Телефон: 8-800-350-22-65
WhatsApp: 8-800-350-22-65
Прием заявок круглосуточно
График работы офиса: с 9.00 до 18.00 Нск (5.00 - 14.00 Мск)

Статья опубликована в рамках: II Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Россия, г. Новосибирск, 28 ноября 2011 г.)

Наука: Медицина

Секция: Хирургия

Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции, Сборник статей конференции часть II

Библиографическое описание:
Татаринцев А.В. ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ // Современная медицина: актуальные вопросы: сб. ст. по матер. II междунар. науч.-практ. конф. Часть II. – Новосибирск: СибАК, 2011.
Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов
Статья опубликована в рамках:
 
 
Выходные данные сборника:

 

ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Татаринцев Алексей Викторович

ассистент, МГМСУ, г. Москва

E-mail: millennium83@mail.ru

 

Одной из наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии является диагностика и лечение острой абдоминальной хирургической инфекции (ОАХИ). В структуре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его деструктивные поражения органов брюшной полости занимают одно из первых мест.

С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении абдоминальной хирургической инфекции, анализу были подвергнуты 129 медицинских карт стационарного больного. Пациенты поступали на лечение в один из крупных стационаров Московской области в период с 1999 по 2008 годы. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из карт умерших больных. Из общего числа пациентов было 68 (52,7 %) женщин и 61 (47,3 %) мужчин. Средний возраст составил 55,05±18,023 лет. Длительность нахождения больных в стационаре составила в среднем около 5,82±3,7 суток, минимум — сутки, максимум — 16 суток.

Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных.

По результатам проведенного анализа медицинских карт стационарного больного можно отметить, что не было ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской карты стационарного больно, структура которых указана в таблице 1.

Таблица 1.

Структура дефектов оформления и ведения медицинской карты стационарного больного

Дефект

Абс.

%(n=129)

Дефекты ведения и оформления медицинской документации — 853 случаев (37,2 %)

Дефекты написания заключительного клинического диагноза (17,5 %)

Отсутствие кода (или неверный код) основного заболевания согласно принятой МКБ

45

34,8

Неполнота клинического диагноза

29

22,5

Отсутствие подразделения диагноза на основное, осложнение, сопутствующее заболевание и т.д.

26

20,2

Неверная рубрификация диагноза

19

14,7

Оформление диагноза не по нозологическому принципу, подмена нозологии синдромами или симптомами

16

12,4

Разные записи диагноза титульного листа и диагноза «последней страницы»

14

10,8

Всего

149

Недостатки ведения медицинской карты стационарного больного (82,5 %)

Небрежность написания, неразборчивый почерк, записи разными чернилами и почерками, исправления

47

36,4

Недостаточные записи врача приемного покоя

46

35,6

Краткость, шаблонность, стереотипность записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного

44

34,1

Недостаточное отражение в эпикризах проведенных и перспективных диагностических, лечебных мероприя­тий, динамики заболевания и состояния больного, эффекта диагностических и лечебных мероприятий

43

33,3

Неполное, необъективное, непрофессиональное описание протоколов операций, в частности визуальных изменений, технических сложностей, погрешностей и осложнений в ходе оперативного вмешательства

41

31,7

Отсутствие оформленного отказа и/или согласия на проведение оперативного лечения

39

30,2

Неполные или неточные записи данных консультаций, консилиумов, результатов обследований

37

28,6

Отсутствие оформленного отказа и/или согласия на проведение диагностической процедуры

29

22,5

Отсутствие плана обследования больного

29

22,5

Отсутствие ежедневных записей о состоянии больного

22

17,1

Расхождение записей врача приемного покоя и записи первичного осмотра в специализированном отделении

22

17,1

Отсутствие записи первичного осмотра в специализированном отделении

21

16,3

Другие дефекты

284

40,4

Всего

704

-

Как видно из представленных в таблице данных, наибольшее количество недостатков ведения медицинской карты стационарного больного приходится на небрежность, краткость, стереотипность записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного (34,6 %), недостаточность записей врача приемного покоя (35,6 %) и неправильное оформление этапных эпикризов (35,6 %). Данные виды дефектов встретились практически в каждой третьей медицинской карте стационарного больного.

С целью изучения причин дефектов оказания экстренной МП в экстренной абдоминальной хирургии была проанализирована деятельность стационарного этапа оказания медицинской помощи. Изучению были подвергнуты медицинские документы пациентов умерших как в хирургических, так и в терапевтических отделениях стационара. У больных умерших в терапевтических отделениях стационара в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи не был установлен диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Распределение госпитализированных пациентов по нозоло­гическим формам представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение госпитализированных пациентов по нозологическим формам

Нозологическая форма

Абсолютчисло

%

(n=129)

Острый холецистит

33

25,6

Язвенная болезнь

29

22,5

Ущемленные грыжи

19

14,7

Острый аппендицит

10

7,8

Острое нарушение мезентериального кровообращения

10

7,8

Панкреатит

6

4,6

Острая кишечная непроходимость

5

3,8

Хроническая ишемическая болезнь сердца

5

3,8

Острый пиелонефрит

4

3,1

Сахарный диабет

4

3,1

Криптогенный перитонит

2

1,6

Острый инфаркт миокарда

2

1,6

Всего

129

100

Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами для госпитализации явились острый холецистит (25,6 %), язвенная болезнь и её осложнения (22,5 %) и ущемленные грыжи (14,7 %).

Далее, следуя основной цели данной работы — определение основных групп дефектов и их причин — необходимо указать распределение основных нозологических форм в структуре патологоанатомических диагнозов (Таблица 3). Это необходимо для проверки истинности окончательного клинического диагноза, что является одним из критериев экспертной оценки.

Таблица 3.

Распределение основных нозологических форм в структуре патологоанатомических диагнозов.

Нозологическая форма

Абс.

%

(n=129)

Острый холецистит

33

25,6

Перфоративная гастродуоденальная язва

32

24,8

Ущемленная грыжа

19

14,7

Острый аппендицит

11

8,5

Острая кишечная непроходимость

9

6,9

Панкреатит

9

6,9

Острое нарушение мезентериального кровообращения

6

4,6

Воспалительное поражение стенки толстой кишки

5

3,8

Острый инфаркт миокарда

5

3,8

Наличие в таблице пункта «острый инфаркт миокарда» обусловлено тем, что у данной группы больных не был диагностирован острый коронарный синдром. Они были госпитализированы в хирургические отделения с подозрением на острую абдоминальную хирургическую инфекцию.

Дальнейший анализ показал, что совпадение основного заболевания окончательных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов можно отметить в 71 случае. Дефекты диагностики ОАХИ выявлены во всех без исключения случаях (таблица 4.).

Таблица 4.

Структура дефектов диагностики

Виды дефектов диагностик

Количество случаев по отношению к общему числу пациентов (n=129)

Абс.

%

Дефекты диагностики — 762 случаев (33,2 %)

Недооценка тяжести состояния больного

83

64,4

Неполное лабораторно-инструментальное обследование, в т.ч. в динамике

78

60,5

Непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований, в т.ч. в динамике

61

47,3

Не распознано все или одно ведущее осложнение со стороны органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки, послеоперационной раны

60

46,5

Не распознано основное заболевание

57

44,2

Недооценка данных проведенных лабораторно-инструментальных исследований

52

40,3

Некачественное физикальное обследование

44

34,1

Некачественный сбор анамнеза

41

31,7

Несвоевременное обследование

34

26,4

Не распознано ведущее осложнение со стороны других органов и систем

29

22,5

Переоценка данных проведенных исследований

29

22,5

Неверный метод обследования

27

20,9

Недооценка тяжести сопутствующей патологии

26

20,2

Неназначение или позднее назначение дополнительных исследований

24

18,6

Гипердиагностика заболеваний

20

15,5

Другие дефекты

97

-

Всего

762

-

Полученные данные свидетельствуют о том, что такой дефект как недооценка тяжести состояния больного занимают ведущее место среди выявленных дефектов диагностики.

Из общего числа случаев, первичное оперативное вмешательство проводилось у 97 больных из 129, что составляет 75,2 % от общего количества пациентов. Результаты проведенного анализа качества оперативного лечения приведены в таблице 5. Дефекты организации и проведения хирургического лечения больных с подозрением на ОАХИ были выявлены во всех без исключения случаях.

Таблица 5.

Дефекты организации и проведения хирургического лечения

Виды дефектов в хирургическом лечении

Количество случаев по отношению к общему числу пациентов (n=97)

Абс.

%

Технические погрешности в ходе операции, отсутствие ассистента

55

56,7

Неверное определение сроков/времени хирургического лечения

48

49,5

Неверный объем оперативного вмешательства

44

45,4

Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в пред- и/или послеоперационном периоде

42

43,2

Технические дефекты в период послеоперационного лечения

34

35,1

Неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде

34

35,1

Неверное определение сроков повторного хирургического вмешательства

27

27,8

Ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению

25

25,7

Неадекватная предоперационная подготовка

18

18,5

Повреждения, осложнения в ходе операции

18

18,5

Неверный оперативный доступ

14

14,4

Непроведение предоперационной подготовки

13

13,4

Всего

390

-

Таким образом, наиболее распространенным дефектом хирургического лечения является такое собирательное понятие как «технические погрешности в ходе операции» — данный дефект отмечен в 55 случаях. Одно из первых мест занимает такой дефект как неверное определение сроков оперативного вмешательства — 49,5 %: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 48 больных и в среднем по каждой отдельной патологии составила в среднем 16,04 часов.

Результаты анализа дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с ОАХИ, обусловленных обстоятельствами организационного порядка, приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Структура дефектов организации медицинской помощи

Вид дефекта

Абсолют­ное число

%

(n=129)

Несвоевременный вызов необходимого консультанта

25

19,4

Несвоевременный созыв/отсутствие консилиума

15

11,6

Отсутствие преемственности на этапах диагностики и лечения, в том числе и между дежурными бригадами

11

8,5

Несвоевременная госпитализация или перевод больного в другой стационар или отделение

10

7,7

Несвоевременный обход/осмотр заведующим отделением, ответственным дежурным по хирургической бригаде

6

4,6

Отсутствие контроля за ведением больного со стороны зав. отделением

5

3,8

Необоснованно долгое пребывание больного в приемном отделении

4

3,1

Необоснованное пребывание больного в отделении не по профилю

4

3,1

Необоснованный перевод больного в отделении не по профилю

4

3,1

Задержка с осмотром в специализированном отделении

3

2,3

Задержка с осмотром в приемном отделении

2

1,5

Последовательный осмотр больного разными специалистами, исключающими патологию своего профиля, без созыва консилиума

1

0,7

Всего

90

-

 

Результаты свидетельствуют о том, что ведущими организационным дефектом является несвоевременный вызов консультанта (19,4 %), отсутствие преемственности на этапах диагнос­тики и лечения (8,5 %), несвоевременный созыв консилиума (11,6 %).

Общее количество выявленных дефектов при анализе 129 истории болезни составило — 2289 случай. Структуру дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с ОАХИ, приведших к ненадлежащему врачеванию, можно представить следующим образом, что представлено на диаграмме № 2:

·           Дефекты диагностики — 762 случаев (33,3 %).

·           Дефекты лечения — 584 случаев (25,51 %), из которых:

·           Общие — 198 случаев (33,2% );

·           Лечебно-хирургические — 199 (34,1 %);

·           Лечебно-тактические — 191 (32,7 %).

·           Дефекты организации медицинской помощи — 90 (3,9 %).

·           Дефекты ведения и оформления медицинской документации — 853 (37,3 %).

Таким образом, подводя итоги, можно утверждать, что среди дефектов лечебно-диагностического процесса ведущее место принадлежит дефектам диагностики (33,3 %). Среди дефектов лечения наибольшую группу составили дефекты хирургического лечения (34 %).

Непосредственным итогом дефектов оказания медицинской помощи стлало развитие неблагоприятных исходов и осложнений. Общее количество осложнений (диагностированных и не диагнос­тированных) составило более 130 случаев. Лидирующее место среди общего числа занимает послеоперационный перитонит (около 40 %).

Следствием дефектов диагностики стало не проведение показанного оперативного лечения у 28 больных, что привело к летальному исходу.

Основными мероприятиями по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной абдоминальной хирургии являются: совершенствование подготовки врачей-хирургов поликлиник и стационаров, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной хирургии, постоянные разборы на клинико-анатомических и врачебных конференциях сложных случаев.

Систематический анализ летальности больных с абдоминальной хирургической инфекцией позволит:

1.    выявлять и устранять дефекты в оказании медицинской помощи; выявлять причины дефектов оказания медицинской помощи;

2.    обосновать и проводить дополнительную учебу медицинского персонала разного уровня;

3.    целенаправленно осуществлять проверки качества оказания медицинской помощи в стационарах;

4.    планирование и внедрение в процесс оказания медицинской помощи элементы контроля качества.

 

Проголосовать за статью
Дипломы участников
У данной статьи нет
дипломов

Оставить комментарий

Форма обратной связи о взаимодействии с сайтом