СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

CURRENT TRENDS IN SURGICAL TREATMENT OF LIVER ECHINOCOCCOSIS

Beren Abdisamatov

surgeon of city clinical hospital № 1,

Kyrgyzstan, Bishkek

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты хирургического лечения 50 больных с эхинококкозом печени. В основной группе применены малоинвазивные методы лечения эхинококкоза печени – чрескожная пункция и дренирование эхинококковых кист печени под ультразвуковым контролем. В контрольной группе выполнены традиционные хирургические вмешательства – эхинококкэктомия и резекция печени.

ABSTRACT

Presented the results of surgical treatment of 50 patients with liver echinococcosis. The basic group treatment consisted of transcutaneous puncture and drainage of hydatid hepatic cysts under ultrasound control. In the comparison group performed surgery interferences using transabdominal access – echinococcektomy and liver resections.

Ключевые слова: эхинококкоз печени, хирургическое лечение, чрезкожная пункция.

Keywords: liver echinococcosis, surgical treatment, transdermal punction.

Эхинококкоз печени – широко распространенное паразитарное антропозоонозное заболевание, частота которого в эндемических регионах не имеет тенденции к уменьшению [2, с. 20; 12, с. 21]. Высокая частота послеоперационных осложнений, достигающая до 57 % [14, с. 462], рецидивы заболевания, варьирующие в пределах от 3 до 54 % [3, с. 25; 16, с. 490] сопровождаются многократными повторными операциями и приводят к стойкой инвалидизации больных. Имея выраженное медико-социальное значение, проблема эхинококкоза широко обсуждается среди ученых-клиницистов как стран СНГ [5, с. 78; 10, с. 45; 9, с. 32], так и ближнего и дальнего зарубежья [13, с. 348]. Особое значение эхинококкоз имеет в эндемических регионах, к которым также относится Кыргызская Республика, где частота заболевания с каждым годом увеличивается [1, с. 40].

Внедрение радикальных методов хирургического лечения эхинококкоза обуславливает также необходимость предоперационной оценки возможности выполнения радикальной операции; для этого применяется спиральная КТ с болюсным контрастным усилением и 3-D реконструкцией изображения [8, с. 24; 11, с. 9; 6, с. 12].

В настоящее время имеются активно развиваются следующие направления в хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени. Наряду с традиционными оперативными вмешательствами это чрескожное пункционно-дренирующее лечение паразитарных кист под контролем УЗИ или КТ с проведением пред- и послеоперационной химиотерапии [4, с. 44; 18, с. 198], а также применение эндовидеохирургических технологий.

Сообщения о лапароскопических эхинококкэктомиях все чаще встречаются в периодической печати [7, с. 28; 15, с. 243]. Следует отметить, что показания к обоим методам лечения являются достаточно ограниченными, требуют использования дорогостоящего оборудования, в связи с чем пока еще не нашли широкого применения в клинической практике [19, с. 93], а потому наиболее доступным направлением в практической хирургии остаются открытые оперативные вмешательства на печени.

Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных с эхинококкозом печени.

Материалы и методы. В период с 2010 по 2015 в отделении экстренной хирургии городской клинической больницы № 1 (г. Бишкек, Кыргызская Республика) находились на стационарном лечении 50 пациентов с эхинококкозом печени, которые были разделены на две группы: основную – 23 пациента и контрольную – 27 пациентов. В контрольной группе выполнены традиционные хирургические операции (эхинококкэктомия и резекции печени), в основной группе – пункционное лечение эхинококковых кист печени под контролем УЗИ.

В момент поступления выполняли общий анализ крови и мочи, биохимические анализы для определения функционального состояния печени и почек, ЭКГ, реакцию иммуноферментного анализа для выявления антител к эхинококкозу, серологические реакции. Основным методом диагностики было полипозиционное ультразвуковое исследование (УЗИ), которое выполняли до операции, в послеоперационном периоде и при выписке больных из стационара. В сомнительных случаях выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

С появлением в клинике ультразвукового аппарата с интраоперационным ультразвуковым датчиком значительно снизились частота резидуального эхинококкоза, интраоперационных осложнений. Параллельно повысилась радикальность лечения в связи с возможностью проведения при традиционной операции интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). Оно было выполнено 22 больным. При этом у 3 (11,1 %) из них ИОУЗИ позволило выявить недиагностированные на дооперационном этапе и непальпируемые в ходе операции дополнительные эхинококковые кисты, что способствовало повышению радикальности операции. Применение ИОУЗИ позволило существенно снизить риск интраоперационных осложнений, выявляя опасные участки фиброзной капсулы, прилежащие к крупным сосудисто-протоковым структурам печени.

Стандартные хирургические операции (эхинококкэктомия и резекции печени) произведены 27 пациентам с эхинококкозом печени. Возраст больных колебался от 20 до 57 лет, средний возраст составил 38,4±1,6 лет. Женщин в контрольной группе было – 10 (37,1 %), мужчин – 17 (62,9 %). В 22 (81,5 %) случаях отмечались одиночные кисты, двойные и множественные – в 5 (18,5 %), размеры паразитарных кист были от 5,0 до 20 см. У подавляющего большинства больных (74,1 %) выявлен первичный эхинококкоз печени, в 5 (18,5 %) и 2 (7,4 %) случаях - рецидивный и резидуальный соответственно.

На основании выполненных исследований была установлена локализация кист и их размеры, так как это имело существенное значение для выбора оперативного доступа. Наиболее часто (37,1 %) имело место сочетание поражения сегментов, что существенно затрудняло выбор доступа и выполнение всех этапов эхинококкэктомии, затем по частоте локализации шли 7–8 и 6 сегменты печени и достоверно реже эхинококковые кисты локализовались в зоне 1–2 и 3 сегментов.

Выбор доступа осуществлялся с учетом локализации кист и их размера. При локализации в зоне 1-3 сегментов печени выполняли верхне-срединный доступ (у 3-х больных). При локализации в зоне 7–8 сегментов, при больших, осложненных кистах с вовлечением в процесс диафрагмы – торакофренолапаротомный доступ (у 12 больных), а в остальных случаях (35 чел.) – доступ Федорова с пересечением круглой и серповидной связок печени, что улучшало ревизию печени в момент операции и помогало выполнить все этапы эхинококкэктомии без особых сложностей.

Из числа поступивших неосложненная форма эхинококкоза печени была у 22 (81,5 %), нагноение установлено у 2 (7,4 %), разложение у 3 (11,1 %). Прорыва кист в брюшную или плевральную полости на нашем материале не было, так как такие больные, как правило, поступают в дежурную хирургическую клинику для выполнения экстренной операции.

При поступлении уделяли внимание предоперационной подготовке, особенно ослабленным больным и при наличии механической желтухи. Она была кратковременной (не более 3–4 суток) и заключалась в выполнении инфузионной терапии с обязательным включением гепатотропных препаратов и, кроме того, в этот период выполняли дополнительное обследование с целью уточнения диагноза или выявления характера сопутствующего заболевания. Все больные оперированы под эндотрахеальным обезболиванием.

При хирургическом лечении больных контрольной группы в большинстве случаев (19) произведена стандартная эхинококкэктомия и резекции печени в различном объеме – атипичная в 5 случаях, правосторонняя гемигепатэктомия в 2 и левосторонняя в 1 случае.

Обычная эхинококкэктомия печени произведена в 70,4 % случаях. Для антипаразитарной обработки полости фиброзной капсулы нами применялись принятые в клинике сколецидные растворы: 30 % раствор хлорида натрия с экспозицией 10–12 минут и озонированный раствор 0,9 % натрия хлорида с экспозицией 8–10 минут. После эхинококкэктомии полость фиброзной капсулы ликвидировали различными способами (капитонаж по Дельбе, инвагинация, перицистэктомия).

Атипичная резекция печени методом “clamp crushing” произведена 5 (18,5 %) пациентам при небольших (до 5–10 см) периферических, поверхностно расположенных паразитарных кистах. При тотальном и множественном поражении одной из долей печени, что нами отмечено в 3 наблюдениях (11,1 %), когда выполнение органосохраняющей операции грозит длительным желчеистечением и нагноением остаточной полости, производили анатомическую гемигепатэктомию «воротным» либо «фиссуральным» способами.

Особое внимание нами было уделено оценке тяжести послеоперационного периода с контролем УЗИ грудной и брюшной полостей. Послеоперационный период у большинства протекал удовлетворительно, но у 8 (29,6 %) возникли осложнения, которые к моменту выписки были ликвидированы. Так, у 3 больных до выписки из стационара обнаружена остаточная полость небольших размеров, но она не содержала жидкости, и они были выписаны с рекомендациями наблюдения у хирурга в поликлинике по месту жительства. А у одного пациента во время пребывания в стационаре возникло частичное нагноение послеоперационной раны, что дополнительно потребовало назначения антибиотиков после определения микрофлоры и местного лечения согласно протоколу ведения гнойных ран.

Еще у 4 больных послеоперационный период осложнился плевритом, который был своевременно обнаружен, выполняли плевральные пункции и добились выздоровления. Это осложнение, как правило, возникало при поддиафрагмальной локализации кист, когда выделение кисты из сращений неизбежно вызывает травматизацию диафрагмы или при расширенных резекциях правой доли печени.

Продолжительность пребывания в стационаре больных контрольной группы составила 24,6±3,2 койко-дня.

Пункционно-аспирационная эхинококкэктомия под УЗ-контролем произведена 23 больным (основная группа). Возраст больных колебался от 16 до 72 лет. Мужчин было 10 (43,5 %), женщин – 13 (48,1 %).

Размеры эхинококковых кист в основной группе варьировали от 5 до 10 см. В 15 (65,2 %) случаях отмечался эхинококкоз правой доли, а в 8 (34,8 %) – левой. В подавляющем большинстве случаев (18 больных – 78,3 %) отмечено внутрипеченочное расположение эхинококковой кисты.

Показаниями для пункционно-аспирационного метода считаем одиночные эхинококковые кисты, размером 10,0 см, расположенные в толще паренхимы, а также у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем выполнялись под местной анестезией. Для проведения пункционных вмешательств использовался УЗИ-аппарат “Алока – SSD-650”, с датчиками частотой 3,5 МГц, а также набор специальных игл. Дренирование полостей кист производилось по методу Сельдингера, а при кистах больших размеров, использовался стилет-катетер. Для предотвращения возможного обсеменения брюшной полости, пункционные вмешательства производились через ткань печени.

После попадания в полость эхинококковой кисты пункционную иглу извлекали, устанавливали дренаж по методу Сельдингера. Через катетер производили максимально возможную эвакуацию содержимого кисты. Далее полость промывали 30 % раствором NaCl, озонированным раствором 0,9 % хлорида натрия или 96 % этанола. После 10 минутной экспозиции проводилась реаспирация введенной жидкости. Фрагменты девитализированных оболочек паразита удалялись активной аспирацией методом лаважа. Осложнений, связанных с пункцией, не было. Контроль лечения выполняли с помощью фистулографии и ультразвукового исследования печени, проводимого сразу же после манипуляции с целью выявления цистобилиарных свищей и через 1,5–2 месяца после пункции и дренирования. Критерием эффективности лечения считали облитерацию и склерозирование кист.

В послеоперационном периоде у одного пациента (4,3 %) при пункционном вмешательстве развилась аллергическая реакция, которая была купирована десенсибилизирующей терапией, также в 1 случае отмечено нагноение остаточной полости. Других осложнений пункционного лечения эхинококковых кист было. Летальных исходов в данной группе больных не было.

Дренажи удаляли после очищения полости кисты от остатков хитиновой оболочки и прекращения отделяемого. Пациенты были выписаны с наличием катетера и находились на амбулаторном наблюдении, регулярно проходили ультразвуковое обследование. На 25–30-е сутки после чрескожной пункционной эхинококкэктомии катетеры удалены у всех пациентов.

Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 12,0±1,1 койко-дня.

При оценке отдаленных результатов сроком до 3 лет удовлетворительный результат был отмечен у всех пациентов данной группы. Случаев рецидив заболевания не отмечалось. При контрольном УЗИ у 18 (78,2 %) больных наблюдалась полная облитерация кисты, а у 5 (21,8 %) – имелись незначительные остаточные полости.

В процессе внедрения в клинику данного способа лечения эхинококкоза печени мы убедились, что его применение нецелесообразно при наличии множественных паразитарных кист, поскольку многочисленные дренажи существенно умень­шают преимущества малоинвазивной технологии. Также противопо­казанием к использованию пункционного дренирования считаем разложившийся эхинококкоз, так как в этом случае полностью удалить густое, вязкое содержимое бывает практически невозможно.

В послеоперационном периоде всем больным, как правило, проводили специфическую химиопрофилактику препаратом альбендазол в дозе 800 мг в сутки. Препарат назначали цикловым методом – 3 последовательных курса по 28 дней с межкурсовым интервалом 14 дней.

Заключение. Малоинвазивные вмешательства при эхинококкозе печени, к которым относится пункционно-аспирационное дренирование под контролем УЗИ имеют значительное преимущество перед традиционными операциями: малая травматичность, снижение количества послеоперационных осложнений, уменьшение затрат на лечение пациентов, однако отбор больных к данному методу лечения должен быть сугубо индивидуальным и обоснованным.

Список литературы:

1. Акматов Б.А. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени [Текст] / Б.А. Акматов, А.А. Бейсебаев // Хирургия. – 1984. – № 3. – C. 40–42.
2. Алиев М.А. К вопросу о современном подходе в лечении эхинококкоза печени [Текст] / М.А. Алиев, М.А. Сейсенбаев, С.А. Адылханов, С.М. Алайк // Новые технологии в хирургии. – Нижний Новгород, 1999. – С. 20–22.
3. Ахмедов И.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени [Текст]: автореф. дисс. …. канд. мед. наук / И.Г. Ахмедов. – Махачкала, 1998. – 24 с.
4. Гаврилин А.В. Чрескожная эхинококкэктомия из печени // В кн.: «Диагностика и лечение опухолей печени» [Текст] / А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский, Р.З. Икрамов. – СПБ., 1999. – С. 43–45.
5. Гальперин Э.И. Нарушение органной гемодинамики печени и их коррекция при гнойном холангите [Текст] / Э.И. Гальперин, Г.Г. Татишвили, Г.Г. Ахаладзе // Хирургия. – 1991. – № 9. – C. 77–81.
6. Гузеева Е.Б. СКТ с 3-х мерной реконструкцией изображения в хирургии [Текст]: автореф. дисс. … докт. мед. наук / Е.Б. Гузеева. – М., 2002. – 39 с.
7. Емельянов С.И. Принцип апаразитарности при лапароскопической эхинококкэктомии из печени [Текст] / С.И. Емельянов, М.А. Хамидов, В.В. Феденко, С.А. Панфилов // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 4. – С. 26–29.
8. Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии [Текст] / Г.Г. Кармазановский, В.Д. Федоров. – М., 1998. – 124 с.
9. Федоров В.Д. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени [Текст] / В.Д. Федоров, В.С. Помелов, В.А. Вишневский, Р.З. Икрамов, В.А. Кубышкин // Некоторые вопросы диагностики и лечения эхинококкоза печени. Международный симпозиум «Хирургия эхинококкоза». – Хива. – 1994. – С. 32–33.
10. Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей [Текст] / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, Б.В. Доманский. – Киев, 1993. – 512 с.
11. Цвиркун В.В. Диагностика и хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей [Текст]: автореф.дисс. … докт.мед.наук. / В.В. Цвиркун. – М., 2001. – 38 с.
12. Goksoy E. Surgical therapy of Echinococcus granulosus (cysticus) [Text] / E. Goksoy, – M. Duren // Chirurg. – 2000. – Vol. 71, № 1. – P. 21–29.
13. Gottstein В. Serological differentiation between echinococcuc granulosus and E. multulocaris infections in man [Text] / В. Gottstein, J. Eckert, Н. Fey // Ztschr.Parasitenk. – 1984. – Vol. 69, № 3. – P. 347–356.
14. Katkhouda N. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver [Text] / N. Katkhouda, M. Hurwitz, J. Gugenheim, E. Mavor, R. Mason // Ann. Surgery. – 1999. – Vol. 229, № 4 – P. 460–466.
15. Khoury G. Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen [Text] G. Khoury, F. Abiad, Т. Geagea, G. Nabout, S. Jabbour // Surg.Endoscopy. – 2000. – Vol. 14, № 3. – P. 243–245.
16. Mikic D. Nasa iskustva u dijagnostici I lecenju ehinokokkoze jetre [Text] / D. Mikic, Z. Trnjak, I. Bojic, V. Begovic // Vojnosanit Pregl. – 1998. – Vol. 55, № 5. – P. 489–499.
17. Milicevic M. Hydatid disease [Text] / М. Milicevic // Surgery of Liver and Biliary Tract. – 1994, – Vol. 2. – Section 10. – Ch. 79. – P. l121–1150.
18. Peleaz V. PAIR as percutaneous treatment of hydatid liver cysts [Text] / V. Peleaz, C. Kugler, D. Correa, M. Del-Carpio, M. Guangiroli, J. Molina, B. Marcos, E. Lope. // Acta Tropical. – 2000. – Vol. 75, № 2. – P. 197–202.
19. Ustunsoz В. Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver: long-term results [Text] / B. Ustunsoz, O. Akhan, M.A. Kamiloglu, M.S. Uguler // American J. Roentgenology. – 1999. – Vol. 172, № 1. – P. 91–96.