ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРУКТУРНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРМЕТРОПИЕЙ ПРИ РАЗВИТИИ ПРЕСБИОПИИ

Новожилова Евгения Таировна

Врач, зав отделением, к. м. н. ,

Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии», г. Иркутск

E-mail: novojilova_et@mail.ru

Розанова Ольга Ивановна

к. м. н., Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

 им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии», г. Иркутск

С возрастом отмечается естественное необратимое снижение объема аккомодации, что приводит к клиническому развитию пресбиопии. По данным ВОЗ (2005 г.) 1,04 миллиарда человек страдают от пресбиопии и испытывают необходимость в очках для чтения в возрасте 45‑50 лет. Тогда как люди со скрытой и слабой степенью гиперметропии уже после 30 лет нуждаются в коррекции данного состояния.

Несмотря на интенсивные исследования, механизм формирования пресбиопии остаётся недостаточно ясным. В настоящее время доминируют две теории развития пресбиопии. Согласно лентикулярной теории, развившейся из представлений H.von Helmholtz (1856), С.Hess (1901) и А.Gullstrand (1912) об аккомодации, пресбиопия считается следствием уменьшения способности хрусталика менять свою форму, а изменения цилиарной мышцы не рассматриваются как значимые. При этом изменения в механических свойствах хрусталика происходят неравномерно. В зоне, где хрусталик еще способен к модификации, находится зона манифестации ответа, вне этой зоны, в местах ограничения механических свойств хрусталика находится латентная область аккомодационного ответа [11]. В модификации этой теории по M. Alpern [5] слабость цилиарной мышцы, как следствие хрусталиковой неподвижности, наступает в различных анатомических зонах неравномерно. В соответствии с экстралентикулярной теорией [7,10,14], первичными в формировании пресбиопии являются изменения в цилиарной мышце — склероз задних “сухожилий” ресничной мышцы, атрофия продольной и радиальной ее частей, а также утолщение циркулярной части этой мышцы. Изменения в цилиарной мышце ведут к изменению баланса в аппарате подвешивания хрусталика: уменьшается диаметр поддерживающего кольца, позволяющего округляться хрусталику.

Вместе с тем известно, что с возрастом происходят значительные сдвиги в механических свойствах и других структур глазного яблока [1], что, безусловно, должно рассматриваться как потенциально значимый механизм развития пресбиопии. Однако до сих пор нет работ, которые бы рассматривали весь комплекс этих изменений, составляющий основу развития пресбиопии. Несмотря на высокий уровень современных диагностических возможностей и огромный исторический опыт [3, 4, 8, 9, 10, 12 и др.], до сих пор нет однозначного четкого представления о механизме формирования пресбиопии.

Учитывая, что структурно-функциональное состояние зритель­ной системы при различных видах рефракции имеет собственные особенности, то, соответственно, и механизмы формирования пресбиопии у людей с исходно различной рефракцией должны отличаться. Наибольшее количество научных работ в области изучения механизмов пресбиопии связано с исследованием этого процесса у лиц с эмметропической рефракцией. Вместе с тем, раннее проявление пресбиопии у лиц с гиперметропической рефракцией, широкое распространение гиперметропии в популяции обусловливает значимость изучения механизмов формирования пресбиопии у пациентов с гиперметропией.

Соответственно целью настоящего исследования явилось выявление закономерностей изменений взаимоотношения анатомических структур глазного яблока, происходящих у пациентов с гиперметропией при формировании пресбиопии.

Материал и методы исследования

Группа лиц для исследования была сформирована на добровольных началах, в соответствии с положениями Хельсинкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (1996). Были обследованы 72 человека с остротой зрения не ниже 1,0, с эмметропической и гиперметропической рефракцией, без признаков офтальмопатологии. Исследуемые лица были разделены на 3 группы. В первую группу вошли лица с гиперметропической рефракцией в возрасте от 18 до 30 лет (20 человек), во вторую группу — лица с гиперметропической рефракцией в возрасте от 40 до 60 лет (24 человека). В качестве контрольной группы обследованы 28 человек с эмметропической рефракцией в возрасте от 18 до 30 лет.

Использованы следующие методы исследования: кераторефрак­тометрия, биометрия, тонометрия и тонография («Mentor»), ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отрезка глазного яблока. УБМ выполнялась на приборе Hi Scan («Opticon») с количественной оценкой параметров, предложенных С.Pavlin [13], таких как длина передней порции цинновой связки, толщина цилиарного тела, угол «трабекула-радужка», измерение которых было проведено в четырех сегментах (в меридианах 12, 3, 6, 9 часов).

Результаты исследований были проанализированы с применением параметрических и непараметрических критериев сравнительного анализа.

Результаты

Выяснено, что у молодых пациентов с гиперметропической и эмметропической рефракцией анатомические параметры глаза имеют достоверные различия. При этом отмечены отличия не только в передне-заднем размере глазного яблока, но и со стороны внутренних структур глазного яблока (табл. 1). При гиперметропии длина передней порции цинновой связки на 25‑30% короче, а толщина цилиарного тела на 30‑40% больше, чем на глазах с соразмерной рефракцией.

Выявленные взаимоотношения структурных параметров глаза подтверждают, что механизмы, согласно которым происходит развитие глазного яблока от гиперметропии при рождении ребенка до достижения статуса соразмерной рефракции, являются отражением биологической задачи функциональной системы зрительного восприятия [2]. На наш взгляд, зрительная система формируется таким образом, что подчиняет себе как центральные, так и периферические исполнительные аппараты, удерживая результат зрительного акта на оптимальном уровне. При сбое в развитии глазного яблока, в частности при остаточной гиперметропии, достижение эмметропии не происходит. Отсутствие соразмерности между силой оптического преломления и длиной глазного яблока сопровождается отсутствием соразмерности между размером глазного яблока и внутренних струк­тур. Необходимость компенсации слабой рефракции ведет к повышен­ному аккомодационному стимулу и, вследствие этого, к увеличению толщины цилиарного тела и укорочению цинновой связки.

Таблица 1.

Анатомические параметры глазного яблока у пациентов молодого возраста с эмметропической и гиперметропической рефракциями (М±

С возрастом увеличивается толщина хрусталика, сопровождающаяся уменьшением глубины передней камеры и уменьшением угла примыкания «трабекула-радужка». Отмечены достоверные изменения со стороны уровня внутриглазного давления. Изменения затрагивают и область цилиарного тела: толщина цилиарного тела уменьшается, длина цинновой связки увеличивается. При этом более выраженные изменения происходят в нижних отделах глазного яблока (табл.2).

Таблица 2

Изменение анатомических параметров глазного яблока у пациентов с гиперметропией при формировании пресбиопии (М±

На основании представленных результатов исследования можно предположить картину анатомических взаимоотношений при форми­ровании пресбиопии. Вследствие эктодермального происхождения хрусталика отмечается увеличение его размеров. В результате происходит уменьшение объема передней камеры: уменьшается ее глубина, уменьшается угол примыкания радужки с роговицей. Видоизменения пространственных взаимоотношений наблюдаются и в ретролентальных отделах глаза. Из-за увеличения объема хрусталика вынужденно уменьшается объем задней камеры, наблюдается сдвиг стекловидного тела в направлении плоской части цилиарного тела. Меняется структура и состояние цилиарного тела и связочного аппарата хрусталика. При этом наблюдаются уменьшение толщины цилиарного тела, провисание средней и задней порций цинновой связки, укорочение передней порции цинновой связки. Следует отметить, что выявленные изменения в условиях короткого глаза наиболее выражены в нижних топографических меридианах.

Заключение

Выявлено, что формирование пресбиопии происходит в результате совокупности инволюционных изменений всех структур глазного яблока. Пространственно-топографические изменения отмечены не только со стороны хрусталика, но и со стороны цилиарного тела и связочного аппарата хрусталика При этом изменения в мышечно-хрусталиковых взаимоотношениях с возрастом происходят неравномерно в различных топографических меридианах.

Список литературы:

1. Витт В. В. Строение зрительной системы человека. Одесса: Астропринт, 2003. 664 С.
2. Малышев В. В., Розанова О. И., Гутник И. Н., Пивоваров Ю. И. Трансформация функциональной системы зрительного восприятия из нормальной в патологическую // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2004. № 2. С. 19‑26.
3. Страхов В. В., Минеева Л. А., Бузыкин М. А. Инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза человека по данным ультразвуковой био­метрии и биомикроскопии. // Вестн. офтальмологии. 2007. Т.123. № 4. С. 32-35
4. Тахчиди Х. П., Егорова Э. В., Узунян Д. Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. М.: Издательский центр «Микрохирургия глаза», 2007. 128 С.
5. Alpern M. The nature of presbyopia. In: Davson H, ed. The Eye. 2nd ed. New York: Academic Press. 1969.V.3. P. 236-241.
6. Atchison D.A. Accommodation and presbyopia // Ophthalmic Physiology Optics. 1995. № 15. P. 255‑272.
7. Duane A. Are the current theories of accommodation correct? // American Journal of Ophthalmology. 1925. № 8. Р.196-202.
8. Dubbelman M., Van der Heijde G.L., Weeber H.A., Vrensen  G.F. Changes in the internal structure of the human crystalline lens with age and accommodation // Vision Research.  2003. V. 43. N22. Р.2363‑2375.
9. Eskridge J. Review of ciliary muscle effort in presbyopia // American Journal of Optometric Physiology Optics. 1984. № 6. Р. 133-138.
10. Fincham E.The proportion of ciliary muscular force required for accommodation // Journal of Physiology. 1955. № 128. Р. 99‑112.
11. Fisher R.F. Presbyopia and the changes with age in the human crystalline lens // Journal of physiology.1973. №228. Р.765‑779.
12. Koretz J.F., Cook C.A., Kaufman P.L. Aging of the human lens: changes in lens shape upon accommodation and with accommodative loss // Journal Optics Society. 2002. V. 19. N1. Р.144‑151.
13. Pavlin С.J., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York: Springer-Verlag, 1995. 214 P.
14. Strenk S. A., Semmlow J. L., Strenk L. M., Munoz P. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study // Investigative ophthalmology & visual science. 1999. V. 40. N. 6. P.1162‑1169.