ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ И ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Ешимбетова Гульсара Закировна

д-р мед. наук, проф., ТашИУВ, г. Ташкент

E-mail: dr_gulsara@yahoo.com

Нуриддинова Дилбар Мухритдиновна

Стажер-соискатель, ТашИУВ, г. Ташкент

E-mail: dilyanur@mail.ru

При обследовании и лечении больных с бесплодием, всегда стоит вопрос о реальных функциональных возможностях яичников пациентки, то есть оценка овариального резерва (ОР) и в зависимости от ОР, рациональный выбор методов лечения.

ОР — это функциональный резерв яичника, который определяет способность его к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию [1, 2, 4, 5, 8]. Для оценки ОР наиболее часто используются в клинической практике возраст женщины, концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (Е₂), объем яичников и число антральных фолликулов [3, 5, 6, 7].

В последнее время отмечается интерес ученых к определению уровня антимюллерового гормона (АМГ), который является гликопротеином и относится к семейству трансформирующих факторов роста — β [4, 5, 7, 8, 9]. Долгое время роль АМГ в женском организме была неизвестна. Это связано с тем, что этот гормон могут вырабатывать только клетки гранулезы фолликулов от преантральной стадии до стадии больших антральных. В яичниках девочки первые признаки продукции АМГ появляются в пренатальный период (32—36 недель беременности) и уровень этого гормона в крови медленно повышается с возрастом. Максимального уровня АМГ достигает у женщины в возрасте 20—30 лет, после чего постепенно начинает снижаться [2]. Он является ответственным за переход покоящихся примордиальных фолликулов в фазу активного роста, а также, за выбор на ранней антральной стадии чувствительных к ФСГ фолликулов [1, 7].

Цель исследования: Изучить уровень АМГ у женщин с бесплодием различного генеза и оценить его роль в прогнозировании и выборе тактики ведения  данной категории женщин.

Материал и методы исследований: Проведено обследование 105 женщин обратившихся по поводу бесплодия в консультативную поликлинику Городского Перинатального Центра г. Ташкента за период 2009—2011 годы.

Контрольную группу составили 20 женщин репродуктивного возраста имеющих двоих здоровых детей (I группа). Средний возраст в этой группе составил 26,4±2,3 лет.

Исходя из изменений в фолликулярном аппарате (ФА) пациентки исследованных групп разделены на две основные группы. II группу составили 62 женщины со склерополикистозом яичников (СПКЯ). Диагноз СПКЯ выставлен по данным Роттердамского консенсуса от 2003 года. III группу составили 43 женщин с гипергонадотропной формой яичниковой недостаточности (ГГЯН), у которых на 3—5 дни менструального цикла при 2-х кратном обследовании, уровень ФСГ превышал 20 МЕд/мл. Средний возраст обследованных в двух основных группах составил 25,3±3,9 и 27,4±3,6 лет соответственно.

Уровень гормонов определяли на 3—5 день менструального цикла при помощи радиоиммунного метода исследования с использованием стандартных наборов LINEAR Chemicals Испания (руководитель лаб. биохимии — к. б. н. Эшанкулова Г. Ф.) в Медицинском диагностическом центре «MEDIК-AS». Пациенткам с олиго- и аменореей анализы проведена на любой день менструального цикла.

Измерение уровня АМГ проводили методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческого набора фирмы DSL (США) в ЦНИЛ ТашИУВ (Зав. лабораторией — к. м. н. Халимбетов Г. С.).

Статистическая обработка. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTICA-6. Достоверность различий количественных показателей определялась по методу W-Вилкоксона для несвязанных диапазонов, для качественных значений использовался точный критерий Фишера-Ирвина. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05. 

Результаты исследований: Анализ особенностей периода становления менструальной функции показал позднее наступление менархе у женщин основной группы по отношению к контролю. Почти половина пациенток II группы 27(43,5 %) и III группы 19(44,2 %) указали, что возраст менархе соответствовал 15—17 годам. Тогда как, в контрольной группе у большинства исследованных пациенток, возраст менархе соответствовал 12—13 годам (80 %).

Частота нормопонирующего менструального цикла в группе контроля составил 90 %, тогда как, в обеих исследуемых группах она отмечена только у одной трети обследованных (33,9 % и 32,6 % соответственно) (табл. 1). В подавляющем большинстве случаев у женщин с СПКЯ и ГГЯН выявлен постпонирующий тип менструального цикла (43,5 % и 44,2 % соответственно).

Больше половины женщин в двух обследованных группах страдали олигоопсоменореей (58,1 % и 48,8 % соответственно).

Все женщины в исследуемых группах страдали бесплодием, больше одного года, причем в обеих группах превалировало первичное бесплодие, что составило 64,5 % и 62,8 % соответственно.

Таблица № 1.

Особенность менструальной и генеративной функции у обследованных групп женщин (в %).

Изучение уровня гонадотропных гормонов, показало, что наиболее высокий уровень ФСГ выявлен у женщин с ГГЯН (22,1±0,6 МЕд/мл) (р<0,001), тогда как, между показателями ФСГ у женщин с СПКЯ и контрольной группы, достоверных различий не было, отмечалась лишь тенденция к увеличению (7,6±0,9 МЕд/мл) (табл. 2).

Показатели ЛГ у женщин в обеих основных группах были повышены и равнялись в среднем 16,4±1,0 МЕд/мл и 15,2±0,7 МЕд/мл соответственно.

Соотношение гормонов ЛГ/ФСГ было максимальным у женщин с СПКЯ (2,59±0,33 против 1,17±0,04 в контрольной группе), тогда как у женщин с истощением фолликулярного аппарата этот индекс был в 2,5 раза ниже контроля (0,7±0,03).

Показатели пролактина в трех исследуемых группах достоверно не различались (р<0,05).

Что, касается, уровня Е₂ у женщин в обеих обследованных группах регистрировались достоверно низкие уровни по отношению к контрольной группе (р<0,001). Причем у женщин с ГГЯН уровень Е₂ почти в 3 раза был ниже по отношению к контрольной группе и равнялся 37,0±1,9 пг/мл (р<0,001).

Уровень общего тестостерона (Т_общ) и свободного тестостерона (_fT) были достоверно высокими у женщин с СПКЯ и равнялись 1,0±0,07 нг/мл и 5,5±0,3 пг/мл соответственно (р<0,001).

Уровень ДГЕА-С у женщин с СПКЯ был выше, чем у женщин контрольной группы, 2,6±0,1 мкг/мл и 1,7±0,1 мкг/мл соответственно (р<0,01).

Таблица №2.

Содержание гормонов в крови у женщин с различными формами яичниковой недостаточности (М±m).

Примечание: * р<0,05;  ** р<0,01;  *** р<0,001 - статистическая разница по отношению к группе контроля; ^ р<0,05;  ^^ р<0,01;  ^^^ р<0,001- статистическая разница по отношению к группе II.

Интересные данные получены при изучении АМГ. В контрольной группе уровень АМГ на 3—5-е дни менструального цикла в среднем равнялся 3,4±0,2 нг/мл. Причем в контрольной группе (более 80 %) случаев уровень АМГ превышал 3,0 нг/мл, что говорит о хорошем ОР у женщин проживающих в центрально-азиатском регионе.

Изучение уровня АМГ у женщин с СПКЯ показало увеличение его уровня более двух раз по отношению к контрольной группе (7,4±0,5 нг/мл 3,4±0,2 нг/мл соответственно), тогда как у женщин с ГГЯН это показатель был достоверно низок и соответствовал 0,67±0,09 нг/мл (р<0,001).

Таблица №3.

Уровень антимюллерова гормона у женщин с бесплодием различного генеза. (М±m, в % ).

Примечание: * р<0,05;  ** р<0,01;  *** р<0,001 - статистическая разница по отношению к группе контроля; ^ р<0,05;  ^^ р<0,01;  ^^^ р<0,001- статистическая разница по отношению к группе II.

Таким образом, наши исследования показали, что у женщин с ГГЯН уровень АМГ ниже в 4 раза, что является показателем истощения ФА.

У всех 62 женщин с СПКЯ уровень АМГ был выше 2,5 нг/мл, который мы оценили как «высокий ОР». Очень низкий уровень АМГ выявлен у одной женщины с ГГЯН с первичной аменореей в течении 5 лет. Интересно отметить, что низкий уровень АМГ отмечен у 14 женщин (32,6 %) перенесших клиновидную резекцию яичников, у которых в последующем отмечалась олигоопсоменорея или аменореея, что говорит о грубом хирургическом повреждении ФА. В то же время, средний уровень АМГ отмечен у 6 (14 %) женщин с односторонней кистэктомией. Данное обстоятельство указывает на более выраженный повреждающий эффект при клиновидной резекции яичников, чем при энуклиации кист.

Заключение. Таким образом, АМГ является высокочувствительным и специфичным маркером при оценке ОР у женщин с бесплодием. У каждой женщины страдающей бесплодием наряду с исследованием гормонального статуса женщин и определением формы ЯН, необходимо в обязательном порядке провести оценку ОР, путем определения АМГ на 3—5 дни менструального цикла.

При снижении АМГ ниже 0,1 нг/мл, нежелательно проведение индукции овуляции гонадотропинами или антиэстрогенами. В таких случаях методом выбора лечения бесплодия являются использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Список литературы:

1.        Боярский К. Ю., Гайдуков С. Н., Машкова Е. А. Роль антимюллерова гормона в норме и при различных гинекологических заболеваниях // Журналъ акушерства и женскихъ бользней. — М., 2009. — Том LVIII. — № 3. — С. 77—85.

2.        Боярский К. Ю., Гайдуков С. Н., Чинчаладзе А. С. Факторы, определяющие овариальный резерв женщины. // Журналъ акушерства и женскихъ бользней. — М., 2009. —Том LVIII. —№ 2. — С. 65—71.

3.        Гус А. И., Александрова Н. В., Марченко Л. А., Бутарева Л. Б. Значение инструментальных методов оценки овариального резерва фолликулов у женщин с ПНЯ // Акушерство и гинекология. — М., 2007. — № 2. — C. 45—51.

4.        Марченко Л. А., Александрова Н. В Роль представителей семейства трансформирующего фактора роста б в оценке овариального резерва у женщин с ПНЯ / Л. А. Марченко, Н. В. Александрова // Гинекология. — М., 2006. — Т8. — № 1. — C. 27—30.

5.        Назаренко Т. А., Мишиева  Н. Г.,Соловьева Н. Г. и другие. Ингибин В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия // Проблемы репродукции. — М., 2005. — № 3. — C. 15—19.

6.        Назаренко Т. А., Смирнова А. А. Индукция моно и суперовуляции: оценка овариального резерва, ультразвуковой и гормональный мониторинг // Проблемы репродукции. — М., 2004. — №1. — C. 36—42.

7.        Fanchin R., Schonauer L. M., Righini C., Guibourdenche J.et all. Serum anti-Mullerian hormone is more strongly  related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3. Hum Reprod. 2003; 18: 2:323—327.

8.        Ficicioglu C., Kutlu M. D. Early follicular antimullerian hormone as indicated of ovarian reserve. Fertil Steril. 2006; 85:3.

9.        La Marca A, Stabile G, Cardusi Artenisio A, Volpe A. Serum anti-mullerian hormone throughout the human menstrual cycle. Hum Reprod 2006; 21:3103—3107.