ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Татаринцев Алексей Викторович

ассистент, МГМСУ, г. Москва

E-mail: millennium83@mail.ru

Одной из наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии является диагностика и лечение острой абдоминальной хирургической инфекции (ОАХИ). В структуре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его деструктивные поражения органов брюшной полости занимают одно из первых мест.

С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении абдоминальной хирургической инфекции, анализу были подвергнуты 129 медицинских карт стационарного больного. Пациенты поступали на лечение в один из крупных стационаров Московской области в период с 1999 по 2008 годы. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из карт умерших больных. Из общего числа пациентов было 68 (52,7 %) женщин и 61 (47,3 %) мужчин. Средний возраст составил 55,05±18,023 лет. Длительность нахождения больных в стационаре составила в среднем около 5,82±3,7 суток, минимум — сутки, максимум — 16 суток.

Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных.

По результатам проведенного анализа медицинских карт стационарного больного можно отметить, что не было ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской карты стационарного больно, структура которых указана в таблице 1.

Таблица 1.

Структура дефектов оформления и ведения медицинской карты стационарного больного

Как видно из представленных в таблице данных, наибольшее количество недостатков ведения медицинской карты стационарного больного приходится на небрежность, краткость, стереотипность записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного (34,6 %), недостаточность записей врача приемного покоя (35,6 %) и неправильное оформление этапных эпикризов (35,6 %). Данные виды дефектов встретились практически в каждой третьей медицинской карте стационарного больного.

С целью изучения причин дефектов оказания экстренной МП в экстренной абдоминальной хирургии была проанализирована деятельность стационарного этапа оказания медицинской помощи. Изучению были подвергнуты медицинские документы пациентов умерших как в хирургических, так и в терапевтических отделениях стационара. У больных умерших в терапевтических отделениях стационара в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи не был установлен диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Распределение госпитализированных пациентов по нозоло­гическим формам представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение госпитализированных пациентов по нозологическим формам

Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами для госпитализации явились острый холецистит (25,6 %), язвенная болезнь и её осложнения (22,5 %) и ущемленные грыжи (14,7 %).

Далее, следуя основной цели данной работы — определение основных групп дефектов и их причин — необходимо указать распределение основных нозологических форм в структуре патологоанатомических диагнозов (Таблица 3). Это необходимо для проверки истинности окончательного клинического диагноза, что является одним из критериев экспертной оценки.

Таблица 3.

Распределение основных нозологических форм в структуре патологоанатомических диагнозов.

Наличие в таблице пункта «острый инфаркт миокарда» обусловлено тем, что у данной группы больных не был диагностирован острый коронарный синдром. Они были госпитализированы в хирургические отделения с подозрением на острую абдоминальную хирургическую инфекцию.

Дальнейший анализ показал, что совпадение основного заболевания окончательных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов можно отметить в 71 случае. Дефекты диагностики ОАХИ выявлены во всех без исключения случаях (таблица 4.).

Таблица 4.

Структура дефектов диагностики

Полученные данные свидетельствуют о том, что такой дефект как недооценка тяжести состояния больного занимают ведущее место среди выявленных дефектов диагностики.

Из общего числа случаев, первичное оперативное вмешательство проводилось у 97 больных из 129, что составляет 75,2 % от общего количества пациентов. Результаты проведенного анализа качества оперативного лечения приведены в таблице 5. Дефекты организации и проведения хирургического лечения больных с подозрением на ОАХИ были выявлены во всех без исключения случаях.

Таблица 5.

Дефекты организации и проведения хирургического лечения

Таким образом, наиболее распространенным дефектом хирургического лечения является такое собирательное понятие как «технические погрешности в ходе операции» — данный дефект отмечен в 55 случаях. Одно из первых мест занимает такой дефект как неверное определение сроков оперативного вмешательства — 49,5 %: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 48 больных и в среднем по каждой отдельной патологии составила в среднем 16,04 часов.

Результаты анализа дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с ОАХИ, обусловленных обстоятельствами организационного порядка, приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Структура дефектов организации медицинской помощи

Результаты свидетельствуют о том, что ведущими организационным дефектом является несвоевременный вызов консультанта (19,4 %), отсутствие преемственности на этапах диагнос­тики и лечения (8,5 %), несвоевременный созыв консилиума (11,6 %).

Общее количество выявленных дефектов при анализе 129 истории болезни составило — 2289 случай. Структуру дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с ОАХИ, приведших к ненадлежащему врачеванию, можно представить следующим образом, что представлено на диаграмме № 2:

·           Дефекты диагностики — 762 случаев (33,3 %).

·           Дефекты лечения — 584 случаев (25,51 %), из которых:

·           Общие — 198 случаев (33,2% );

·           Лечебно-хирургические — 199 (34,1 %);

·           Лечебно-тактические — 191 (32,7 %).

·           Дефекты организации медицинской помощи — 90 (3,9 %).

·           Дефекты ведения и оформления медицинской документации — 853 (37,3 %).

Таким образом, подводя итоги, можно утверждать, что среди дефектов лечебно-диагностического процесса ведущее место принадлежит дефектам диагностики (33,3 %). Среди дефектов лечения наибольшую группу составили дефекты хирургического лечения (34 %).

Непосредственным итогом дефектов оказания медицинской помощи стлало развитие неблагоприятных исходов и осложнений. Общее количество осложнений (диагностированных и не диагнос­тированных) составило более 130 случаев. Лидирующее место среди общего числа занимает послеоперационный перитонит (около 40 %).

Следствием дефектов диагностики стало не проведение показанного оперативного лечения у 28 больных, что привело к летальному исходу.

Основными мероприятиями по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной абдоминальной хирургии являются: совершенствование подготовки врачей-хирургов поликлиник и стационаров, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной хирургии, постоянные разборы на клинико-анатомических и врачебных конференциях сложных случаев.

Систематический анализ летальности больных с абдоминальной хирургической инфекцией позволит:

1.    выявлять и устранять дефекты в оказании медицинской помощи; выявлять причины дефектов оказания медицинской помощи;

2.    обосновать и проводить дополнительную учебу медицинского персонала разного уровня;

3.    целенаправленно осуществлять проверки качества оказания медицинской помощи в стационарах;

4.    планирование и внедрение в процесс оказания медицинской помощи элементы контроля качества.