ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 75 ЛЕТ

PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS OLDER THAN 75 YEARS

Konstantin Kireev

candidate of medicine science, South-Ural State Medical University,

Russia, Chelyabinsk

Alexey Fokin

md, Professor, South-Ural State Medical University,

Russia, Chelyabinsk

Tatiana Kireeva

south-Ural State Medical University,

Russia, Chelyabinsk

Alexandr Krasnopeev

south-Ural State Medical University,

Russia, Chelyabinsk

Dmitry Sokolov

railway clinical hospital on the station of Chelyabinsk

Russia, Chelyabinsk

АННОТАЦИЯ

Представлен анализ результатов лечения острых инфарктов миокарда у пациентов старше 75 лет. Соматический статус больных характеризовался высокой распространённостью заболеваний сердечно-сосудистой системы, основных нозологий, острой сердечной недостаточности. Реперфузионная терапия проведена 109 (47,0 %) больным. Летальность составила 21,6 %. Значительное снижение летальности среди инфарктных пациентов старческого возраста и долгожителей (до 12,9 %) связано с применением ЧКВ.

ABSTRACT

The results of treatment of acute myocardial infarction in patients over 75 years were analyzed. Somatic status of this patients was characterized by a high prevalence of diseases of the cardiovascular system, basic nosology, acute heart failure. Reperfusion therapy was conducted in 109 (47,0 %) cases. Mortality was 21,6 %. A significant reduction of mortality in this clinical group (up 12,9 %) will achieve due to the application of percutaneous coronary intervention.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, реперфузионная терапия, чрескожные коронарные вмешательства, старше 75 лет.

Keywords: acute myocardial infarction, reperfusion therapy, percutaneous coronary intervention, older than 75 years.

Введение. В соответствии с Государственной программы «Развитие здравоохранения РФ до 2020 г.» одной из приоритетных задач отечественной медицины является снижение смертности от болезней системы кровообращения к 2020 г. до 622,4 на 100 тыс. населения. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Челябинской области в 2014 г. составила 673,2 на 100 тыс. населения. Для достижения общероссийского целевого показателя необходимо дальнейшее совершенствование специализированной медицинской помощи по различным направлениям, среди которых наиболее перспективным считается лечение пациентов с острыми инфарктами миокарда (ОИМ) с применением чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).

При рассмотрении структуры смертности среди инфарктных пациентов в зависимости от возраста обращает на себя внимание высокий показатель у больных старшей возрастной группы. По данным ЧелябинскСтата, в 2011 г. смертность от ОИМ в группах «50–54 лет» и «60–64 лет» составила 47,7 и 108,3 на 100 тыс. населения, тогда как в группе «70–74 лет» – 334,8 на 100 тыс. населения. Данные показатели прогнозируемы, поскольку лечение пациентов старшей возрастной группы сопровождается серьёзными трудностями. С одной стороны, у них снижена активность общих адаптационных механизмов, лежащих в основе противостояния болезни и последующей реабилитации. С другой стороны, значительное влияние на течение острой коронарной патологии оказывает полиморбидность, изменяющая общую клиническую картину, затрудняющая диагностику и выбор оптимальных способов лечения.

Цели работы: анализ непосредственных результатов лечения ОИМ у пациентов старше 75 лет (старческого возраста и долгожителей) в зависимости от вида реперфузионного лечения; определить дальнейшие направления по улучшению показателей специализированной медицинской помощи пациентам старшей возрастной группы при ОИМ.

Материал и методы исследования. Исследование проведено в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (НУЗ ДКБ). В исследование вошли 232 случая ОИМ, зарегистрированных у 230 пациентов старше 75 лет. Каждый ОИМ рассматривался как отдельный случай. Возраст пациентов варьировал от 75 лет до 101 года: в 182 (78,4 %) случаях – пациенты старческого возраста, в 50 (21,6 %) наблюдениях – долгожители. Средний возраст составил 81,9 лет, преобладали женщины – 137 (59,1 %).

Заключительный диагноз ОИМ был выставлен у 150 (64,7 %) и 82 (35,3 %) больных, исходно поступивших с острым коронарным синдромом с подъёмом и без подъёма сегмента ST соответственно. У 149 (64,2 %) пациентов с ОИМ выявлены крупноочаговые поражения с формированием патологических зубцов Q на ЭКГ. В 83 (35,8 %) наблюдениях зарегистрирован не-Q ОИМ. Для 150 (64,7 %) пациентов инфарктные нарушения коронарного кровообращения были первичными, для 82 (35,3 %) – на фоне постинфарктного кардиосклероза. Распространённость сопутствующих заболеваний среди исследуемых пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Сопутствующие заболевания среди исследуемых пациентов

Среди пациентов старше 75 лет с установленным диагнозом ОИМ зарегистрированы следующие классы острой сердечной недостаточности по Killip: I – 169 (72,8 %), II – 25 (10,8 %), III – 21 (9,1 %) и IV – 17 (7,3 %).

Подавляющее число пациентов с ОИМ доставлено в стационар бригадами скорой медицинской помощи – 228 (98,3 %). В первые 2 часа от начала заболевания госпитализировано 17 (7,3 %) больных. В сроки «3–6 часов» доставлено 102 (44 %), «7–12 часов» – 44 (19,0 %) и «> 12 часов» – 69 (29,7 %) пациентов. Всем больным проводилось специализированное лечение в соответствии с действующими стандартами и клиническими рекомендациями.

Результаты. Экстренными КАГ охвачено 58,2 % (135 процедур) пациентов старше 75 лет с ОИМ. По данным КАГ установлено, что в 6 (4,4 %) случаях гемодинамически значимой патологии коронарных артерий нет. В 9 (6,7 %) случаях выявлено поражение только в 1 коронарной артерии. Двухсосудистые и трёхсосудистые окклюзионно-стенотические изменения обнаружены в 32 (23,7 %) и 68 (50,4 %) наблюдениях соответственно. Множественная патология коронарных артерий (4 и более артерии) отмечена в 20 (14,8 %) случаях.

Всего реперфузионную терапию получили 109 (47,0 %) больных. Внутривенная тромболитическая терапия выполнена (ТЛТ) у 24 (10,3 %) пациентов, в 10 (4,3 %) случаях совместно с ЧКВ. Экстренные ЧКВ в изолированном виде перенесли 85 (36,6 %) пациентов. У 123 (53 %) больных реперфузионное лечение не проводилось.

Летальность среди пациентов с ОИМ составила 21,6 % (50 летальных исходов) – табл. 2.

Таблица 2.

Летальность среди пациентов с ОИМ в зависимости от вида лечения

Госпитальная летальность среди инфарктных пациентов старше 75 лет в 2007–2011 гг. в НУЗ ДКБ, когда не применялись эндоваскулярные технологии для лечения ОИМ, составила 35,0 % (49 летальных исходов у 140 пациентов).

Обсуждение. Самый высокий показатель летальности зарегистрирован у пациентов, которым проводилась ТЛТ как в изолированном виде, так и в сочетании с инвазивными вмешательствами – 35,7 % (5 летальных исходов) и 30,0 % (3 летальных исхода) соответственно. Причины 8 летальных исходов: 2 летальных геморрагических осложнения (желудочно-кишечное кровотечение и инсульт), 6 случаев – прогрессирование острой сердечной недостаточности. Несмотря на небольшое количество наблюдений в данной подгруппе, полученные результаты свидетельствуют в пользу более осторожного применения ТЛТ у пациентов старше 75 лет.

В группе больных старше 75 лет, которым не проводилась реперфузионная терапия, летальность составила 25,2 %. В 14 случаях из 31 летального исхода пациентам выполнены экстренные КАГ, по данным которых ЧКВ были не показаны по причине многососудистого и диффузного поражения коронарных артерий. В 17 летальных наблюдениях КАГ не проводились: позднее обращение, когда реперфузионные вмешательства были уже нецелесообразными; крайне тяжёлое состояния пациентов (отёк лёгких, кардиогенный шок), когда требовалась компенсация витальных показателей в условиях реанимации; отказ от КАГ; отягощённый аллергоанамнез на йодсодержащие препараты.

Самая низкая летальность зарегистрирована у больных старше 75 лет, которым проведены ЧКВ в изолированном виде – 12,9 % (11 летальных исходов из 85 случаев). У всех умерших в этой группе непосредственной причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность, только в одном случае усугубившаяся тромбозом стентированного сегмента. Больные, перенесшие ЧКВ для восстановления коронарной перфузии, имели большую отягощённость по кардиологическому статусу в сравнении с пациентами без реперфузионной терапии. Доля больных с исходной острой сердечной недостаточностью II–IV классов по Killip, с постинфарктным кардиосклерозом и с заключительным диагнозом Q-ОИМ достоверно (р<0,05) была больше у стентированных пациентов.

Выводы.

1. Среди больных старше 75 лет можно выделить следующие клинические особенности: преобладание пациентов женского пола – около 60 %; высокая распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы, основных соматических нозологий, а также явлений острой сердечной недостаточности.
2. Лечение ОИМ у пациентов старшей возрастной группы ассоциировано со следующими клиническими проблемами: поздние обращения (доля пациентов, поступивших спустя 6 часов от начала заболевания, составила 48,7 %); высокая распространённость гемодинамически значимых поражений трёх коронарных артерий и более (у 65,2 % пациентов исследуемой группы.
3. Госпитальная летальность среди инфарктных пациентов старше 75 лет по итогам 2013–14 гг. составила 21,6 %. Этот показатель достоверно ниже (р<0,05) аналогичного значения 2007–2011 гг. – 35,0 %. Снижение летальности в исследуемый период связано с применением ЧКВ: подгруппы без реперфузионного лечения и коронарное стентирование – 25,2 % и 12,9 % соответственно (р<0,05).
4. Снижение летальности при ОИМ у пациентов старше 75 лет связано с увеличением доли экстренных первичных чрескожных коронарных вмешательств среди методов лечения ОИМ. При ОИМ возраст пациента старше 75лет не должен рассматриваться как ограничение для рентгенэндоваскулярных операций.

Список литературы:

1. Богомолов А.Н., Козлов К.Л., Курочкина О.Н., Олексюк И.Б. Стентирование коронарных артерий у пожилых больных с острым инфарктом миокарда // Успехи геронтологии. 2013. № 1. C. 151–180.
2. Бокерия Л.А. Здоровье России: Атлас. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. 420 с.
3. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» // Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 2511-р г. Москва, опубликовано 31 декабря 2012 г. на Интернет-портале «Российской Газеты».
4. Кочергина А.М. Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом. Проблемы и пути их решения // Атеросклероз. 2013. Т. 9. № 3-4. С. 65–72.