БРАДИАРИТМИИ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Клубкова Инна Александровна

аспирант кафедры семейной медицины СПбГПМА

E-mail: 

Щеглова Лариса Васильевна

д.м.н, профессор, зав. кафедрой семейно медицины СПбГПМА

Одним из симптомов, особенно часто встречающегося у лиц призывного возраста и требующего серьезной экспертной оценки, является синусовая брадикардия. При этом она может быть как признаком функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС), так и проявлением очаговой инфекции или органического заболевания сердца [2,4,7,9]. Процент подростков с хроническими заболеваниями и морфофункциональными отклонениями ССС неуклонно растет, что значительно затрудняет призыв юношей в Вооруженные Силы страны [8]. Так, по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН (2009г) за последние 15 лет распространенность функциональных расстройств ССС у подростков старшей возрастной группы, к которой относятся лица призывного возраста, увеличилась в 3 раза. Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом свидетельствуют данные самооценки здоровья 15-летних юношей и девушек. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии — 93%, во Франции — 55%, в Германии — 40%, в России — 28% опрошенных юношей и девушек [1].

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков ведущее место занимают нарушения сердечного ритма (СР). Хронические тахи- и брадиаритмии служат причиной ранней инвалидизации и наиболее часто сопряжены с риском внезапной кардиальной смерти. Внезапная смерть среди лиц молодого возраста в 20% наступает во время занятий спортом, в 30% — во время сна, в 50% — при различных обстоятельствах в период бодрствования. Основной механизм развития внезапной сердечной смерти — аритмогенный: в 80 % случаев ее причиной является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией, реже — брадикардией и асистолией [6].

Целью данной работы является клинико-статистический анализ брадиаритмий у призывников, проходивших обследование в Мариинской больнице по направлению районных военно-врачебных комиссий (ВВК).

Материал и методы исследования. Используя метод случайной выборки нами проведен клинико-статистический анализ 2018 историй болезни мужчин, проходивших обследование в Мариинской больнице по направлению ВВК с 2007 по 2009 годы в отделениях терапии, кардиологии, эндокринологии. Обследуемые были разделены на две возрастные группы: первая группа — 16-21 год (1417 историй болезни), вторая — 22-27 лет (601 историй болезни).

По роду деятельности в I группе преобладали учащиеся (73%), реже — работающие (17%) и 10% составили лица без определенного рода занятий. Во II группе преобладали работающие (68%), реже — учащиеся (15%) и 17% составили лица без определенных занятий, что почти в 2 раза больше, чем в первой. Указания на регулярные занятия физической культурой и спортом имели место соответственно в первой и второй группе в 12% и 23% случаев. Подавляющее число призывников указали на курение (60,6%), в то время как на употребление алкоголя указали лишь 8,3% молодых людей. Указание на заболевания ССС у родителей, братьев и сестер имели в первой группе у 47%, во второй — 58% призывников. Заболевания ССС в анамнезе среди подростков имелись в 29% случаев, у лиц молодого возраста — в 37% случаев. У более половины пациентов, фикси­ровались жалобы на быструю утомляемость, боли в области верхушки сердца колющего, ноющего характера, чаще кратковременные, одышку при эмоциональной и физической нагрузках.

Оценка частоты СР производилась при поступлении в стационар по данным ЭКГ-покоя, регистрируемой в 12 отведениях. Обследование выполняли на аппаратах Schiller AT-5 (Швейцария) и Диамант (Россия). На основании оценки интервала R-R, все обследуемые были разделены на 3 группы: нормосистолии — интервал R-R 0,75-1,00с, ЧСС 60-90 уд/мин, отдельно выделены синусовые аритмии, при разнице в интервале R-R >10%; тахисистолии – интервал R-R <0,75с, ЧСС >90 уд/мин; брадикардии — интервал R-R >1,00с, ЧСС <60 уд/мин, отдельно выделены брадиаритмии, при разнице в интервале R-R >10%) [3,5].

Статистическая обработка проведена с помощью программы «Statistica 6.0», использовался сравнительный анализ выборочных долей по Стъюденту.

Результаты исследования. Нами выявлено, что частота встречаемости различных вариантов СР у призывников не зависит от возраста (рис.1). Так, нормосистолия преобладала в обеих возрастных группах — 60% и 63% соответственно, брадикардии при поступлении в I и II возрастных группах выявлялась соответственно в 32% и 27% случаев (р<0,05), тахисистолии заняли третье место и составили 8% в первой и 10% — во второй группах.

Нарушения СР в обеих возрастных группах были выявлены в 76% случаев. Среди них наиболее часто выявлялись — синдром ранней реполяризации желудочков в 37% случаев, частичные блокады ножек пучка Гиса 16% случаев, миграция водителя ритма 10% случаев, суправентрикульрные экстрасистолы — 7%, синдром LGL, WPW — с одинаковой частотой — у 6% обследованных (таблица №1).

Таблица № 1.

Частота встречаемости нарушений ритма сердца у призывников в зависимости от возраста, % (* при р<0,05).

Следует отметить, что нарушения ритма достоверно чаще выявлялись у призывников II группы. Так, синдром ранней реполяризации в I группе встречается в 23% против 77%-у более старшей категории обследованных, синдром WPW имеет такое же распределение, LGL соответственно — 16% и 84%. Синдром ранней реполяризации желудочков и миграция водителя ритма встретились в первой группе в 25%, а во второй — в 75% случаев, частичные блокады ножек пучка Гиса имели место в 29% случаев в первой группе и 71% во втором.

Во всей исследуемой группе гипертрофия левого желудочка (в основном, при установленных диагнозах нейро-циркуляторной астении по гипертоническому типу, гипертонической болезни) встречалась в 7% случаев, из них, во II группе достоверно чаще (60%) по сравнению с I (40%), что закономерно отражает более длительное с возрастом течение заболеваний и характерные для них изменения. У 10,5% всех обследованных имелись признаки нагрузки на правое предсердие, одной из причин которой рассматривается более длительный стаж курения и связанные с ним изменения в легких, что и подтверждается процентным распределением в группах — 75% у старшей категории лиц по сравнению с 25% у подростков.

Анализ аритмий у призывников с нормосистолией и брадикардией показал, что аритмии среди брадикардий встречаются значительно чаще (из 618‑252, соотв.40%), чем при нормосистолиях (из 1230‑173, соотв.14%). Это объясняется уязвимостью фонового снижения частоты сердечных сокращений к возникновению изменений постоянства длительности интервала R-R.

Мы проанализировали процентное соотношение вариантов синусового СР внутри возрастных групп. Встречаемость тахисистолий, нормосистолий, снусовых аритмий, брадикардий и брадиаритмий в ЭКГ при поступлении в первой и второй возрастной группе достоверных отличий не имеет.

Анализ данных выявил, что наиболее часто у призывников диагностировались очаги хронической инфекции (48%), различные формы нейро-циркуляторной астении (25%), признаки соединительно-тканной дисплазии (19%), и заболевания эндокринной системы (7%), прочее (менее 1%.). Сравнительный анализ встречаемости представленных видов патологии внутри возрастных групп не выявил достоверных отличий.

Аритмии в подростковом возрасте возникают в результате сложных взаимодействий между ЦНС, вегетативной нервной системой (ВНС) и сердцем при опосредованном участии других факторов, одним из которых является наличие хронической инфекции, особенно тонзилогенной [6].

В нашем исследовании, анализ частоты встречаемости вариантов исходного СР в зависимости от диагностированной патологии показал, что у лиц с очагами хронических инфекций с одинаковой частотой встречаются как нормосистолии, так и брадиаритмии, что, скорее, связано с особенностями выборки — не во всех историях болезни отражалась информация об обследовании на наличие этой патологии, так как это не входило в план обследования.

Нами зафиксировано, что при нейро-циркуляторной астении достоверно чаще выявляются отклонения в сердечном ритме — как в сторону урежения, так и в сторону учащения, что закономерно отражает изменения в вегетативном статусе, сопутствующие этой патологии. Нейроциркуляторная астения в сочетании с брадиаритмией или тахисистолией выявляется примерно с одинаковой частотой (30, 86% и 27,81% соответственно) и это достоверно чаще, чем нейроциркуляторная астения в сочетании с нормосистолией (22,20%).

Обсуждение и выводы. Брадисистолия часто отражает нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции сердечной деятельности, появление нарушений ритма сердца и снижение толерантности к физическим нагрузкам за счет уменьшения резервных возможностей системы кровообращения и вегетативно-метаболической дезинтеграции [8].

Проведенное нами исследование выявило, что по частоте встречаемости брадикардии это второй после нормосистолии вариант синусового ритма у призывников.

Брадисистолия достоверно чаще выявляется при нейро-циркуляторной астении.

Дальнейшее изучение связи брадиаритмии с нарушением адаптационно-компенсаторных механизмов вегетативного гомеостаза (дизадаптации) облегчит оценку этого феномена, поможет выработать врачебную тактику или выработать алгоритм действий при встрече с ним, в частности, у призывников и юношей для их безопасного жизнеобеспечения, что планируется провести в работе по клинической оценке брадиаритмий у этой категории лиц.

Список литературы.

1.Альбицкий В. Ю., Иванова А. Е., Ильин А. Г. И др. Смертность подростков в Российской Федерации // Российский педиатрический журнал — 2010 — №3 — С. 4‑9.

2.Земцовский Э.В., Гаврилова Е.А., Бондарев С.А. Аритмический вариант течения стрессорной кардиомиопатии // Вестник аритмологии. — 2002. — № 29. — с.16.

3.Казак С. С. Клинико-электрокардиографическая характеристика дизритмий у детей и подростков // Здоровье ребенка — 2007. — № 2 (5) — с. 67‑75.

4.Левина Л. И., Куликова A. M. Подростковая медицина. — СПб.: Питер. — 2006. — 544с.

5.Макаров Л.М. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. Есть ли изменения в XXI веке? // Функциональная диагностика. — 2007. — №1. — с. 3‑8.

6.Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Конопко Н.Н. Внезапная сердечная смерть у детей: причины и возможные пути профилактики // Справочник специалиста 1‑2 (267‑268) 2009.

7.Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. — М. — 1999. — 230с.

8.Щеглова, Л. В. Соматоформная вегетативная дисфункция у подростков (клинико-патогентические механизмы кардиоваскулярных расстройств). Автореферат дис. док. мед. наук 2002г.

9.Elliott P. M., Poloniecki J., Dickie S. еt al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — № 36. — Р. 2212‑2218.