ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Вихерт Татьяна Александровна

ассистент, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, г. Москва

E-mail: 

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре смертности населения. При этом облитерирующие артериопатии нижних конечностей и ишемические поражения головного мозга занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности больных [8, 4].

Известно, что ангиография остается «золотым стандартом» диагностики облитерирующих артериопатий, так как предоставляет полную информацию об анатомическом строении артериальной системы в целом. Однако этот метод не позволяет оценить морфологию сосудистой стенки и имеет ряд ограничений [15, 1, 7]. К основным недостаткам ангиографии относится инвазивность, которая может приводить к целому ряду сосудистых осложнений — тромбозу, диссекции интимы, кровотечению, образованию пульсирующей гематомы, выраженным аллергическим реакциям на рентген контрастный препарат [11]. Кроме этого, качество ангиографического изображения может ухудшаться из-за появления «двигательных артефактов» или низкой скорости кровотока.

Информативность метода зависит также от адекватности использованных проекций [13, 16]. Например, одно проекционная ангиография мало информативна при расположении атероскле­ротических бляшек, находящихся в плоскости съемки. К другим недостаткам метода относится лучевая нагрузка, нефротоксическое действие контрастного вещества, невозможность визуализировать сосудистую стенку и оценить функциональное состояние магистраль­ного русла [6]. В связи с этим актуальным является поиск альтернативных информативных способов диагностики состояния периферического сосудистого русла.

Ультразвуковые методы обследования играют ведущую роль среди инструментальных методик, используемых для диагностики окклюзионно-стенотических поражений артерий [2].

Противопоказания к проведению ультразвукового исследования не описаны [5]. К неоспоримым преимуществам метода следует отнес­ти его неинвазивность, относительно невысокую стоимость, мобиль­ность, безопасность и возможность многократного повторения [14]. Дуплексное сканирование сосудов сочетает два режима: двухмерную серо шкальную эхо графию и один из допплеровских режимов, работающих в реальном времени. Таким образом, имеется возмож­ность визуализации структуры сосуда с одновременным получением цветовой картограммы или допплеровского спектра потока крови.

В настоящее время во всем мире успешно развивается рентгенэндоваскулярная хирургия как метод лечения облитерирующих заболеваний артерий [10, 3]. В качестве способа улучшения результа­тов эндоваскулярного вмешательства хирургии предлагается использо­вать интраоперационное цветовое дуплексное сканирование для контроля за ходом реконструкции, выявления изменений в области оперированных артериальных сегментов и их своевременного устранения [12].

Однако в современных литературных источниках данные о применении интраоперационного дуплексного сканирования в эндоваскулярной хирургии практически отсутствуют, что послужило причиной проведения данного исследования.

Целью исследования является определение диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудов, примененного у пациентов с окклюзионно-стенотическими заболева­ниями сонных артерий и артерий бедренно-подколенного сегмента во время планирования эндоваскулярных вмешательств, во время и после их проведения.

Материал и методы.За период с сентября 2010 г. по декабрь 2011 г. было проведено 52 эндоваскулярных вмешательств на перифе­рических артериях. Медиана среднего возраста больных составила 65 лет при интерквартильном размахе [56;66].

Распределение по полу было следующим: мужчин было 40 (77 %), женщин 12 (23 %). Из них у 34 (65 %) было диагностиро­вано стеноокклюзирующее поражение сонных артерий, у 18 (35 %) — поражение бедренно-подколенного сегмента. Определяющим фак­тором в отборе пациентов на рентгенэндоваскулярное стенти­рование сонных артерий являлась степень сужения просвета сосуда, при этом учитывались характер поражения, наличие или отсутствие стеноза контралатеральной внутренней сонной артерии, извитость общей сонной артерии и проксимального отдела внутренней сонной артерии на стороне оперативного вмешательства. В то время как показанием для имплантации стентов в артерии нижних конечностей являлась: баллонная ангиопластика при окклюзии артерии, остаточный рези­дуальный стеноз, первичное стентирование для улучшения отдаленной проходимости, рестенозирование зоны баллонной ангиопластики.

Всем больным выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов по общепринятым методикам на аппарате Унисон 2-03 (Россия) с помощью линейного датчика с частотой 7,5 МГц до, во время и после эндоваскулярных вмешательств (в бли­жайший послеоперационный период, 1-е сутки после операции) сон­ных артерий и артерий бедренно-подколенного сегмента. Полученные результаты были распределены в 1-ю, 2-ю и 3-ю подгруппы, соответственно, и сравнивались в дальнейшем между собой.

Для качественной оценки положения, локализации и структур­ных особенностей стента использовали В-режим, для оценки прохо­димости стента применяли ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов в режиме цветового допплеровского картирования в сочета­нии с данными спектра допплеровского сдвига частот, при этом оцени­вались такие количественные параметры, как линейная скорость кровотока (ЛСК),конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), средняя скорость кровотока (Vm) и степень стеноза. Степень стено­зирования артерий определялась по соотношению диаметра артерии в месте максимального стеноза и диаметра остаточного просвета артерии. Гемодинамически значимым стенозом считалось суже­ние просвета артерии более 50 % и повышение ЛСК более 1,0—1,2 см/с.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Поскольку распределение большинства количественных показателей не было нормальным, а групповые дисперсии не были равны, различия между группами определяли с помощью непараметрического теста Краскала-Уоллиса, а при обнаружении статистически значимых различий проводили парные сравнения с применением теста Манна-Уитни [9]. Статисти­чески значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты.При проведении ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий перед эндоваскулярным вмеша­тельством у 21 (62 %) пациента выявлялись концентрические гетерогенные атеросклеротические бляшки с преобладанием гиперэхогенного компонента, у 13 (38 %) пациентов гетерогенные атеросклеротические бляшки с преобладанием гипоэхогенного компо­нента. Стеноз от 50—60 % был диагностирован у 8 (24 %) пациентов, стеноз от 60—80 % у 16 (47 %) пациентов, стеноз
от 80—95 % у 10 (29 %) пациентов. До проведения эндоваскулярного вмешательства медиана ЛСК составила 200 см/с при интерквартиль­ном отрезке [125;235] см/с, медиана Vedсоставила 50 [42; 102] см/с, медиана Vmсоставила 100 [69,7;140,7] см/с, медиана степени стеноза 75 [65;80] %.

При интраоперационном ультразвуковом дуплексном сканирова­нии сонных артерий в режиме цветового дуплексного сканирования просвет стентированного сосуда окрашивался полностью, регистриро­вался ламинарный характер кровотока со снижением медианы ЛСК до 75 [45; 90] см/с, снижением медианы Vedдо 22 [12; 35] см/с, снижением медианы Vmдо 40 [20;53,3] см/с, медиана степени остаточ­ного стеноза составляла до 10 [5;15] %, стент лоцировался как цирку­лярное гиперэхогенное сетчатое образование в просвете артерии.

При проведении ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий в ближайший послеоперационный период после эндоваскулярного вмешательства (1-е сутки) отмечалось снижение медианы ЛСК до 65 [44;75] см/с, медианы Vedдо 20 [12;26] см/с,
Vmдо 35 [22, 3; 45,3] см/с, медианы степени стеноза до 10 [0; 15] %.

Было выявлено, что у пациентов при интраоперационном ультра­звуковом дуплексном сканировании сосудов наблюдалось достоверное (р<0,001) снижение ЛСК, Ved, Vm и степени стеноза по сравнению с исследованием, проведенным до эндоваскулярного вмешательства. Также установлено статистически значимое (р<0,001) снижение ЛСК, Ved, Vm и степени стеноза у пациентов при ультразвуковом дуплекс­ном сканировании, выполненном после эндоваскулярного вмеша­тельства по сравнению с исследованием до выполнения оперативного лечения.

При проведении первичного ультразвукового дуплексного скани­рования поверхностных бедренных артерий у 11 (61 %) была выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии, у 7 (39 %) — гемоди­намически значимые стенозы более 60 %.

При проведении ультразвукового дуплексного сканирования до оперативного лечения у 7 (39 %) пациентов регистрировалось повышение ЛСК в поверхностной бедренной артерии до 200 см/с и более, во время эндоваскулярного вмешательства отмечалось достоверное (р<0,01) уменьшение ЛСК ниже 150 см/с. В ближайший послеоперационный период значения ЛСК составляли менее 100 см/с, что значимо (р<0,01) отличалось от таковых значений ЛСК при проведении эндоваскулярного вмешательства.

Выводы. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов позволяет улучшать результаты и планировать оптимальный объем эндоваскулярного вмешательства у конкретного пациента, а, соответственно, избежать различных осложнений таких, как неполное раскрытие стента, неверное его позиционирование относительно границ патологии, диссекции интимы, субинтимальное введение. Критериями успешного проведения эндоваскулярных вмешательств на периферических артериях является восстановление геометрии и просвета сосуда, отсутствие стеноза или резидуальный стеноз <25 %, а также восстановление магистрального кровотока с линейной скоростью менее 80 см/с.

Список литературы:

1. Айриян П. Э., Бахтиозин Р. Ф., Джорджикия Р. К. Цветовое дуплексное сканирование в морфологической и функциональной диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004.—Т. 10, № 2. — С. 45—50.
2. Василец В. А., Мальцев А. А., Зенин Д. М. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей // Уральский медицинский журнал. — 2006 .— № 9. — С. 61—63.
3. Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Вериго А. В. и др. Интраоперационная ангиоскопия в хирургии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999. — № 1. — С. 113—117.
4. Ковалевская О. А., Белоярцев Д. Ф. Значение цветового дуплексного сканирования в оценке отдаленных результатов после проксимальных реконструкций ветвей дуги аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999. — Т. 5. — № 1. — С. 41—49.
5. Коков Л. С., Глаголев С. В., Калашников С. В., Капранов С. А. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение облитерирующих поражений брюшной аорты и артерий подвздошно-бедренного сегмента / Сосудистое и внутриорганное стентирование. — М.: Издательский Дом «Грааль», 2003. — С. 50—74.
6. Кузнецов М. Р. Основные принципы диагностики и лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Лечебное дело. — 2008. — № 1. — С. 3—8.
7. Лазарев В. А., Волков С. Б., Иванов В. А., Антонов Г. И. Стентирование внутренней сонной артерии с церебральной протекцией // Нейро­хирургия. — 2005. – № 3. – С. 27—32.
8. Осипов Л. В. Ультразвуковые диагностические приборы. Практическое руководство для пользователей. — М.: Видар, 1999 — 234 с.
9. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 168 с.
10. Покровский А. В., Ситников А. В., Грязнов О. Г., Бирюков С. А. Профилактика и лечение осложнений ангиопластики и стентирования. Сосудистое и внутриорганное стентирование. // М.: Издательский Дом «Грааль». — 2003. — С. 253—261.
11. Фурно И., Дэненс К., Малекс Г., Невелстин А. Ангиопластика сонных артерий: Современное состояние проблемы // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — Т. 9. — № 3. — С. 101—103.
12. Bandyk D. F., Mills J. L., Gahtan V., Esses G. E. Intraoperative duplex scanning of arterial reconstructions.//J. Vasc. Surg. — 1994. — Vol. 20. — Р. 426—433.
13. Bates et al. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents //Journal of the American College of Cardiology. 2007. Vol. 49, Issue 1, P. 126—170
14. Polak J. F., Karmel M. I., O'Leary D. H. et al. Determination of the extent of lower extremity peripheral arterial disease with color-assisted duplex sonography: comparison with angiography // Vascular surgery 1990. – Vol. 155, № 5. — Р. 1085—1089.
15. Riddley E. L. Ultrasound angiograms map signal strength // Diagnostic imaging. — 1993. — Vol. 8. — Р. 106—107.
16. Steven M., Nassef T. Treatment of chronic lower limb ischaemia / Vascular and Endovascular Surgery. Ed. by Berd J. D., Gaines P. A. 3rd ed. Elsever saunders. — 2006. — P. 35—68.