КОМПЛЕКСНЫЙ  МНОГОФАКТОРНЫЙ  ПОДХОД  В  ДИАГНОСТИКЕ  ГЕМОБЛАСТОЗОВ

Коптев  Владимир  Дмитриевич

к.  м.  н.,  ассистент  НГУ,  г.  Новосибирск

Поспелова  Татьяна  Ивановна

д.  м.  н.,  профессор  НГМУ,  г.  Новосибирск

Скворцова  Наталия  Валерьевна 

к.  м.  н.,  ассистент  НГМУ,  г.  Новосибирск

E-mail:  chaton06@rambler.ru

Введение

Прогресс  гематологии  в  последние  годы  очевиден,  однако,  имеется  еще  ряд  важных  и  нерешенных  задач.  Одной  из  них  является  относительно  высокая  частота  полиорганных  поражений,  связанных  с  низкой  широтой  терапевтического  действия  применяемых  противоопухолевых  препаратов  [5].

Субстратом  поражения  является  не  только  сосудистая  стенка,  но  и  ее  эндотелиальная  выстилка  [7;  21].

Исследованию  сосудов  посвящены  лишь  отдельные  публикации  [1;  2;  13],  однако  и  они  являются  одномоментными  и  не  рассматривают  исследование  сосуда  при  гемобластозах  как  комплексный  процесс,  который  следует  проводить  на  различных  этапах  развития  заболевания.

На  современном  этапе  развития  онкогематологии  комплексная  оценка  состояния  сосудистой    стенки  и  гемодинамики  периферических  артерий  возможна  только  при  помощи  ультразвукового  исследования  (В-режим+  допплерография)  и  определения  цитокинового  профиля.

Установлено,  что  высокоактивные  низкомолекулярные  белковые  вещества,  каковыми  являются  цитокины,  осуществляющие  ряд  важных    межсистемных  взаимодействий,  а  на  тканевом  уровне  они  ответственны  за  развитие  воспаления,  иммунного  ответа  и  регенерации  тканей.  Центральная  роль  в  регуляции  воспалительной  реакции  принадлежит  ИЛ-1  и  ФНО-α,  тогда  как  ИЛ-4  отвечает  за  обратное  ее  развитие,  так  как  способен  компенсаторно  снижать  уровень  провоспалительных  цитокинов  [17]. 

В  современной  литературе,  важную  роль  в  патогенезе  многих  заболеваний,  отводят  не  только  и  не  столько  изменению  уровня  того  или  иного  цитокина,  сколько  дисбалансу  провоспалительных  (ФНО-α,  ИЛ-1,  ИЛ  3,  ИЛ  6,  ИЛ  8,  ИЛ  12,  IFN-γ,  CSF)  и  противовоспалительных  цитокинов  (ИЛ-4,  ИЛ-10,  ИЛ-11,  ИЛ-13,  TGF-βи  др.)  [3],  который  во  многом  определяет  характер  течения  и  исход  различных  заболеваний  [8;  9;  15;  18]. 

Таким  образом,  динамика  ремоделирования  сосудистой  стенки  и  сопутствующее  ей  развитие  цитокинового  дисбаланса  являются  важными  факторами  оценки  динамики  развития  онкогематологического  процесса,  влияния  на  него  проводимой  полихимиотерапии,  а  также  комплексной  оценки  сосудистого  компонента  полиорганного  поражения  в  процессе  лечения  гемобластозов.

Целью  настоящего  исследования  явилось  комплексное  (морфо-функциональное)  изучение  процессов  ремоделирования  сосудистой  стенки  при  помощи  ультразвукового  исследования  (В-режим  +  допплерография)  с  расчетом  функциональных  показателей,  изучение  уровней  про-  (ФНО-α)  и  противовоспалительного  (ИЛ-4)  цитокинов  и  цитокинового  профиля  в  сыворотке  крови  больных  лимфомами  в  начале  развития  онкогематологического  процесса  до  начала  лечения  и  после  проведенной  полихимиотерапии,  а  также  установление  связи  данных  показателей  как  между  собой,  так  и  с  характером  течения  заболевания,  прогнозом  и  эффективностью  проводимой  терапии.

Материал  и  методы

Группу  обследуемых  составили  30  пациентов  с  лимфомами:  15  –  с  диффузными  В-крупноклеточными  лимфомами  (ДВККЛ)  и  15  –  с  лимфомой  Ходжкина  (ЛХ)  в  возрасте  от  20  до  55  лет,  наблюдавшихся  в  Городском  гематологическом  центре  г.  Новосибирска.  Средний  возраст  пациентов  составил  45,3±8,5  лет.  Наибольшее  число  пациентов  –  19  человек  (63,3%)  имели  генерализованные  (III–IV)  стадии  заболевания  (13  пациентов  в  группе  ДВККЛ  и  6–  в  группе  ЛХ  (1-я  подгруппа).  Во  2-ю  подгруппы  нами  включены  11  пациентов:  2  с  ДВККЛ  и  9  с  ЛХ,  имевшими  I-II  стадии  заболевания.  В  зависимости  от  наличия  неблагоприятных  факторов  прогноза  все  пациенты  были  отнесены  к  прогностическим  группам  в  соответствии  с  международными  прогностическими  индексами  для  диффузных  В-крупноклеточных  лимфом  International  Prognostic  Index  (IPI)  [20],  и  лимфомы  Ходжкина  по  шкале  GHSG  (German  Hodgkin's  lymphoma  Study  Group).  Больные  были  обследованы  до  лечения  и  после  проведения  6–8  курсов  полихимиотерапии  (ПХТ).  В  терапии  использовались  протоколы  I–II  линии:  при  В-крупноклеточной  –  CHOP,  R-CHOP,  CHOEP,  DHAP,  SHAP,  при  лимфоме  Ходжкина  –  ABVD,  BEACOPP.

Ультразвуковое    исследование  сосудистой  стенки  плечевой  артерии  (ПлА)  и  допплерографическое  исследование  кровотока  выполнено  на  аппарате  "Logic  400"  (США)  с  использованием  ультразвукового  сосудистого  линейного  датчика  высокого  разрешения  (7,5  МгЦ).

В  качестве    "эталонного"  сосуда  использовалась  плечевая  артерия  (ПлА)  как  наиболее  легко  визуализируемая  и  являющаяся  маркером  общих  закономерностей  кровотока  в  других  периферических  артериях  организма  [16].

Измерение  толщины  комплекса  интима-медиа  (ТИМ)  в  плечевой  артерии  производили  по  стандартизированной  методике  [19].

Модифицированный  индекс  Керногана  рассчитывался  путем  деления  величины  ТИМ  на  диаметр  плечевой  артерии  в  мм  [6].

Для  характеристики  артериального  кровотока  в  плечевой  артерии  была  исследована  максимальная  систолическая  скорость  кровотока  -  Vmax  (см/сек).

Учитывая,  что  важное  место  в  функционировании  клеток  эндотелия  занимают  механорецепторы,  способные  комплексно  воспринимать  основные  кинетические  характеристики  движущейся  крови  (давление,  объем,  скорость)  Хаютин  В.М.  и  соавт.  (1979,1986,  1993)  [11;  12]  предложили  для  определения  этого  параметра  емкое  название  "напряжение  сдвига". 

Иванова  О.В.  и  соавт.  (1998),  модифицировав  уравнение  Хаютина  В.М.,  предложили  следующую  формулу  расчета  напряжения  сдвига  (НС)  на  эндотелии  [4]:

НС  =  4  ВК  х  V  max  /  D,

где  ВК  –  вязкость  крови  (в  среднем  0,05  Пз  -  пуаз),  V  max    -  максимальная  систолическая  скорость  кровотока  (см  /  сек),  D  –  внутренний  диаметр  артерии  (см).

Зная  изменение  стимула  –  напряжения  сдвига  (∆  НС)  и  соответствующее  ему  изменение  внутреннего  диаметра  плечевой  артерии  (∆  D),  можно  вычислить  чувствительность  плечевой  артерии  к  напряжению  сдвига  т.е.  способность  ее  к  вазодилятации  (К).

Расчет  чувствительности  плечевой  артерии  (К)  к  напряжению  сдвига  (НС)  производился  по  формуле:

К  =  (D  рг.  –  D  исх.)  /  (НС  рг.  –  НС  исх.),

где  К  –  чувствительность  плечевой  артерии  к  напряжению  сдвига,  D  рг.  –  диаметр  плечевой  артерии  после  проведения  пробы  с  реактивной  гиперемией,  D  исх.  -    исходный  диаметр  плечевой  артерии  в  покое,  НС  рг.  –  напряжение  сдвига  на  эндотелии  в  ответ  на  реактивную  гиперемию,  НС  исх.  –  исходное  напряжение  сдвига.

Помимо  комплексного  ультразвукового  обследования  у  всех  пациентов  в  сыворотке  крови  определяли  концентрации  цитокинов  (ИЛ-4  и  ФНО-α).  Определение  уровня  цитокинов  интерлейкина-4  (ИЛ-4)  (кат.  №К080)  и  фактора  некроза  опухоли-α  (ФНО-α)(кат.  №К020)  в  сыворотке  крови  больных  выполнялось  иммуноферментным  методом  с  использованием  наборов  ProCon  ("Протеиновый  контур",  Санкт-Петербург,  Россия).  Анализ  проводился  с  неразбавленными  образцами  сыворотки  крови  больных,  замороженных  при  температуре  –20  .С.  Непосредственно  перед  анализом  неразбавленные  образцы  размораживали  посредством  тепловой  обработки  в  водяной  бане  при  температуре  37  .С,  чтобы  предотвратить  осаждение  фибриногена.  Единица  измерения  ИЛ-4  и  ФНО-α  –  пкг/мл.  Для  сравнительной  характеристики  величины  дисбаланса  про-  и  противовоспалительных  цитокинов  был  рассчитан  индекс  ФНО-α  /  ИЛ-4. 

Контрольную  группу  составили  45  практически  здоровых  лиц  обоего  пола  в  возрасте  19-65  лет  (средний  возраст  36,2±1,1  года),  не  имевшие  в  анамнезе  патологии  сердечно-сосудистой  системы,  приводящей  к  снижению  показателей  сердечного  выброса  и  нарушению  периферического  артериального  кровотока  вследствие  патологии  периферических  сосудов.

Компьютерная  обработка  материала  проведена  с  использованием  программы  Statistica  8.0"  for  Windows  [10].

Исследование  было  одобрено  Этическим  комитетом  Новосибирского  государственного  медицинского  университета,  протокол  №  24  от  13.05.2010,  от  каждого  участника  получено  информированное  согласие.

Результаты  исследования  и  обсуждение

Уже  в  дебюте  заболевания  у  больных  обеих  групп  отмечено  утолщение  стенки  ПлА:  ТИМ  в  1-й  подгруппе  достигло  величины  0,55±0,01  (утолщение  на  25,1%),  а  во  2-й  подгруппе  до  0,51±0,01  мм  (утолщение  на  15,9%)  при  0,44±0,01  мм  в  группе  контроля  (p<0,05).  При  этом  одновременно  происходило  уменьшение  внутреннего  диаметра  ПлА  у  больных  лимфомами  III-IV  стадии  (1-я  подгруппа)  до  4,7±0,02  мм,  до  5,0±0,03  мм  при  лимфомах  I-II  стадии  (2-я  подгруппа)  (p<0,01),  тогда  как  диаметр  ПлА  в  контрольной  группе  составлял  5,3±0,02  мм  (p<0,05).  Модифицированный  индекс  Керногана  (ТИМ/Д  артерии)  также  имел  сильную  прямую  корреляцию    (r=0,73)  со  стадией  заболевания,  составляя  0,11±0,002  при  III-IV  (p<0,01),  0,10±0,001  -  при  I-II  стадии  заболевания  и  0,08±0,001  в  группе  контроля  соответственно  (p<0,05).

В  обеих  исследуемых  группах  внешний  диаметр  ПлА  оставался  неизменным.  Т.о.  было  установлено,  что  имевшиеся  морфологические    изменения  соответствовали  гипертрофическому  ремоделированию  ПлА.

После  проведения  нескольких  курсов  ПХТ  и  достижения  клинико-гематологической  ремиссии  (КГР)  параметры  морфометрии  ПлА  во  2-й  подгруппе  достоверно  не  отличались  от  контрольных.  В  1-й  подгруппе  (больные  ЛХ  III-IV  стадии)  полной  нормализации  морфометрических  параметров  не  наступило,  однако,  отмечено  достоверное  их  улучшение  по  сравнению  с  исходными  величинами:  ТИМ  уменьшилась  до  0,52±0,01  мм  (в  дебюте  заболевания  ТИМ  -  0,55±0,01  мм)  т.е.  превышало  контрольные  параметры  всего  на  18,2%  (p<0,05),  а  индекс  Керногана  –  до  10±0,001,  тогда  как  исходно  имел  значение  0,11±0,002  (p<0,05).

Функциональная  оценка  состояния  ПлА  произведена  исходно  и  после  достижения  КГР  с  определением  напряжения  сдвига  (НС),  а  также  чувствительности  плечевой  артерии  (К)  к  изменению  напряжения  сдвига  на  эндотелии.

Уже  исходно,  в  дебюте  заболевания,  отмечено  снижение  К  в  1-й  подгруппе  (пациенты  ЛХ  III-IV  стадии)  до  1,7±0,09  (снижение  на  41,4%)  и  до  1,97±0,06  (снижение  на  32,1%  от  контроля)  во  2-й  подгруппе  (больные  ЛХ  I-II  стадии)  при  К  равном  2,9±0,03  в  контрольной  группе  (p<0,01).

После  завершения  ПХТ  величина  отклонения  К  уменьшается,  причем  наибольшая  положительная  динамика  отмечена  во  2-й  подгруппе,  где  К  достигает  величины  2,83±0,03  (снижение  всего  на  2,8%),  против  2,47±0,03  в  1-й  подгруппе  (снижение  на  14,8%)  от  контроля.

При  анализе  уровней  цитокинов  в  сыворотке  крови  больных  лимфомами  (ДВККЛ  и  ЛХ)  до  начала  противоопухолевой  терапии  выявлено,  что  в  1-й  подгруппе  имеет  место  достоверное  увеличение  уровня  как  ФНО-α  в  6  раз  (282,2±17,88  пкг/л),  так  и  ИЛ-4  в  1,9  раза  (63,5±3,25  пкг/л),  тогда  как  во  2-й  подгруппе  (188,1±9,48  пкг/л  (увеличение  в  3,9  раза)    и  72,9±9,48  пкг/л  (увеличение  в  2,2  раза)  против  (47,1±1,68  пкг/л  и  33,2±1,11  пкг/л  в  контроле)  соответственно,  что  свидетельствует  о  наличие  цитокинового  дисбаланса  в  дебюте  развития  заболевания  у  пациентов  с  лимфомами  в  пользу  преобладания  концентрации  провоспалительных  цитокинов.

Следует  отметить,  что  в  группе  ДВККЛ  и  ЛХ  достоверных  различий  в  значении  цитокинов  в  зависимости  от  нозологии  получено  не  было,  поэтому,  при  анализе  материала,    они  были  объединены  в  единую  группу. 

Полученные  данные  подтверждаются  достоверным  увеличением  индекса  ФНО-α  /  ИЛ-4  в  4,5  раза  в  1-й  подгруппе  и  в  2,5  раза  –  во  2-й  подгруппе  по  сравнению  с  контролем,  а  также  наличием  сильной  обратной  корреляцией  между  содержанием  ФНО-α  и  ИЛ-4  (r  =  –0,93,  p  <  0,001)  и  между  уровнем  ИЛ-4  и  индексом  ФНО-α  /  ИЛ-4  (r  =  –0,95,  p  <  0,001). 

Проведение  ПХТ  у  пациентов  с  лимфомами  сопровождалось  достоверным  снижением  уровня  провоспалительного  цитокина  ФНО-α  (в  2,3  раза)  и  увеличением  уровня  противовоспалительного  ИЛ-4  (в  1,3  раза)  в  обеих  подгруппах  по  сравнению  с  пациентами  до  лечения,  а  также  снижением  величины  индекса  ФНО-α  /  ИЛ-4  (в  2,8  раза)  во  2-й  подгруппе,  что  указывает  на  уменьшение  степени  цитокинового  дисбаланса  в  ней.  В  1-й  подгруппе  после  ПХТ  цитокиновый  дисбаланс  не  определялся. 

Подтверждением  достоверности  полученных  результатов  является  наличие  сильной  прямой  корреляции  между  уровнем  ФНО-α  и  индексом  ФНО-α  /  ИЛ-4  (r  =  0,87,  p  <  0,001),  а  также  сильной  обратной  корреляции  между  уровнем  ИЛ-4  и  индексом  ФНО-α  /  ИЛ-4  (r  =  –0,83,  p  <  0,001). 

Заключение

Сравнение  морфометрических  и  функциональных  методов  исследования  плечевой  артерии,  выполненное  при  проведении  ультразвуковой  диагностики  на  различных  этапах  развития  лимфомы  Ходжкина  и  ДВККЛ  свидетельствуют  о  том,  что  хотя  морфометрия  позволяет  установить  такое  клинически  важное  изменение  артериальной  стенки,  как  ее  гипертрофическое  ремоделирование,  однако  функциональные  методы  с  определением  чувствительности  плечевой  артерии  к  изменению  напряжения  сдвига,  является  более  информативным  и  точнее  отражает  динамику  развития  патологического  процесса  при  гемобластозах.

Несмотря  на  явную  положительную  динамику,  достигнутую  после  проведения  ПХТ  и  достижения  КГР,  функциональные  допплерографические  показатели  в  обеих  подгруппах  не  достигают  нормативных  величин,  что  свидетельствует  о  сохранении  дисфункции  эндотелия.

При  развитии  лимфом  выявлено  изменение  баланса  цитокинов  в  организме,  характеризующееся  преобладанием  провоспалительного  профиля.

Уровень  цитокинов  (ФНО-α  и  ИЛ-4)  в  сыворотке  крови  коррелирует  с  такими  прогностическими  факторами  тяжести  течения  и  эффективности  лечения  лимфом  как  группы  IPI  и  GHSG,  эффектом  от  терапии,  что  указывает  на  возможность  использовать  их  в  качестве  дополнительных  к  IPI  и  GHSG,  а  также  морфо-функциональным  допплерографическим  исследованиям  как  маркеров  опухолевой  прогрессии  и  эффективности  проводимой  терапии  лимфом.

Отсутствие  полной  нормализации  как  цитокинового  статуса,  так  и  допплерографических  параметров  периферических  артерий,  после  ПХТ,  несмотря  на  явную  положительную  динамику,  диктует  настоятельную  необходимость  проведения  комплексных  реабилитационных  и  лечебных  мероприятий,  направленных,  в  том  числе  и  на  устранение  цитокинового  дисбаланса,  который,  по  видимому,  является  первопричиной  эндотелиальной  дисфункции,  лежащей  в  основе  морфо-функциональных  допплерографических  изменений. 

Список  литературы:

1.Бессмельцев  С.С.,  Абдулкадыров  К.М.  Ультразвуковая  диагностика  в  гематологической  практике.  Санкт-Петербург:  KN,  1997.  178  с.

2.Бессмельцев  С.С.  Сонографическая  диагностика  неходжкинских  злокачественных  лимфом  //  Sonoace-International.  2001.  Вып.  6.  С.  11-22.

3.Ветра  Я.Я.,  Иванова  Л.В.,  Клейле  И.Э.  Цитокины  //  Гематология  и  трансфузиология.  2000.  Т.  45,  №4.  С.  45–49. 

4.Иванова  О.В.,  Балахонова  Т.В.,  Соболева  Г.Н.,  Атьков  О.Ю.  Карпов  Ю.А.  Состояние  эндотелийзависимой  вазодилятации  плечевой  артерии  у  больных  гипертонической  болезнью,  оцениваемое  с  помощью  ультразвука  высокого  разрешения.  //  Кардиология.  1997.  N  7.    С.  41-45.

5.Клиническая  онкогематология:  Руководство  для  врачей  /  Под  ред.  М.А.  Волковой.  М.:  Медицина,  2001.    C.  364,  365.

6.Лупинская  З.А.,  Зарифьян  А.Г.,  Гурович  Т.Ц.,  Шлейфер  С.Г  Эндотелий:  функция  и  дисфункция.  Бишкек:  КРСУ,  2008.  373  с.

7.Мазурок  Л.А.  Клинико-иммунологические  особенности  неходжкинских  лимфом  с  первичным  поражением  средостения:  Автореф.  дисс.  …  канд.  мед.  наук.  Москва,  2006.

8.Скворцова  Н.В.,  Поспелова  Т.И.,  Ковынев  И.Б.,  Обгольц  Ю.Н.,  Нечунаева  И.Н.  Клиническое  значение  некоторых  цитокинов  и  их  прогностическая  роль  у  пациентов  с  неходжкинскими  злокачественными  лимфомами  //  Бюл.  сибирской  медицины.  2008.  Прил.  3.  С.  63–70. 

9.Тугуз  А.Р.,  Анисимова  Н.Ю.,  Вершинина  М.Ю.,  Киселевский  М.В.  Исследование  соотношений  основных  цитокинов  в  крови  онкологических  больных  и  здоровых  доноров  //  Иммунология.  2003.  №3.  С.  184–  186. 

10.Халафян  А.  А.  Statistica  6.  Статистический  анализ  данных:  Учебник.  3-е  изд.  М.:  Бином-Пресс,  2007.  512  с. 

11.Хаютин  В.М.,  Лукошкова  Е.В.,  Рогоза  А.Н.,  Никольский  В.П.  Отрицательные  обратные  связи  в  патогенезе  первичной  артериальной  гипертензии:  механочувствительность  эндотелия.  Физиол.  Журнал  им.  И.М.  Сеченова.  1993.  №8.  С.  1-21.

12.Хаютин  В.М.  механорецепция  эндотелия  артериальных  сосудов  и  механизмы  защиты  от  развития  гипертонической  болезни.  Кардиология.1996.  №7.  С.  27-35.

13.Цыб  А.  Ф.,  Байсоголов  Г.Д.,  Нестеренко  О.В.,  Черных  С.Г.  Ультразвуковая  диагностика  поражения  забрюшинных  и  абдоминальных  лимфатических  узлов  при  лимфогранулематозе  //  Мед.  радиол.  1986.  №7.  С.  39-45.

14.Чердынцева  Н.В.,  Белявская  В.А.,  Гервас  П.А.  Цитокины  в  патогенезе  злокачественных  новообразований  //  Цитокины  и  воспаление.  2005.  №2.  С.  103. 

15.Bower  M.,  Veraitch  O.,  Szydlo  R.,  Charles  P.,  Kelleher  P.,  Gazzard  B.,  Nelson  M.,  Stebbing  J.  Cytokine  changes  during  rituximab  therapy  in  HIV-associated  multicentric  Castle-man  disease  //  Blood.  2009  Vol.  113,  №19.    P.  4521–4524. 

16.Celermajer  D.S.,  Sorensen  K.E.,  Gooch  V.M.  et  al.  Non-invasive  detection  of  endothelial  dysfunction  in  children  and  adults  at  risk  of  atherosclerosis.  Lancet.  1992.-V.  340.-P.  1111-1115.

17.Falkensammer  C.,  Johrer  K.,  Gander  H.,  Ramoner  R.,  Putz  T.,  Rahm  A.,  Greil  R.,  Bartsch  G.,  Thurnher  M.  IL-4  inhibits  the  TNF-alpha  induced  proliferation  of  renal  cell  carcinoma  (RCC)  and  cooperates  with  TNF-alpha  to  induce  apoptotic  and  cytokine  responses  by  RCC:  implications  for  antitumor  immune  res­ponses  //  Cancer.  Immunol.  Immunother.  2006.  Vol.  55  (10).  P.  1228–1237. 

18.Kageshita  A.,  Yoshii  A.,  Kimura  T.,  Maruo  K.,  Ono  T.,  Himeno  M.,  Nishimura  Y.  Biochemical  and  immunohistochemical  analysis  of  IL-1β,  IL-2,  TNF-α  in  human  melanocytic  tumors  //  Arch.  Dermatol.  Res.  1995.  Vol.  287  (3–4).  P.  266–272. 

19.Salonen  R.  and  Salonen  J.T.  Determinants  of  carotid  intima-media  thickness:  a  population-based  ultrasonography  study  in  Eastern  Finnish  men.-  Journal  of  Internal  Medicine  1991;  V.  229:  P.  225-231.

20.Shipp  M.  A.,  Harrington  D.  P.,  Andersen  J.  et  al.  International  Non-Hodgkin’s  lymphoma  prognostic  factors  project.  A  predictive  model  for  aggressive  non-Hodgkin’s  lymphoma  //  N.  Engl.  J.  Med.  1993.  Vol.  329.    P.  987–994. 

21.Sivaparvathi  M.,  Sawaya  R.,  Wang  S.  W.,  Rayford  A.,  Yomamoto  M.,  Liotta  L.  A.,  Nicolson  G.  L.,  Rao  J.  S.  Overexpression  cytokines  during  the  progression  of  human  gliomas  //  Clin.  Exp.  Metastasis.  1995.  Vol.  13  (1).  P.  49–56.