ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА

Ульянов Владимир Юрьевич

канд. мед. наук, старший научный сотрудник,

ФГБУ «СарНИИТО» МЗ РФ, г. Саратов

e-mail:

Бажанов Сергей Петрович

канд. мед. наук, старший научный сотрудник

ФГБУ «СарНИИТО» МЗ РФ, г. Саратов

e-mail:

Травматическая болезнь характеризуется многоуровневыми и сложными нарушениями в системе гомеостаза пострадавших, проявляющимися на системном, органном, тканевом, клеточном и молекулярном уровнях [3, с. 292—294]. В ответ на полученную травму в очаге повреждения происходит локальная продукция провоспалительных цитокинов (TNF_α, IL1_в, 6) и других метаболитов в начале в незначительных, а затем и в значительных концентрациях, которые высвобождаются в системный кровоток, что приводит к вторичным повреждениям внутренних органов, в том числе и слизистого барьера желудочно-кишечного тракта, что способствует прогрессированию системной эндотоксемиии и развитию полиорганной недостаточности и сепсиса [2, 27 с.]. Патоморфологические проявления, характеризующие повреждение верхних отделов желудочно-кишечного тракта сводятся к возникновению отека и нарушений целостности слизистой оболочки, а также дисфункции моторики [5, с. 279—280].

Параллельно с существующими патологическими процессами, в организме пострадавших идут и адаптивные реакции в виде компенсаторного противовоспалительного синдрома (CARS), характеризующегося выработкой противовоспалительных медиаторов (TGF_b, IL 10, PgE₂), выступающих как антагонисты первой фазы воспалительной реакции [1, с. 139—155].

Существующий антагонизм синдрома системного воспалительного ответа и компенсаторного противовоспалительного синдрома требует в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга дифференцированной терапии, которая позволит обеспечить выход пациентов из критического состояния. Несмотря на широкий арсенал лечебных мероприятий, до настоящего времени не выработана единая тактика диагностики и эндоскопического лечения осложнений со стороны слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [4, с. 40—41].

Цель: улучшить результаты лечения больных в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга путем разработки алгоритма диагностики и эндоскопического лечения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

За период с 2009 по 2011 гг. в ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России находились на лечении 60 пациентов с закрытой травмой шейного отдела позвоночника, которые были разделены на 3 группы, в зависимости от наличия или отсутствия неврологического дефицита: I группа(основная) — 30 больных с закрытой осложненной травмой шейного отдела позвоночника в возрасте от 17 до 60 лет, среди которых было 28 (93,3 %) мужчин и 2 (6,6 %) женщины; II группа — 30 пациентов с закрытой неосложненной травмой шейного отдела позвоночника в возрасте от 18 до 37 лет, среди которых был 21 (70 %) мужчина и 9 (30 %) женщин; III группа — 30 здоровых доноров сыворотки крови..

У пациентов основной группы при стабилизации гемодинамических показателей в динамике или по показаниям выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию, цитологическое исследование биоптатов с расчетом цитограмм (нейтрофильно-эпителиального индекса), а также исследование про- (TNFα, IL-1β,
IL-6) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов в сыворотке крови. При выборе лечебных мероприятий учитывали величину нейтрофильно-эпителиального индекса и степень распространенности поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Статистическая обработка полученных данных проводилась непараметрическим способом.

Всем пациентам, несмотря на степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выявленных при фиброэзофагогастродуоденоскопии, и величину нейтрофильно-эпителиального индекса, проводилась антисекреторная терапия
Н₂-гистаминоблокаторами или ингибиторами протонной помпы в стандартных дозировках. При неосложненных (неэрозивных или эрозивных) поражениях слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта применяли различные методы лечебных эндоскопических воздействий — механических, химических, физических, медикаментозных и сочетанных.

При единичных (локализованных) неосложненных поражениях слизистой и величине нейтрофильно-эпителиального индекса 0,12—0,56 лечебные эндоскопические мероприятия не выполняли, при величине 0,72—0,99 применяли химические и физические воздействия, при величине более 1,0 — механические и медикаментозные методы эндоскопического лечения.

При множественных (распространенных) неосложненных пораже­ниях слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при величине нейтрофильно-эпителиального индекса 0,12—0,16 также эндоскопические лечебные вмешательства не выполняли, а при величине нейтрофильно-эпителиального индекса 0,20—0,56 уже начинали применение лечебных эндоскопий, т. е. более рано.

При прогрессирующих осложненных поражениях слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и величине нейтрофильно-эпителиального индекса, начиная уже с 0,12, применяли различные методы эндоскопического гемостаза — термические, инъекционные и механические.

Полученные данные эндоскопического и цитологического исследований коррелировали с динамическими изменениями уровней про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных. Концентрация провоспалительных цитокинов, была выше по сравнению с данными группы доноров уже на 1-е сутки после травмы как в группе сравнения 1 в 8,9 (TNFα); 5,26 (IL-1β) и 2,2 раза (IL-6) (р=0,000003), так и в основной группе больных в 9; 5,51 и 3,83 раза соответственно (р=0,000003).

В основной группе больных концентрация противовоспалительных цитокинов была ниже на 7-е сутки по сравнению с 1-ми сутками (р=0,000003), но выше по сравнению с данными группы доноров и выше на 14-е сутки по сравнению с 7-ми сутками после травмы (р=0,000004; р=0,000003; р=0,000003). К 21-м суткам уровень TNFα, IL-6 был ниже, чем на 14-е сутки (р=0,000003), но оставался выше по сравнению с данными группы сравнения 2. Уровень же IL-1β был ниже, чем в группе доноров (р=0,34).

В дальнейшем во второй группе больных отмечалось снижение концентрации провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1β, IL-6) на протяжении всего периода наблюдения. Следует отметить, что наименьшая концентрация их наблюдалась на 21-е сутки с момента получения травмы. Концентрация снижалась для TNFα и IL-1β в 1,8 раз, для IL-6 — в 2,2 раза, однако оставалась выше контрольных значений (р=0,000003).

В основной группе больных уровень противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) был высоким на протяжении всего изучаемого периода (р=0,000003). Наибольшая концентрация IL-4 отмечалась на 21-е сутки с момента получения травмы: уровень IL-4 был в 2.54 раз выше, чем в группе доноров (р=0,000003) и в 1,83 раз выше по сравнению с 14-ми сутками после травмы (р=0,000003). Наибольшее содержание IL-10 зафиксировано на 1-е сутки после травмы и было в 5,39 раз выше, чем в группе сравнения 2 (р=0,000003), а наименьшее содержание его было на 14-е сутки.

Содержание противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) во второй группе больных было выше, чем в группе доноров на протяжении всего периода наблюдения (р=0,000003). Однако, следует отметить, что концентрация IL-4 на 21-е сутки была выше в 1,84 раза по сравнению с 14-ми сутками после травмы (р=0,00003).

Таким образом, предлагаемый комплекс диагностических мероприятий и активная эндоскопическая тактика при лечении больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются обоснованными и оправданными, так как они не только позволяют прогнозировать динамику развития воспалительно-деструктивных изменений, но и значительно снижают риск прогрессирования висцеральных осложнений в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, что позволяет сократить сроки нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Список литературы:

1. Белоцкий С.М., Авталион Р.Р. Воспаление. М.: БИНОМ, 2008. — С. 139—155.
2. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Мамонтова О.А., Гурьянов В.А. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. М., 2009. 27 с.
3. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. М.: МЕДпресс-информ, 2006. С. 292—294.
4. Самедов Б.Х., Гриневич В.Б., Першко А.М. Некоторые частные вопросы эндоскопической диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения. СПб., 2006. С. 40—41.
5. Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Щуковский В.В., Макаркина Е.В. Эндоскопическая назоинтестинальная интубация у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2012. Т. 7, № 1.