УЛЬТРАЗВУКОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПАРАНЕФРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ У БОЛЬНОГО СЕПСИСОМ

Мохонь Ирина Михайловна

врач ультразвуковой диагностики первой категории областного клинического госпиталя

ветеранов войн

г. Кемерово

E-mail: Ira-kemerovo42@yandex.ru

Хоффман Александра Ивановна

врач ультразвуковой диагностики первой категории областного клинического

госпиталя ветеранов войн

г. Кемерово

Крамер Анна Васильевна

заведующая отделением функциональной диагностики, врач ультразвуковой диагностики

областного клинического госпиталя ветеранов войн

г. Кемерово

Цель работы: нахождение первичного очага инфекции и динамическое ультразвуковое наблюдение паранефральной гематомы в более позднем периоде.

Материалы и методы. В отделении реанимации нашего госпиталя находился пациент с диагнозом сепсис. Больной в течение шести месяцев принимал неспецифические противовоспалительные препараты с целью купирования болевого синдрома в поясничной области. В анамнезе обращала на себя внимание травма левой половины грудной клетки двухмесячной давности с переломом ребер с шестого по двенадцатое. Сразу после травмы, амбулаторно, было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Патологических изменений травматического характера не было выявлено. Наиболее частый вид травмы — это забрюшинные гематомы, возникающие при прямых травмах поясничной области с повреждением внутренних органов. Клиника забрюшинной гематомы зависит от количества излившейся крови, а также от характера повреждения внутренних органов. Диагноз сепсис был выставлен на основании клинических и лабораторных данных. Выполнены ультразвуковые исследования (УЗИ) на аппарате Toshiba Xario и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с ультравистом с целью поиска очага инфекции.

Результаты исследования. Очаг инфекции не найден, область паранефрия без особенностей, как по ультразвуковой картине, так и по МСКТ. Ультразвуковая картина левой почки была без изменений ее размеров, контуров и толщины паренхимы, отмечалось повышение эхогенности паренхимы и нечеткость дифференциации пирамид, что было расценено как токсическое поражение почки. Печень увеличена в размерах за счет правой доли до 170 мм, структура грубозернистая с тремя очаговыми образованиями диаметром до 10 мм повышенной эхогенности по типу гемангиом. Селезенка нормальных размеров и структуры. В брюшном отделе аорты определялась веретенообразная аневризма размерами 26*79мм с просветом диаметром 9мм. По МСКТ: признаки аневризмы инфраренального сегмента брюшного отдела аорты, жирового гепатоза, очаговых образований печени (абсцессы? кисты?). Область паранефрия тяжистая, почки без структурных изменений. В динамике ультразвуковая картина оставалась без изменений.

Травма почки включает в себя несколько эхографических признаков: нарушение целостности почечной паренхимы, наличие паранефральной гематомы на разной стадии организации, изменения состояния полостных систем, а не только повышение эхогенности паренхимы.

На фоне проводимой антибиотикотерапии и антикоагулянтной терапии состояние пациента улучшилось. Внезапно, при принятии вертикального положения, состояние пациента ухудшилось с резким падением давления, гемоглобина и изменением сознания. Срочно выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обнаружено: слева, в забрюшинном пространстве до подвздошной ямки жидкость объемом до 1000 мл с множественными включениями средней и повышенной эхогенности неправильной формы и волокнистой структуры. Картина интерпретирована как забрюшинная паранефральная гематома (рис.1 и рис.2). Структуры почки и селезенки четко не определялись. Происхождение и характер включений оставался под вопросом до проведения лапаротомии. По результатам лапаротомии выявлена забрюшинная паранефральная гематома слева, распростра­няющаяся от диафрагмы до подвздошной ямки объёмом до 1000 мл со сгустками крови. Левая почка незначительно увеличена, признаков повреждений не выявлено. Источник кровотечения не найден. По данным гистологии гематома представлена гемолизированными эритроцитами с широкими полями фибрина и выраженной диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. Произошло свежее кровоизлияние на фоне гематомы двухмесячной давности. Гематома дренирована.

Состояние пациента улучшалось. При ультразвуковом исследова­нии при выписке определялись почки нормальных размеров, с четкими ровными контурами и понижением эхогенности паренхимы левой почки, сохранялась гематома размерами 80*130мм (рис. 3 и рис.4).

Амбулаторное ультразвуковое наблюдение в течение двух месяцев показало уменьшение и организацию гематомы и восстановление структуры почки (рис.5 и рис.6).

Выводы: С помощью ультразвукового исследования и по результатам лапаротомии выявлена забрюшинная паранефральная гематома левой почки объемом до 1000 мл со сгустками крови. Ультразвуковое наблюдение в течение первых дней после травмы или сочетание методов, основанных на разных физических явлениях (УЗИ и МРТ) в более позднем периоде, позволило бы обнаружить гематому. В ряде случаев динамическое ультразвуковое наблюдение выступает как самый надежный и необходимый метод установления диагноза и незаменим в качестве малоинвазивного способа оценки состояния и функциональной полноценности почки. Это дает врачам вовремя назначить лечение и улучшает его результаты.

Список литературы:

1.        Гендлин Г. Е., Эттингер О. А., Резник Е. В. и др. Ультразвуковое исследование почек: возможности и границы метода//Клиническая нефрология. 2009. № 2. С.17‑25.

2.        Даренков А. Ф., Игнашин Н. С. Ультразвуковые исследования в урологии. -М., Медицина, 1994. 234 с.

3.        Нефрология: Учебное пособие для послевузовского образования// Под редакцией Шилова Е.М. — М., РЭОТАР-МЕДИА, 2008. 688 с.

4.        Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика// Под редакцией Митькова В. В. — М.: Издательский дом Видар — М, 2003. 720с.