ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ КИСЛОРОДА В ПАРЕНХИМЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

THE STUDY OF OXYGEN CONCENTRATION IN THE LIVER TISSUE IN SURGERY OF GASTRIC CANCER

Evgeny Girev

candidate of medical sciences, the chief of the operational unit of the Perm Regional Oncological Center,

Russia, Perm

Mikhail Zarivchackiyi

doctor of medical sciences, the head of the chair of surgery № 2 with course of hematology and blood transfusion “Perm State Medical University n.a. E.A. Vagner”,

Russia, Perm

Oleg Orlov

doctor of medical sciences, prof., the head of the chair of oncology, radiology and nuclear medicine “Perm State Medical University n.a. E.A. Vagner”,

Russia, Perm

Inna Gulyaeva

doctor of medicine, assistant professor, Head of pathophysiology department

Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner,

Russia, Perm

Sergey Shavkunov

candidate of chemical sciences of the chair of physical chemistry “Perm State Scientific-research University”,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Проведено сравнение тяжести операционной травмы печени исследованием концентрации кислорода её ткани полярографическим методом у пациентов двух групп пациентов (n=25, n=25) до и после операции при разных инструментальных методах улучшения операционного доступа в хирургическом лечении рака желудка. Концентрация кислорода в основной группе пациентов на 26 % выше, чем в группе сравнения. Таким образом, можно утвердать об уменьшении травмы паренхимы печени при применении нового ранорасширителя.

ABSTRACT

A comparative evaluation of the severity of surgical trauma of liver was held by studying of oxygen tension of liver tissue using polarographic method in patients of two groups (n = 25, n = 25) before and after surgery when using a variety of instrumental techniques to improve surgical approach in stomach cancer surgery. Indicators of oxygen pressure in the main group of patients were higher up about 26 % in the control group, which indicates a decrease of surgical trauma when using the new retractor.

Ключевые слова: ранорасширитель; операционный доступ; концентрация кислорода; печень; рак; желудок.

Keywords: retractor; surgical approach; oxygen tension; liver cancer; stomach.

Вступление

Совершенствование новых инструментальных методов создания операционного доступа стимулирует активное развитие хирургического лечения рака желудка (увеличение длительности операций, развитие новых методик и техники мобилизации желудка, объемов лимфодиссекций) [6, с. 53; 7, с. 25; 8, с. 28].

Е.А. Гиревым и В.В. Ферапонтовым разработан ранорасширитель РГФ-1 (патент на изобретение № 2147840 от 27.04.2000 г.) [1, с. 1]. Ранорасширитель является дальнейшим усовершенствованием хорошо известного ранорасширителя М.З. Сигала и А.Е. Лисина. Дополнительные крючки в предлагаемом ранорасширителе позволяют не только отводить мягкие ткани края операционной раны передней брюшной стенки, но и внутренних органов, в частности печени. Длительное использование ранорасширителя РГФ-1 при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости в Пермском краевом онкологическом диспансере подтверждает еговысокую эффективность. Вместе с тем, кроме положительных свойств ранорасширителя РГФ-1 выявлены и некоторые его недостатки. Учитывая анатомические особенности строения печени и наиболее приемлимый доступ – верхнесрединная лапаратомия, дополнительный крючок чаще отводит только правую долю печени. Но при выполнении гастрэктомии, мобилизации желудка в области абдоминального отдела пищевода, возникает необходимость отводить и левую долю. Известны многочисленные факты травмы паренхимы печени с развитием клиники острой печеночной недостаточности и очагового некроза в послеоперационном периоде [9, с. 910]. В связи с этим актуален вопрос об операционной травме ткани печени крючками ранорасширителя при производстве длительной хирургической операции. Интенсивность кровоснабжения паренхимы печени можно оценить исследованием концентрации кислорода в ее ткани [4, с. 186].

Решая эту проблему Е.А. Гиревым и В.В. Ферапонтовым (патент на изобретение № 2363401 от 10.08.2009 г.) [2, с. 1] предложен новый ранорасширитель – РГФ-2. В конструкции нового ранорасширителя, обращали внимание на полную унификацию с деталями ранорасширителя М.З. Сигала, А.Е. Лисина. Такое решение позволяет минимизировать стоимость модернизации. При этом максимально улучшить операционный доступ.

При проведении хирургической операции на органах верхнего этажа брюшной полости слева и справа от пациента к планке операционного стола при помощи струбцины устанавливают и фиксируют стойку 1 (рис. 1). На стойку 1 устанавливают дополнительную консоль 2, которая при помощи шестигранного сечения стойки фиксируется в наиболее удобном положении. Шарнирная опора 8 устанавливается фиксатором 11. Винт 9 пропускается через кардан шарнирной опоры 8. На другой конец винта 9 устанавливается устройство быстрой замены крючков 14 с фиксатором 13. Для создания лучшего качества операционного доступа в «окне» операционной раны по ходу операции можно менять угол положения крючка 15 во всех плоскостях цангой относительно шарового шарнира 12 и фиксатором 13. Для регулировки крючка 15 по глубине возможна смена последнего на другой из комплекта (более длинный или короткий). Заменить крючок 15 хирург должен нажать на устройство замены 14 вынуть крючок 15 и сменить на крючок необходимой глубины, фиксируя стопорным отверстием на крючке 15 в устройстве замены 14. При необходимости с противоположной стороны операционного стола и пациента устанавливают другую стойку 1 винтом 9 и крючком 6 для отведения мягких тканей края операционной раны, внутренних органов.

Цель исследования: При помощи исследования концентрации кислорода в паренхиме печени у пациентов до и после применения различных инструментальных методов улучшения операционного доступа оценить операционную травму в хирургическом лечении рака желудка.

Материал и методы.

Для сравнительной оценки были сформированы группы наблюдения из 50 больных. Исследования проводили в дважды у одного и того же больного, до и после применения различных ранорасширителей. В основную группу вошли 25 пациентов раком желудка у которых при создании операционного доступа применялся ранорасширитель РГФ-2 [2, с. 1]. В группу сравнения – 25 пациентов у которых операционный доступ создавался ранорасширителем РГФ-1 [1, с. 1], то есть крючок 15, винт 9 и консоль 2 во время операции были удалены (рис. 1). При первом измерении концентрации кислорода в ткани печени платиновый рабочий электрод устанавливался под глиссоновую капсулу нижней поверхности квадратной доли в проекции установки дополнительного крючка 6 (рис. 1).

Рисунок 1. Вид операционного доступа, сформированного ранорасширителем РГФ-2 после верхне-срединной лапаротомии

Всем пациентам проводилась операция в объеме гастрэктомии. При втором измерении электрод устанавливался там же под глиссоновую капсулу, только под дополнительным крючком 6 по окончании гастрэктомии и перед удалением ранорасширителя с операционной раны.

Определяли концентрацию кислорода в ткани печени пациента используя 3-х электродный потенциометрический датчик. Концентрацию кислорода регистрировали высокочувствительным потенциостатом ЭЛ-02 (рис. 2). С помощью потенциостата можно проводить измерения минимальных значений тока в катодной области потенциалов на платиновом рабочем электроде путем снятия вольт-амперной зависимости [3, с. 575].

Рисунок 2. Высокочувствительный патенциостат ЭЛ – 02.06

Все полученные результаты представляли в сравнении с хлорсеребрянным электродом сравнения. По окончании исследования всю полученную численную информацию подвергали математической обработке. В прямом направлении развертки потенциала вольт-амперная кривая имеет сложный вид. Для упрощения кривой проводили процедуру сглаживания по 25 точкам, исключения белого шума и процедуру обработки полученных численных данных в координатах ток – время для оценки количества электричества идущее на восстановление кислорода. По данной методике обрабатывались все потенциодинамические кривые, полученные в ходе оперативного вмешательства. Отдельно для каждого исследования обрабатывался прямой и обратный ход вольт-амперных кривых.

Результаты и их обсуждение

По окончании обработки полученных численных данных концентрации кислорода в ткани печени у каждого пациента основной и группы сравнения получали вольт-амперную кривую (рис. 3).

Таблица 1.

Средние значения количества электричества Q (в мКл) в паренхиме печени по обратному и прямому ходу вольт-амперной кривой в наблюдаемых группах (M ± m)*

* значения t и p приводятся при статистически достоверных различиях показателей основной группы и группы сравнения

Рисунок 3. Сравнительная характеристика токов катодного восстановления кислорода (обратный ход вольт-амперной кривой) после процедуры численного сглаживания данных по 25 точкам для пациентов наблюдаемых групп (ОГ – основная группа. ГС – группа сравнения)

От равновесного потенциала в катодную область потенциалов прямой ход вольт-амперной кривой значения токов были больше, так как, к восстановлению кислорода на поверхности платинового электрода наслаивалась реакция восстановления адсорбированных молекул поверхностно активных веществ. Доля адсорбционных реакций при обратном ходе вольт-амперной кривой на поверхности платинового электрода была меньше. Поэтому полученные численные данные по обратному ходу вольт-амперной кривой более отвечают реальному содержанию кислорода в паренхиме печени. В основной группе пациентов показатели оказались выше на 26 %, чем у пациентов группы сравнения. По окончании выполнения гастрэктомии концентрация кислорода в паренхиме печени у всех пациентов была ниже на 5–7 % от значений, полученных до установки ранорасширителя.

Выводы: Применение нового ранорасширителя РГФ-2 улучшает оксигенацию паренхимы печени, что свидетельствует об уменьшении ее операционной травмы крючками ранорасширителя.

Список литературы:

1. Гирев Е.А. Патент № 2147840 Российская Федерация. МПК7 А 61 В 17/02 «Ранорасширитель», авторы: Гирёв Е.А., В.В. Ферапонтов; Заявитель и патентообладатель Гирев Е.А. – заявл. 16.06.97; опубл. 20.08.02; Бюл. 2000; № 12: 4 с.
2. Гирев Е.А. Патент № 2363401 Российская Федерация. МПКА61В 17/02 «Ранорасширитель», авторы: Гирев Е.А., В.В. Ферапонтов, О.А. Орлов; Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава – № 2008104256; заявл. 4.02.2008; опубл. 10.08.2009; Бюл. № 22: 6 с.
3. Крюкова Т.А. Полярографический анализ / Т.А. Крюкова, С.И. Синякова, Т.В. Арефьева. – М.: Госхимиздат, 1959. –772 с.
4. Орлов О.А. Лапараскопия в дифференциальной диагностике заболеваний печени и дооперационном стадировании опухолей желудочно-кшечного тракта. Диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук. Пермь; 1986; 190 с.
5. Сигал М.З. Авторское свидетельство № 302111, 1971 г. / М.З. Сигал, А.И. Лисин. –1971. – 2 с.
6. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. –Казань: Татарское книжное издательство, 1991. – 360 с.
7. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Влияние обьема лимфодиссекции на результаты лечения рака желудка // Хирургия. 2013. № 1. С. 25–33.
8. Черноусов А.Ф. Гастрэктомия с сохранением селезенки у больных раком желудка / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.М. Рогаль // Хирургия. Журналим. Н.И. Пирогова. – 2014. – № 5. – С. 28–36.
9. Lyall A. False-positive FDG PET/CT due to liver parenchymal injury caused by a surgical retractor / Lyall A., Ulaner G.A. // Clin Nucl Med. – 2012. – № 37 (9). – P. 910–1.