К вопросу о выполнении операции Десарда
у пациентов с контралатеральными грыжами
(экспериментальное исследование)

Чирков Роман Николаевич

д-р мед. наук, профессор ТГМА, г. Тверь

E-mail: 

Махмудов Низам Бахрамович

кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии ТГМА, г. Тверь

Вопросы хирургического лечения пациентов с двухсторонними паховыми грыжами до конца не решены и представляют собой сложную проблему общей хирургии [1, 2, 5, 6, 7]. Однако по многочисленным литературным данным зарубежных и отечественных учёных тактические вопросы при контралатеральных и рецидивных паховых грыжах, а также герниопластика, и, в частности виды её исполнения в рассматриваемой группе пациентов представляют собой сложную и далеко нерешённую задачу [1, 3, 4, 6, 7]. Среди разнообразных вариантов гериопластик, используемых при контрлатеральных паховых грыжах, можно выделить методику Десард, однако достаточно полного анатомо-физического обоснования указанной методике на сегодняшний день в современной литературе не встречается [2, 3, 4, 5]. В связи с этим обстоятельством для обоснования возможности выполнения операции Десарда у больных контралатеральными грыжами было проведено экспериментальное исследование, которое должно было доказать, что апоневроз наружной косой мышцы живота всегда прочнее, чем поперечная фасция в паховой канале, что определяет преимущества его использования для укрепления брюшной стенки при устранении паховой грыжи.

Оценивались три показателя: толщина апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области и толщина поперечной фасции в той же зоне, растяжимость до разрыва и так же прочность на разрыв этих субстратов.

Экспериментальный раздел исследования выполнен на 30 мужских трупах в возрасте от 25 до 78 лет. Для исследования выбирались нефиксированные трупы в сроки от 10 до 20 часов с момента констатации биологической смерти. На основании положений о возрастных изменениях физических свойств передней брюшной стенки умершие разделены на две возрастные группы до 60 лет и старше 60 лет. В выборку включались умершие, не имевшие заболеваний и травм передней брюшной стенки на момент секционного исследования. Причиной смерти данного контингента больных явились острые и хронические общесоматические заболе­вания и черепно-мозговые травмы. Для определения физических параметров (толщины и прочности) апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции, находящихся в паховой области использовалась методика растягивания ткани до разрыва.

Целью анатомо-физиологического исследования было обосно­вание возможности выполнения герниопластики способом Десарда у больных двусторонней паховой грыжей. Материал для проведения исследования извлекался из нефиксированных тел умерших обоих по­лов. Участки апоневроза наружной косой мышцы живота, формирую­щего переднюю стенку пахового канала и поперечную фасцию, формирующую заднюю стенку пахового канала, иссекали с правой и левой сторон от срединной линии. Размеры лоскута для исследования составляли не менее 1х2 см (2 см²). Образцы препаратов тщательно отделялись от окружающих тканей и укладывались в ёмкости со стерильным 0,9 % раствором хлорида натрия; ёмкости маркировались. Время между забором материала и исследованием не превышало 24 часов. Перед проведением исследования образцы стратифицирова­лись по размеру 1х2 см (2 см²) ± 6 мм. Общее число образцов составило 120. Измерение толщины образца проводилось в автоматическом режиме при закреплении его в губках зажимов. Затем устройство растягивало препарат до разрыва со скоростью 100 мм/мин. Кривая разрыва записывалась на графической карте. Все данные исследования протоколировались. Анализ и статистическая обработка эксперимен­тального и материала выполнялись на персональных компьютерах с помощью пакета MicrosoftOfficeXP(MSWordи MicrosoftExcelХР версия 7.0) и статистического пакета «STATISTICA5.0».

Как показал анализ морфологического материала, у мужчин в паховой области средняя толщина апоневроза наружной косой мышцы живота на 380 мк больше, чем поперечной фасции в той же области. Средняя толщина обеих изучаемых образований у мужчин 1600 мк. Исследование толщины апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции в паховой области трупов мужского пола в возрасте до 60 лет позволило установить, что разница толщины вышеуказанных образований составила 400 мк. Различия толщины апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции у людей старше 60 лет не значимы. Общая толщина обеих образований у людей до 60 лет 1600 мк, старше 60 лет 1100 мк, разница 500 мк. Обобщив, данные для всей мы установили, что толщина апоневроза наружной косой мышцы живота во всех случаях больше толщины поперечной фасции в паховой области в среднем на 30 %.

Таким образом, установлено, что имеются гендерные и возраст­ные особенности людей, определяющих толщину апоневроза наруж­ной косой мышцы живота и поперечной фасции. При этом толщина апоневроза наружной косой мышцы живота всегда больше, чем поперечной фасции.

Следующим этапом исследования образцов апоневрозов явилось определение растяжимости его листков, т. е. определения относи­тельного удлинения образцов от исходной длины до начала разрыва при приложении постоянной силы. Растяжение осуществлялось в двух направлениях: в продольном и поперечном. Как следует из приве­денных данных, у мужчин апоневроз наружной косой мышцы живота растягивается до разрыва на 49 %, аналогичный показатель для поперечной фасции 30 %. Различия статистически достоверны. Диапазон данных растяжимости больше у поперечной фасции (30 %), чем у апоневроза наружной косой мышцы живота (20 %), что предполагает большую жесткость этого анатомического образования. При оценке растяжимости листков апоневроза в различных возрастных группах было установлено, что у людей моложе 60 лет этот показатель для апоневроза наружной косой мышцы живота в среднем составляет 52 %, для поперечной фасции 36 %. Разница 16 % статистически достоверна. Коридор колебаний составил соответственно 43 % и 49 % (статистически недостоверный t=0,9, p>0,05). У людей старше 60 лет растяжимость апоневроза наружной косой мышцы живота в среднем составляет 39,6 %, для поперечной фасции 35,4 %. Разница 4,2 % статистически не достоверна. Коридор колебаний составил соответст­венно 27,2 % и 26,4 %. Установлено, что средняя растяжимость апоневроза наружной косой мышцы живота у людей моложе 60лет на 12,4 % статистически достоверно больше, чем у людей старше 60 лет. Разница растяжимости поперечной фасции в этих возрастных группах незначительная — 0,6 %. Таким образом, растяжимость апоневроза наружной косой мышцы живота выше, чем поперечной фасции. С возрастом этот показатель нивелируется. Поперечная фасция, изна­чально обладающая меньшей растяжимостью, существенно не меняет ее с возрастом. Изучение прочностных характеристик апоневроза на­ружной косой мышцы живота и поперечной фасции показало более высокую резистентность к нагрузке апоневроза наружной косой мыш­цы живота. Наибольшим пределом прочностью обладает передний листок влагалища прямых мышц живота, в среднем 42 Н, по сравне­нию с поперечной фасции 33,5 Н. Диапазон прочности апоневроза наружной косой мышцы живота (48,7 Н), так же достоверно выше, чем аналогичный диапазон поперечной фасции (34,4 Н). Разрыв образцов апоневроза наружной косой мышцы живота происходил при относи­тельном удлинении от 16 % до 73 %. Для растяжения апоневроза на каждые 25 % требовалось прикладывать силу, приблизительно равную удвоенному значению предыдущего этапа. Разрыв образцов попереч­ной фасции происходит при относительном удлинении от 12 % до 65 %. Максимальная сила, необходимая для его разрыва была почти на 1/3 меньше чем для разрыва апоневроза наружной косой мышцы живота.

Таким образом, несмотря на возрастные различия физических характеристик (прочности, растяжимости и толщины) апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции, последняя значительно уступает апоневрозу наружных косых мышц живота. Различия толщины, растяжимости и прочности апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции больше у мужчин в возрасте до 60 лет. Эти обстоятельства позволяют использовать апоневроз наружной косой мышцы живота в качестве единственного укрепляющего субстрата передней брюшной стенки при устранении паховой грыжи.

Список литературы:

1. Адамян А. А. [Комментарий] // Хирургия. — 2003. — № 2. — С. 47—48. Коммент. к ст.: Бекоев и др. Рецидив паховой грыжи: Проблемы и пути возможного решения.
2. Горелик М. М. Морфологические и оперативно-хирургические факторы риска рецидива косой паховой грыжи / М. М. Горелик // Клинич. хирургия. — 1987. — № 2. — С. 1—3.
3. Егиев В. Н. Ненатяжная герниопластика / В. Н. Егиев. — М.: Медпрактика, 2002. — 147 с.
4.  Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский, М. Т. Эльбашир. — Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. — 438 с.
5. Калантаров Т. К. Паховая грыжа //Т.К. Калантаров, А.Е. Новосельцев, Г. В. Вакулин, А. О. Ледин, А. Ю. Медведев / Тверь. Триада. — 2008. — 80 с.
6. Desarda M. P. A new technique of inguinal hernia repair--neither similar to nor modification of Desarda's repair// J Indian Med Assoc. — 2007. Nov; Vol. 105(11). —P. 654.
7. Strand L. Randomiseret undersogelse af tre plastiktyper anvendt ved 324 konsekutive hernieoperationer. En undersogelse af recidivhyppighed / L. Strand // Ugeskr. Laeger. — 1998. — Vol .160 (7), Feb 9. — Р. 1010—1013.