ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ

Дзилихова Карина Михайловна

доцент, к.м.н., ГБОУ ВПО СОГМА,

г. Владикавказ

E-mail: galiat@list.ru

Болезни органов дыхания в детском возрасте занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости. Острая респираторная вирусная инфекция у детей раннего возраста часто приводит к поражению бронхов, протекающему с синдромом обструкции, нередко прини­мающего затяжной и рецидивирующий характер [8,9,10]. Частота обструктивного бронхита в структуре бронхо-легочных заболеваний, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 40% [4,8,11]

Под рецидивирующим обструктивным бронхитом (РОБ) в настоящее время подразумевается бронхит с повторяющимися не реже 2‑3 раз эпизодами бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных инфекций [3]. Этот вариант рецидивирующего бронхита наиболее часто возникает у детей в раннем периоде детства и характеризуется определенными морфологическими особенностями бронхиального дерева с гиперреактивным ответом бронхов на разнообразные факторы внешней среды. По мнению большинства авторов, детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом необходимо рассматривать как угрожаемых по развитию бронхиальной астмы в последующем [4,9,11] с вытекающими из этого выводами о необходимости проведения лечебно-профилактических мероприятий.

В развитии острой патологии органов дыхания имеет значение не только инфекционный фактор, социальные-экономические, экологические влияния, но и исходный уровень состояния здоровья детей и наличие сопутствующих заболеваний. В последнее время в научной литературе появляются публикации, посвященные особенностям течения бронхообструктивного синдрома у детей с патологией ЦНС, почек, ЖКТ [1,2,5,8]. Изучение вопроса о влиянии нарушений системной гемодинамики на характер течения РОБ у детей остается вне зоны внимания педиатров. В то время, как известно, что первичная артериальная гипотензия (ПАГ) — одна из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, сопровождается многочисленными полисистемными нарушениями, дисбалансом нейровегетативных и эндокринных влияний, значительными изменениями центральной и региональной гемодинамики [6,7], что может оказывать существенное влияние на характер течения воспалительных заболеваний респираторного тракта.

Исходя из выше изложенного, целью нашего исследования являлось изучение особенностей течения рецидивирующего обструктивного бронхита у детей с первичной артериальной гипотензией.

Пациенты и методы

Под наблюдением находилось 110 детей в возрасте от 3 до 6 лет, посещающих более 1 года детские дошкольные учреждения г. Владикавказа: 40 детей с РОБ и верифицированным диагнозом первичной артериальной гипотензии (1-я группа), 40 пациентов с РОБ и нормальными показателями АД (2-я группа), контрольную группу составили 30 условно здоровых, редко болеющих (до 4 раз в год) ОРИ детей с показателями АД, соответствующими 50%-отрезной точке региональной шкалы центильного распределения АД (I-II группа здоровья). Систолическое артериальное давление (САД) у пациентов 1 группы не превышало значений 10%-ной отрезной точки шкалы центильного распределения для г. Владикавказа, составляя 84,2 мм рт. ст.

Обследование пациентов обеих клинических групп проводилось в остром периоде РОБ. Обследование включало сбор анамнеза (генеалогического, социального, биологического), изучение данных медицинской документации (история развития ребенка — ф.112, медицинская карта — ф.026), клинико-лабораторные исследования. Для оценки степени выраженности БОС использовалась балльная шкала W. Tal и соавт. (1983) в зависимости от тяжести экспираторной одышки, наличия и степени выраженности цианоза.

Для обработки полученных данных использован пакет программ статистического анализа STATISTICA 5.0 (StatSoft, США). Достоверность различий количественных переменных, представленных в виде среднего значения и его стандартного отклонения, определяли с помощью t-теста Стьюдента для двух независимых выборок. Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе данных антенатального анамнеза выявлено, что в обследуемой группе детей с РОБ и ПАГ достоверно чаще, чем во 2-й группе и контроле отмечалось осложненное течение беременности: анемия беременной (37,5% против 32,5% во 2-й группе и 9,9% в контроле), слабость родовой деятельности (20,0%, 15,0% и 9,9% соответственно). Наиболее выраженные изменения течения беременности у матерей пациентов 1-й группы, по сравнению со второй и группой контроля, отмечены по частоте развития токсикоза II половины беременности, хронической фетоплацентарной недостаточности, и, как следствие, длительной гипоксии плода, усугубляющейся на фоне низких показателей системного АД во время беременности у матерей с ПАГ (Рис.1). При рождении у 7,5% детей 1-й и у 2,5% детей 2-й группы отмечены низкие значения массо-ростового показателя.

Рисунок 1. Особенности антенатального анамнеза пациентов с РОБ.

У 57,5% пациентов 1-й группы и 62,5% обследованных 2-й группы достоверно чаще, чем в контроле (23,3%) выявлялась отягощенность генеалогического анамнеза по аллергическим заболеваниям. Среди родственников I и II степени родства пациентов обеих клинических групп часто встречались хронические бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, хронический синусит, тонзиллит, фарингит, отит (рис.2).

Рисунок 2. Особенности наследственного анамнеза у пациентов с РОБ.

Анализ заболеваемости пациентов 1-й группы показал на первом году жизни высокую частоту анемии 27,5%, рахита 17,5%, гипотрофии 20,0%, во 2-й группе эти показатели составили соответственно 32,5%, 17,5%, 12,5%. На момент осмотра у 15,0 % детей с РОБ и фоновой ПАГ и у 10,0 % пациентов с РОБ и нормотензией показатели физического развития (масса, рост) соответствовали уровню «ниже среднего» (значения в пределах 10— 25 процентелей).

65,0% детей с ПАГ имели ЛОР-патологию (хронический отит, хронический тонзиллит, аденоидные вегетации I-II степени), 32,5% — патологию желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз кишечника, лямблиоз, дискинезия желчевыводящего тракта, глистные инвазии), во 2-й группе распространенность аналогичной патологии составила соответственно 52,5%, 25,0%. Выявлено некоторое увеличение частоты проявлений аллергии у детей первой группы — 67,5%, по сравнению со второй — 50,0%, что, возможно, связано с особенностями иммунитета, обусловленными нарушениями системной гемодинамики при ПАГ.

В анамнезе детей с РОБ также часто встречались: неблагоприятные материально-бытовые условия, пассивное курение, алкоголизм родителей. Распространенность этих факторов сопоставима в обеих группах с РОБ, но была значительно выше, чем в группе контроля. У детей с ПАГ чаще встречалось негативное эмоциональное окружение — 27,5%, во 2-й группе у 15,0% и у 6,6% — контрольной.

Первый эпизод бронхообструкции в возрасте до 3 лет отмечен у 72,5% пациентов с ПАГ и у 65,0% детей 2-й группы.

Акроцианоз в виде цианоза кончиков пальцев выявлен у каждого третьего пациента с ПАГ и у каждого пятого пациента 2-й группы, пероральный цианоз отмечен редко, соответственно в 10% и 7,5% случаев. Основная часть детей обеих клинических групп поступали с признаками острой респираторной инфекции, которые проявлялись ринитом (87,5% с РОБ и ПАГ, 90,0% — с РОБ и нормальным АД), фарингитом (90,0% и 92,5% соответственно), катаральным отитом (по 10,0%), конъюнктивитом (5 % и 7,5% соответственно), ларингитом (12,5% и 10% соответственно). У 30% детей с ПАГ и 35% детей с РОБ и нормальным уровнем АД в остром периоде заболевания отмечены проявления атопического дерматита.

У пациентов 1-й группы при поступлении значительно чаще, чем во 2-й группе отмечалась субфебрильная температура. Температурная реакция достоверно более длительно сохранялась (4,1±0,5 дней) у пациентов с ПАГ, чем у пациентов 2-й группы (2,2±0,4 дней, р<0,05).

У большинства детей обеих групп уже с первых дней заболевания отмечался сухой, свистящий кашель переходящий во влажный с вязкой мокротой. Достоверно продолжительнее (29,7±5,0 дня) отмечен период кашля у пациентов на фоне ПАГ (во 2-й группе-15,4±2,5 дня, р<0,05). Экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры отмечена у большинства наблюдавшихся детей, при этом у 12,5% детей с ПАГ и 7,5% детей 2-й группы одышка носила смешанный характер. У детей с ПАГ чаще, чем у пациентов 2-й группы отмечалась бронхообструкция средней степени тяжести (5‑8 баллов), а во второй группе чаще, чем у пациентов с ПАГ наблюдалось легкая (2‑4 балла) и тяжелая (9‑12 баллов) степень бронхообструктивного синдрома (таб.1).

Таблица 1.

Особенности клинического течения РОБ у детей с ПАГ.

Примечание: * — статистическая достоверность различий между клиническими группами (р<0,05)

При перкуссии над лёгкими определялся лёгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации — жёсткое дыхание, удлинение выдоха. У 5,0% детей 1-й группы и у 10,0% — 2-й группы отмечалось ослабленное везикулярное дыхание. На этом фоне над всей поверхностью лёгких выслушивались сухие свистящие хрипы и единичные влажные разнокалиберные.

В общем анализе крови пациентов с ОРБ отмечался лейкоцитоз, достоверно более выраженный у детей 2-й клинической группы, чем у пациентов с фоновой ПАГ (таб.1).

Пациенты с ПАГ чаще предъявляли жалобы, свидетельствующие о вегетативной дисфункции (нарушение сна, повышенная потливость, стойкий дермографизм, лабильность пульса, цефалгии, ощущение зябкости, сердцебиение, сжимающие боли в области сердца, спастические боли в животе (рис.3).

У части пациентов 1-й группы (17,5%) в периоде обострения ОБ отмечено кризовое течение ПАГ, протекающее в виде вегетативных пароксизмов вагоинсулярного и смешанного характера.

Рисунок 3. Выраженность вегетативных проявлений у пациентов с РОБ

Заключение

Согласно результатам исследования, в развитии РОБ у детей с ПАГ имеют значение неблагоприятные факторы семейного анамнеза, патологическое течение беременности и родов у матери (токсикоз, артериальная гипотензия, хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода), особенности преморбидного фона в постнатальном онтогенезе (искусственное вскармливание, гипотрофия, анемия, рахит).

Течение РОБ на фоне ПАГ характеризуется более ранним возрастом начала заболевания, более частым возникновением бронхообструкции при ОРИ, проявлениями в остром периоде умеренных общеинфекционных и катаральных симптомов, преимущественно среднетяжелым течением обструктивного синдрома и медленной обратной динамикой, наличием ярко выраженной симптоматики вегетативного дисбаланса.

Таким образом, фоновая ПАГ может рассматриваться как фактор риска вялотекущего затяжного течения РОБ с частыми рецидивами и требует включения в стандартную терапию РОБ у этой категории пациентов вегетотропных препаратов.

Список литературы

1.        Арутюнян К. А. Прогнозирование развития, течения и исходов обструктивного бронхита у детей раннего возраста на фоне перинатальной энцефалопатии // автореф. дисс…к.м.н. — Владивосток. — 2004.

2.        Вязова А. В. Методические подходы к разработке медицинских технологий для больных хроническим бронхитом сочетанным с нефропатиями // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2003. — №13. — С.75‑80.

3.        Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Практическая медицина. — 2010. — №45. — С.93‑97.

4.        Добряк Т. Д., Перевощикова Н.К., Торочкина Г.П., Болотникова О.Ю. Прогнозирование бронхиальной астмы у детей с бронхитами // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — №5. — С.180.

5.        Долганова Е. М., Лукушкина Е.Ф., Карпович Е.И., Чернигина М.Н. Эпилепсия и респираторные заболевания у детей: особенности сочетанного течения, новые подходы в диагностике // Медицинский альманах. — 2010. — №2. — С.141‑143.

6.        Калоева З. Д., Брин В. Б., Дзилихова К. М. Активность калликреин-кининовой системы крови у пациентов с первичной артериальной гипотензией в различных возрастных группах Кубанский научный медицинский вестник. — 2011. — №3(126). — С.77‑81

7.        Калоева З. Д., Дзгоева З.Г Дзилихова К.М. Особенности вегетативной регуляции регионального кровоснабжения тканей у подростков с первичной артериальной гипотензией Владикавказский медико-биологический вестник. — 2011. — №1.

8.        Карпов В. В., Лукашевич М.Г., Киселев В.В., Сафроненко Л.А., Маковкина Е.Е., Суразакова Т.Н. Значение средовых факторов и адаптационные возможности детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита //Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т.7. — №1. — С.51‑55.

9.        Котлуков В. К., Бычков В. А., Кузьменко Л.Г., Блохин Б.М. Упорно рецидивирующая обструкция бронхов у часто болеющих детей раннего возраста без атопии // Педиатрия. — 2006. — № 5. — С. 42‑47.

10.     Ускова А. В. Диагностика хронического обструктивного бронхита у детей и подростков // Медицинские науки. —2008. —№ 4. — С. 6‑8.

11.     Халматова Б. Т., Сотиболдиева Н.Р., Абдуллаева Д.Т. Отдаленные последствия бронхообструктивного синдрома у детей // Врач-аспирант. —2010. — Т.43. — №6. — С.57‑61.