РОЛЬ ФТОРА В ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ

Белоусов Юрий Николаевич

к. м. н., ассистент ТюмГМА, докторант НГМУ, г. Тюмень

Е-mail: dina_tum@bk.ru

Позднякова Юлия Владимировна

студентка 5 курса стоматологического факультета ТюмГМА

Ботезату Кристина Юрьевна

студентка 5 курса стоматологического факультета ТюмГМА

Бикшанова Юлия Ришатовна

студентка 4 курса стоматологического факультета ТюмГМА

Фторирование питьевой воды

Искусственное фторирование питьевой воды является самым эффективным методом профилактики кариеса зубов. В России искусственное фторирование питьевой воды впервые было осуществлено в 1959 г. в Норильске. Данный метод профилактики в десятки раз дешевле средств, которые необходимы для лечения. Оно осуществляется на водопроводных станциях с использованием специального оборудования, которое позволяет создавать оптимальную концентрацию фторида. При этом, фторированию подвергают чистую воду перед обеззараживанием. При двухступенчатой очистке воды допускается введение фторсодержащихреагентов перед фильтрами.

Фториды в питьевую воду добавляются в виде различных солей до конечной концентрации 0,8—1,2 мг иона F на литр. Конкретная концентрация определяется многими условиями — климатом, водопотреблением воды и др. факторами.

Высокая медицинская и экономическая эффективность фторирования воды привела к широкому распространению данной методики в мире. В ряде стран (Сингапур, Гонконг а др.) фторирование питьевой воды введено в законодательство. Всего же в мире воду фторируют более чем в 10 000 населенных пунктах. В местностях с жарким климатом доза фтора будет оптимальной при показателях — 0,7—0,8 мг/л; в северных районах доза фтора — 1,2 мг/л, в средних широтах — 0,8‑1 мг/л.

Доказано, что для достижения максимальной эффективности фто­рированную питьевую воду необходимо потреблять с момента рождения, однако некоторые исследования показали, что этот способ профилактики эффективен и у пациентов, которые получали оптимальные концентрации фторида после окончания формирования зубов. Если же процесс фторирования питьевой воды начинается после прорезывания зубов, значительная редукция прироста кариеса будет наблюдаться лишь в зубах, прорезавшихся менее чем за 2—3 года до введения данного метода.

С помощью фторирования питьевой воды возможно снижение редукции прироста кариеса молочных зубов на 40‑50%, а постоянных — на 50‑60%. Причем наибольшее влияние фторированной воды проявляется на гладких поверхностях зубов и в меньшей степени — на апроксимальных поверхностях, а также в фиссурах и щелях.

Эффективным методом профилактики кариеса зубов в местностях, где невозможна организация центрального фторирова­ния воды, является фторирование питьевой воды в школах. Поскольку, школь­ники потребляют фторированную воду, лишь находясь в школе, то и уровень фторида, добавленного к воде, должен превышать оптималь­ный в 4‑5 раз, т.е. доходить до 4‑5 мг/л. Для проведения данного метода необходимы специальные фтораторные установки. С помощью этого метода возможно снижение интенсивности кариеса зубов до 35‑40%.

В мире широко используется следующая схема фторирования воды. Она применяется для отдельных школ, детских садов, домов. Так, в школах вода фторируется до концентрации иона F 2,0‑3,0 мг/л, так как дети проводят в школах лишь часть дня и за это время они должны полу­чить недостающую для их организма часть фтора. Аналогичная концентрация должна рассчитываться во всех случаях.

Фторирование молока

Одним из альтернативных системных методов профилактики кариеса зубов у детей является использование фторированного молока. Необходимым условием для его внедрения должен быть долговременный прогноз наличия достаточного количества молока в регионе. Молоко давно вызывало к себе интерес у ряда исследователей в области стоматологии, так как представляет собой высококалорийный пищевой продукт для детей, содержащий лактозу, кальций и фосфор. Данный состав продукта позволяет молоку активно участвовать в процессе реминерализации эмали зубов.

Фторированное молоко находится в разнообразных формах: жидкой (стерилизованное, пастеризованное), а также в виде порошка. Для фторирования молока чаще всего используется фторид натрия, реже может применяться натрия монофторфосфат. Содержание фтора в молоке определяется благодаря фторидселективному электроду. Добавление фторидов к молоку происходит на молокозаводе.

При добавлении определенного количества фторида к молоку, необходимо учитывать возраст ребенка, а также поступление фторида из других продуктов питания и питьевой воды. Согласно, рекомен­дациям ВОЗ, для детей с 3 до 7 лет суточная норма поступления фторида составляет 0,87‑1,75 мг. Для детей дошкольного возраста концентрация фторида в молоке, равная 2,5 мг/л, является оптимальной, так как обеспе­чивает ежедневно суммарное поступление 1,0‑1,15 мг фторида в сутки.

Основные рекомендации по применению фторированного молока:

·           ежедневный прием по 200 мл в сутки;

·           не менее 250 дней в году;

·           детьми в возрасте 3‑12 лет.

В настоящее время данным методом пользуются в ряде стран (Болгарии, Чили, Англии, Китай) и в некоторых городах России (Воронеже, Смоленске, Волгограде).

Многочисленные наблюдения показали, что использование фторированного молока ведет к значительному снижению прироста кариеса временных зубов на 40‑50% у тех детей, которые употребляли фторированное молоко с трех лет. При этом, снижение прироста кариеса постоянных зубов за один год в среднем составило 30‑50%.

Фторирование поваренной соли

Довольно дешевым и сравнительно эффективным средством массовой профилактики кариеса зубов является фторирование поваренной соли, производство которой не представляет собой трудоемкий технологический процесс, а от пациентов не требует больших усилий. Однако, в связи с тем, что согласно рекомендациям диетологов необходимо снижать потребление соли, то эффективность использо­вания фторированной соли составляет приблизительно 40‑50%.

К недостаткам данного метода необходимо отнести трудности в методике подбора индивидуальной дозировки, достаточно большие колебания в привычках употребления поваренной соли конкретным человеком.

В мире опыт применения фторирования соли имеется в ряде стран — Швейцария (более 40 лет), Франция, Коста-Рика, Ямайка, Германия. Для этого в высокоочищенную соль методом перемешивания добавляются фториды до концентрации 250‑350 мг на 1 кг соли. В тех странах, где производится фторирование соли, рекомендуется проводить активную подготовительную санитарно-просветительную работу с населением.Фторированная соль должна иметь специальную упаковку и обозначения. В продаже должны быть все виды соли — как фторированная, так и без фтора: население должно иметь возможность свободного выбора.

В бывшем СССР фторированно-йодированная соль производилась в Закарпатье. Результаты использования данной соли выявили достоверное снижение распространенности и интенсивности кариеса временных и постоянных зубов у детей на 40—50%.

Наиболее существенными условиями для использования фторированной соли являются:

·           преимущественное наличие источников питьевой воды с низким содержанием фторидов;

·           наличие большого количества источников воды, что представляет собой серьезное экономическое препятствие для фторирования воды;

·           отсутствие ресурсов для фторирования питьевой воды;

·           централизованное производство соли и проблемы фтори­рования соли необходимо рассматривать при невозможности фторирования воды по техническим, финансовым и др. причинам.

Фторированная соль способствует повышению концентрации фторидов в полости рта на протяжении всей жизни. В ходе проведенных исследований был сделан вывод, что прием фторированной соли, содержащей 250 мг F/кг, является наиболее целесообразным для профилактики кариеса зубов, нежели фторированной питьевой воды.

Этот метод профилактики особенно перспективен для небогатых стран. В России налажен выпуск фторированной соли (Пермская область), однако широко и обоснованно этот метод в нашей стране не применяется, и собственного опыта его использования в России нет, хотя он является очень перспективным для нашей страны.

Таблетки, содержащие фторид

В условиях, когда не представляется возможным осуществить фторирование питьевой воды, либо отдельных продуктов питания (молока, соли), фтор может быть введен в организм человека в виде таблеток из расчета ежедневного оптимального его поступления в размере 1,2—1,6 мг. Противокариозный эффект от использования таблеток фторида натрия зависит в первую очередь от возраста, с которого начинается его прием, а также регулярности и продолжительности их употребления (не менее 250 дней и году). Таблетки фторида натрия наиболее эффективны в период развития и созревания зубных тканей, таким образом, их обычно назначают до и после прорезывания зубов — с двух лет после рождения ребенка и до 15 лет (примерный срок формировании и минерализации постоянных моляров). Доза фторида натрия должна быть следующей: 0,25 мг — до 2-х лет; 0,5 мг — от 2 до 4-х и 1 мг — с 5 лет. Прием таблеток организуют воспитатели дошкольных учреждений или медицинские работники. В детских учреждениях прием таблеток фторида натрия осуществляют ежедневно сразу после завтрака. В выходные дни и на каникулы каждому ребенку выдают необходимое количество таблеток.

Противопоказаниями к назначению таблеток являются:

·           процент содержания оптимального фтора в окружающей среде более 50;

·           любые другие способы приема во внутрь фтора.

Одним из важнейших преимуществ приема таблеток фторида натрия внутрь в процессе профилактики кариеса зубов является «гибкость» данного метода, который позволяет вводить фтор именно в те периоды, когда это наиболее необходимо, а также точно устанавливать дозу микроэлемента с учетом возрастных особенностей организма. Однако этот путь имеет и недостатки: сложность осуществления контроля за регулярнымприемом таблеток у неорганизованных групп, является более дорогостоящим, нежели другие методы введения фтора в организм человека.

Роль фтора в местной профилактике

Методики применения фторидов для местной профилактики кариеса зубов относительно просты, доступны и экономичны.

К средствам для местной профилактики кариеса зубов относятся:

·           фторидсодержащие средства для местного применения;

·           реминерализирующие растворы;

·           герметики, применяемые для запечатывания фиссур.

Фторидсодержащие средства

1.     Фторидсодержащий лак является одним из самых распростра­ненных средств местной профилактики кариеса зубов и представляет собой композицию природных смол, содержащую около 3% фтора. Так, например, лак «Duraphat» содержит 2,26% фторида, «Composeal» — фторид натрия, фторид кальция. На базе ООО «Целит» разработан фтористый лак «Флюрофил», содержащий 2,9% фтора при рН среды 5,25, в его состав входят: бальзам пихтовый, фторид натрия, шеллак, хлороформ, спирт этиловый. Лак темно-желтого цвета, вязкой консис­тенции, обладает достаточно высокой прилипаемостью к тканям зуба.

Фторид натрия, входящий в состав лака, адсорбируясь на эмали, образует фторапатит, уплотняющий структуру эмали, что способствует ее меньшей восприимчивости к воздействию внешних факторов. Он способен образовывать прилегающую к эмали пленку, обладающую антимикробным, противовоспалительным и обезболивающим действием. Данная пленка удерживается на зубах в течение нескольких часов — времени, которое необходимо для проникновения фтора в поверхностные слои эмали.

Перед применением препарата его необходимо встряхнуть до гомогенного (однородного) состояния. Поверхность зубов тщательно очищается тампонами от налета и слизи, затем высушивается и обкладывается ватными валиками. Лак необходимо наносить кисточкой или ватным шариком на все поверхности зубов и обязательно тонким слоем сначала на зубы нижней челюсти, затем на зубы — верхней, избегая попадания препарата на слизистую оболочку. При попадании избытка лака на слизистую оболочку полости рта, его необходимо удалить. Через 4—5 мин лак подсыхает, и пациент может закрывать рот. После данной процедуры пациенту рекомендуется: 2 ч. не есть, в течение 12—24 ч не следует чистить зубы, и употреблять жесткую пищу. После окончания указанного промежутка времени препарат удаляется при чистке зубов.

Покрывать зубы фторидсодержащим лаком рекомендуется в зависимости от активности кариозного процесса: при первой степени — 2 раза в год; при второй — 4; при третьей — от 6 до 12 раз в год. При этом, рекомендуется трехкратное покрытие зубов с интервалом в 1—2 дня.

2.     Фторидсодержащие гели и растворы. Наряду с лаком созданы и применяются фторидсодержащие гели. Реминерализующее действие гелей основано на процессе диффузии веществ из геля в слюну, а от нее в эмаль зуба. К типичным гелям относятся: «Флюокаль», «Флюодент» и др. Применяются они в виде аппликаций. Перед аппликацией поверхности зубов тщательно очищаются с помощью гигиенических зубных паст, затем зубы изолируются от слюны и высушиваются. Раствор наносится на ватных тампонах на 3—4 мин. Обычно применяют 3—7 аппликаций 2 раза в год. В.К. Леонтьевым (1978) для аппликаций был предложен 1—2% гель фторида натрия на 3% агаре. Перед применением после профессиональной чистки зубов разогретый на спиртовке гель с помощью кисточки наносят на высушенные поверхности зубов, где он при соприкосновении с ними в течение 1—2 мин застывает в виде тонкой пленки. После данной процедуры пациенту не рекомендуется принимать пищу в течение 3 ч. Курс лечения составляет 5—7 процедур.

Полоскания фторидсодержащими растворами проводятся в течение 1—3 мин, после чего необходимо обязательно прополоскать рот чистой водой. Полоскания начинают применять после прорезывания первых постоянных зубов.

Кратность полосканий:

·           0,05% -ным раствором фторида натрия — 1 раз в день;

·           0,1% -ным — 1 раз в неделю;

·           0,2%-ным — 1 раз в 2 недели.

При случайном заглатывании раствора фторидов ребенку ре­комендуется дать выпить 3—5% -ный раствор хлористого кальция, который в свою очередь связывается в желудочно-кишечном тракте.

3. Фторидсодержащие зубные пасты. Одной из форм введения фтора в поверхностный слой эмали с целью дальнейшего повышения ее резистентности является использование для чистки зубов фторидсодержащих зубных паст.

В настоящее время данные зубные пасты являются наиболее распространенным средством фторпрофилактики кариеса зубов. В большинстве стран мира фторируется до 95% всех зубных паст, поступающих в продажу.

В результате регулярного введения фторида на поверхности эмали происходит образование глобул микрокристаллов фторида кальция. После чего они покрываются фосфатом кальция и белками, содержащимися в слюне. При этом, фосфат-ионы адсорбируются на активных центрах кристаллов фторида кальция, в результате чего происходит формирование поверхностного слоя фторапатита. Данный процесс значительно замедляетскорость растворения фторида кальция.

Однако, фтор, находящийся в составе зубной пасты, реализует свое действие не только при непосредственном контакте с поверхностью зуба, но и накапливаясь в зубной бляшке, тем самым, компенсируя неполноценное очищение от нее поверхностей зубов.

Многочисленные исследования выявили эффективность концентрации ионов фтора в составе зубных паст от 500 до 2500 ч/млн (ррm). Согласно, рекомендациям ВОЗ (1984) оптимальная концентрация ионов фтора в зубных пастах должна составлять 0,1% (1000 ч/млн). Однако, в настоящее время фтор вводится в зубные пасты в количестве 1000—1500 ч/млн (0,1— 0,15%) — для взрослого населения и 200—500 ч/млн (0,02— 0,05%) — для детского.

В рецептуру фторидсодержащих зубных паст обычно входят фтористое олово, натрия фторид, натрия монофторфосфат, фторамин и др. соединения фтора. Все эти перечисленные источники фторидов в разной степени способствуют предотвращению кариеса, либо устранению первоначальных дефектов, приводящих к видимым поражениям зубов.

Натрия фторид (NaF) используется в настоящее время во всех новейших разработках зубных паст и является одним из незаменимых компонентов. Фторид натрия довольно легко диссоциирует с выделением активного ионизированного фтора, хорошо фиксируется в зубном налете и в слизистой оболочке полости рта. В зубных пастах для взрослых содержится от 0,22 до 0,33% фторида натрия, для детей — от 0,04 до 0,11%. Однако, оптимальной весовой концентрацией натрия фторида в зубных пастах считается концентрация — 0,243%.

В таблице 1 представлены некоторые зубные пасты, содержащие натрия фторид.

Таблица 1

Зубные пасты, содержащие ион фтора в составе натрия фторида

Натрия монофторфосфат (Na₂PO₃F) обладает частично действием, подобным действию ПАВ на кристаллы, подавляя их рост. Высвобож­дение фтора из монофторфосфата является двухэтапным процессом, причем окончательное его расщепление происходит в ротовой жидкости. В зубных пастах для взрослых содержится от 0,76 до 1,14% монофторфос­фата натрия, для детей — от 0,15 до 0,38%. Оптимальной весовой концент­рацией натрия монофторфосфата в составе зубных паст является 0,88%.

В таблице 2 представлены некоторые зубные пасты, содержащие ион фтора в составе натрия монофторфосфата.

Таблица 2

Зубные пасты, содержащие ион фтора в составе натрия монофторфосфата

Таким образом, концентрация иона фтора — 1000‑1500 (ч/млн) (0,1‑0,15%) обеспечивается концентрацией натрия фторида 0,22%‑0,33% или натрия монофторфосфата — 0,76%‑ 1,14%.

Наиболее активное профилактическое действие фтора и зубных паст, содержащих его в своем составе, проявляется в период созревания эмали зубов, т.е. в детстве. Во взрослом возрасте противокариозная эффективность данных зубных паст значительно снижена. Следовательно, с целью предупреждения развития кариеса зубов фторидсодержащие зубные пасты целесообразно использовать в детском возрасте. Применение фторидосодержащих зубных паст рекомендуется практически для каждого, за исключением живущих в эндемических зонах флюороза. В связи с этим, фторидсодержащие зубные пасты должны обязательно назначаться врачом-стоматологом индивидуально и в зависимости от указанных условий региона страны.

Список литературы:

1.        Богданов П. А., Скрипченко Т.А. Фторсодержащие зубные пасты торговой марки «Витекс»//Современная стоматология. — 2001. — №1. 34 с.

2.        Кнаппвест А. Профилактика и лечение кариеса временных зубов методом глубокого фторирования// Детская стоматология. — 2000. —21 с.

3.        Колесник А.Г., Персиц М.М. Физиологические уровни суточного поступления в организм человека и методика его определения по экскреции фторида с мочой у детей при внедрении системных методов фторидопрофилактики кариеса зубов: Метод. рекомендации. — 1996. — 22с.

4.        Кузьминская О.Ю. Профилатика кариеса зубов и гингивита у детей с использованием фторированного молока: Автореф. Дис. … к.м.н. — Смоленск, 2000. — 21 с.

5.        Мельниченко Э.М., Терехова Т.Н., Попруженко Т.В Системное применение фторидов в профилактике кариеса зубов. — Мн.: МГМИ, 1999. — 158 с.