ИМПЛАНТАЦИЯ  Т-ОБРАЗНОГО  ДРЕНАЖА  В  МИКРОИНВАЗИВНОЙ  НЕПРОНИКАЮЩЕЙ  ХИРУРГИИ  ГЛАУКОМЫ

Терещенко  Александр  Владимирович

к.  м.  н.,  директор  филиала

Белый  Юрий  Александрович

д.  м.  н.,  проф.,  зам.  директора  по  научной  работе

Молоткова  Инна  Александровна

к.  м.  н.,  зав.  отделением  хирургии  глаукомы

Ерохина  Елена  Владимировна

врач-офтальмолог  диагностического  отделения

Калужский  филиал  ФГУ  «МНТК  «Микрохирургия  глаза»

им.  акад.  С.Н.  Федорова  Росмедтехнологии»,  г.  Калуга

Е-mail:  nauka@mntk.kaluga.ru

В  сложнейшем  патогенетическом  механизме  первичной  открытоугольной  глаукомы  (ПОУГ)  основным  звеном,  приводящим  к  снижению  зрительных  функций,  принято  считать  повышенное  внутриглазное  давление  (ВГД).  Именно  на  его  нормализацию  направлено  большинство  методов  лечения  [4].

Современная  медикаментозная  гипотензивная  терапия  занимает  ведущее  место  в  коррекции  офтальмотонуса,  однако  хирургическое  лечение  при  неконтролируемой  гипертензии  остается  весьма  актуальным.  По  мнению  многих  исследователей,  только  хирургические  вмешательства  позволяют  добиться  стойкой  компенсации  офтальмотонуса  и,  тем  самым,  создают  условия  для  стабилизации  зрительных  функций  [1;  2].

Широкое  внедрение  в  клинику  непроникающей  глубокой  склерэктомии  (НГСЭ),  предложенной  С.Н.  Федоровым  и  В.И.  Козловым  в  1987  г.,  а  также  модификация  данного  вида  операции  –  микроинвазивная  непроникающая  глубокая  склерэктомия  (МНГСЭ),  разработанная  Х.П.  Тахчиди  с  соавт.  [8],  позволили  существенно  снизить  риск  возникновения  интра-  и  послеоперационных  осложнений  по  сравнению  с  операциями  фистулизирующего  типа.

Одной  из  причин,  снижающей  эффективность  данного  вида  операций,  является  избыточное  рубцевание,  приводящее  в  различные  сроки  после  хирургического  лечения  к  повышению  ВГД,  что  требует  выполнения  ЙАГ-лазерных,  а  иногда  и  повторных  хирургических  вмешательств. 

В  современной  офтальмохирургии  существует  немало  способов,  направленных  на  предупреждение  избыточного  рубцевания  вновь  созданных  путей  оттока  внутриглазной  жидкости.  Широкое  распространение  получили  различные  дренажи  из  биологических  и  синтетических  материалов  [6;  10;  11].  Однако  эффективность  антиглаукоматозной  операции  часто  снижается  из-за  развития  грубой  соединительнотканной  капсулы  вокруг  дренажа  и  облитерации  вновь  сформированных  путей  оттока.  Данное  обстоятельство  объясняет  актуальность  поиска  новых  материалов,  а  также  методик  имплантаций  дренажей  на  этапе  НГСЭ  и  МНГСЭ  в  лечении  ПОУГ.

Современные  методы  диагностики,  в  частности  УБМ  переднего  отрезка  глаза,  позволяют  прижизненно  на  структурном  уровне  оценить  эффективность  антиглаукоматозных  вмешательств  [7],  с  учетом  степени  развития  фиброваскулярных  процессов  в  области  вновь  сформированных  путей  оттока.

Цель  –  оценка  эффективности  применения  Т-образного  гидрогелевого  дренажа  в  модификации  микроинвазивной  непроникающей  хирургии  первичной  открытоугольной  глаукомы.

Материалы  и  методы.  Использовали  дренажи  из  гидрогелевого  материала  (НЭП  «Микрохирургия  глаза»,  г.  Москва).  Они  хорошо  зарекомендовали  себя  в  хирургическом  лечении  глаукомы,  поскольку  являются  биологически  инертными,  эластичными,  имеют  высокую  влагопропускающую  способность,  не  поддаются  биодеструкции  и  набуханию  и  не  стимулируют  регенерацию  собственной  соединительной  ткани.

Клинические  исследования  включали  15  пациентов  (15  глаз)  с  ПОУГ,  которые  были  разделены  на  2  группы.

В  основной  группе  МНГСЭ  по  модифицированной  методике  с  имплантацией  Т-образного  дренажа  выполнили  8  пациентам  (8  глаз)  с  ПОУГ  различных  стадий:  1  стадия  –  3  глаза,  2  стадия  –  2  глаза,  3  стадия  –  3  глаза. 

В  контрольной  группе  МНГСЭ  с  имплантацией  прямоугольного  дренажа  выполнили  7  пациентам  (7  глаз)  с  ПОУГ,  из  них  с  1  стадией  –  2  глаза,  со  2  стадией  –  3  глаза  и  с  3  стадией  –  2  глаза.

Пациентам  обеих  групп  проводили  стандартные  офтальмологические  исследования.  С  целью  исключения  реактивных  изменений  сосудистой  оболочки  в  раннем  послеоперационном  периоде  всем  больным  проводили  В-сканирование  на  приборе  «UltraScan»  (Alcon,  США).

Контроль  за  состоянием  процессов  регенерации  тканей  дренажного  пути  в  послеоперационном  периоде  осуществляли  при  помощи  ультразвуковой  биомикроскопии  (УБМ),  выполняемой  на  приборе  «Paradigm-  P60»  (Humphrey,  США)  с  частотой  датчика  50  мГц,  осевым  и  поперечным  разрешением  50  мкм,  проникающей  способностью  5  мм.  УБМ  проводили  на  7  и  14  сутки  раннего  послеоперационного  периода,  а  также  в  сроки  1,  3  и  6  месяцев.

Техника  операции.  Разрез  конъюнктивы  выполняли  от  лимба  длиной  2  мм  на  12  часах,  отсепаровывали  эписклеру,  проводили  щадящий  гемостаз.  Поверхностный  склеральный  лоскут  выкраивали  размером  1,5  х  2,5  мм,  причем  в  основной  группе  глубина  его  составляла  1/3  склеры,  а  в  контрольной  –  2/3,  как  при  традиционной  методике.  Лоскут  отсепаровывали  с  заходом  на  0,7-1,0  мм  в  прозрачные  слои  роговицы.  Формировали  и  отсепаровывали  глубокий  склеральный  лоскут  с  сохранением  тонкой  полоски  склеры  над  сосудистой  оболочкой  и  с  обнажением  десцеметовой  мембраны  в  области  роговицы,  который  затем  отсекали.  Далее  пинцетом  удаляли  наружную  стенку  Шлеммова  канала  и  получали  фильтрацию  внутриглазной  жидкости,  оценку  интенсивности  фильтрации  проводили  тупфером.  Протяженность  фильтрационной  зоны  трабекуло-десцеметовой  мембраны  составляла  1,0  мм.  У  основания  склерального  лоскута  тонкий  слой  склеры  иссекали  до  хориоидеи. 

Этап  имплантации  дренажа  имел  различия  по  группам.  У  пациентов  основной  группы  у  дистального  основания  склерального  лоскута  продолжали  перпендикулярный  разрез  склеры  в  обе  стороны  на  0,5  мм  и  формировали  карманы  в  виде  перевернутой  буквы  «Т»  глубиной  на  3/4  склеры  до  обнажения  тонкого  глубокого  листка  склеры  над  хориоидеей. 

Далее  из  гидрогелевой  имплантной  заготовки  моделировали  Т-образный  дренаж.  Количественные  характеристики  дренажа:  длина  –  2,5  мм,  толщина  –  0,3  мм,  размеры  горизонтальной  части  –  2,0  х  0,5  мм,  вертикальной  –  1,5  х  1,0  мм.  Полученный  дренаж  укладывали  в  сформированное  склеральное  ложе  и  не  фиксировали.  Дренаж  удерживался  в  ложе  за  счет  шовной  фиксации  к  слоям  склеры  поверхностного  склерального  лоскута,  укладываемого  на  место.  Конъюнктиву  ушивали  двумя  узловыми  швами.

В  контрольной  группе  в  сформированном  интрасклеральном  ложе  подшивали  одним  узловым  швом  гидрогелевый  дренаж  прямоугольной  формы  размерами  1,0  х  2,5  х  0,4  мм.  Поверхностный  склеральный  лоскут  укладывали  на  место  и  не  фиксировали  к  склере.  На  конъюнктиву  накладывали  два  узловых  шва.

Результаты.  В  первые  сутки  после  операции  у  пациентов  обеих  клинических  групп  при  осмотре  визуализировалась  фильтрационная  подушечка  (ФП)  без  признаков  воспаления.  Значительно  выраженной  ФП,  тем  более  кистозно-измененной  не  было  отмечено  ни  в  одном  случае  в  сроки  наблюдения  до  8  месяцев.

Субъективных  жалоб  на  снижение  зрения  или  неприятные  ощущения  в  оперированном  глазу  пациенты  не  предъявляли.  В  раннем  послеоперационном  периоде  уровень  ВГД  соответствовал  умеренно  выраженной  гипотонии  –  12-14  мм  рт.  ст. 

В  последующие  3  месяца  ВГД  оставалось  в  пределах  19-22  мм  рт.  ст.  у  пациентов  обеих  клинических  групп.  В  сроки  до  6  месяцев  у  пациентов  основной  клинической  группы  ВГД  диагностировали  в  пределах  21-23  мм  рт.  ст.,  а  у  2  пациентов  контрольной  группы  оно  повысилось  до  25  мм  рт.  ст.,  что  потребовало  применения  медикаментозной  терапии  с  последующей  ЙАГ-лазерной  десцеметогониопунктурой  (ДГП).

По  данным  В-сканирования,  на  3  сутки  в  одном  случае  в  основой  группе  и  2  случаях  в  контрольной  отмечалась  реакция  сосудистой  оболочки  в  виде  умеренно  выраженного  отека,  не  проявляющая  себя  клинически  и  купировавшаяся  медикаментозно.

По  данным  УБМ,  на  7  и  14  сутки  после  операции  у  всех  исследуемых  пациентов  определялась  хорошо  выраженная  фильтрационная  подушка  (ФП),  высота  которой  колебалась  в  диапазоне  0,6-0,8  мм.  ФП  имела  неоднородную  акустическую  плотность  при  выраженной  гипоэхогенной  структуре.  Контур  склерального  лоскута  был  размытым  за  счет  низкой  акустической  плотности.  В  основной  группе  его  толщина  варьировала  в  пределах  0,15-0,2  мм,  в  контрольной  –  0,3-0,37  мм.  Интрасклеральная  полость  (ИСП)  на  всех  сканограммах  имела  комбинированную  локализацию.  Ее  высота  колебалась  в  пределах  0,4-0,6  мм.  В  дистальной  части  ИСП  отмечалось  небольшое  количество  пристеночных  включений  низкой  акустической  плотности.  Дренаж  определялся  в  виде  гиперэхогенной  линейной  структуры,  занимал  стабильное  положение  в  ИСП.  ТДМ  во  всех  случаях  имела  низкую  акустическую  плотность  и  линейный  профиль,  толщина  ее  не  превышала  0,09  мм.  Хорошо  определялись  следовые  тоннели,  огибающие  склеральный  лоскут.  Однако  в  основной  группе  они  были  более  выражены  и  переходили  в  субконъюнктивальные  анэхогенные  полости  в  дистальной  части  операционной  зоны.

В  сроки  1-3  месяца  в  основной  группе  ФП  была  более  выражена  (0,72-1,0  мм),  чем  в  контрольной  (0,58-0,86  мм)  и  отличалась  гипоэхогенностью  и  неоднородностью  структуры.  Склеральный  лоскут  приобрел  более  четкий  контур  за  счет  увеличения  акустической  плотности,  увеличилась  и  его  толщина:  до  0,20-0,25  мм  в  основной  группе  и  до  0,35-0,40  мм  в  контрольной.  Параметры  ИСП  и  ТДМ  не  изменялись,  отмечалось  незначительное  увеличение  акустической  плотности  ТДМ.  В  ИСП  отмечалось  стабильное  положение  дренажа  без  выраженных  признаков  склерального  сращения  с  поверхностным  лоскутом  на  всем  протяжении.  Дислокации  и  прорезывания  дренажей  из-под  конъюнктивы  не  наблюдалось  ни  в  одном  случае.  Следовые  тоннели  определялись  более  четко.  В  основной  группе  сохранялись  анэхогенные  полости  в  дистальной  части  операционной  зоны  с  небольшим  количеством  гипоэхогенных  пристеночных  включений.

В  срок  6  месяцев  у  пациентов  основной  группы  происходило  незначительное  уменьшение  высоты  ФП  (до  0,5-0,7  мм)  и  ее  акустической  плотности.  Отмечалось  также  увеличение  акустической  плотности  склерального  лоскута  без  увеличения  толщины.  ИСП  во  всех  случаях  сохраняла  комбинированную  локализацию,  умеренно  выраженную  высоту  (0,4-0,5  мм)  и  низкую  акустическую  плотность  содержимого.  Формирования  оптически  плотной  ткани  не  наблюдалось  на  всем  протяжении  Т-образного  дренажа.  Хорошо  определялись  следовые  тоннели  и  полости  в  дистальной  части  дренажной  зоны.  Однако  отмечалось  увеличение  пристеночных  включений  и  тенденция  к  уменьшению  субконъюнктивальных  полостей.  ТДМ  сохраняла  нормальные  параметры,  умеренную  акустическую  плотность  и  линейный  профиль  во  всех  случаях.

У  пациентов  контрольной  группы  в  срок  6  месяцев  наблюдалось  более  выраженное  уменьшение  ФП  (до  0,32-0,5  мм)  и  высоты  ИСП  (до  0,2-0,35  мм).  ИСП  сохраняла  комбинированную  локализацию,  однако,  в  ней  происходило  увеличение  включений  и  их  акустической  плотности,  что  связано  с  развитием  соединительной  ткани.  В  одном  случае  ИСП  была  заполнена  акустически  плотными  структурами  на  2/3.  В  2  случаях  наблюдалось  утолщение  ТДМ  до  0,11-0,13  мм  и  втягивание  ее  в  ИСП.  Клинически  у  этих  пациентов  отмечено  повышение  ВГД,  потребовавшее  медикаментозной  коррекции  с  последующей  ЙАГ-лазерной  ДГП.  Следует  отметить,  что  следовые  тоннели  у  данной  группы  пациентов  визуализировались  слабо.

Обсуждение.  Основной  причиной  недостаточного  гипотензивного  эффекта  антиглаукоматозных  операций  является  избыточное  рубцевание  созданных  в  ходе  хирургического  вмешательства  путей  оттока  внутриглазной  жидкости.  В  ходе  исследований  было  установлено,  что  при  всех  видах  антиглаукоматозных  операций  основной  причиной  рецидивов  гипертензии  является  образование  склеро-склеральных  и  склеро-конъюнктивальных  сращений  в  зоне  вмешательства  [9].  Для  борьбы  с  избыточным  рубцеванием  часто  используют  цитостатики,  антиметаболиты,  интерфероны,  цитокины,  протеолитические  ферменты  и  др.  [3;  5].  Механизм  их  действия  основан  на  подавлении  фибробластической  активности. 

В  настоящее  время  особое  место  в  хирургии  глаукомы  отводится  имплантации  дренажей,  изготовленных  из  различных  материалов  и  имеющих  различную  форму  [6;  10;  11].  Все  они  имплантируются  под  поверхностный  склеральный  лоскут  для  профилактики  избыточного  рубцевания  с  целью  осуществления  улучшения  оттока  ВГЖ. 

Нами  разработана  модификация  операции  МНГСЭ  с  применением  моделируемого  по  форме  склеральной  полости  Т-образного  гидрогелевого  дренажа.  Основными  преимуществами  данной  операции  являются:  уменьшение  толщины  поверхностного  склерального  лоскута  до  1/3  (вместо  2/3),  что  позволяет  увеличить  в  объеме  интрасклеральную  полость;  выкраивание  у  дистального  основания  склерального  лоскута  карманов  в  виде  перевернутой  буквы  «Т»,  которые  не  перекрываются  поверхностным  склеральным  лоскутом,  препятствуя  поверхностным  склеральным  сращениям;  плотное  заполнение  выкроенной  интрасклеральной  полости  гидрогелевым  имплантом,  способствующее  длительному  предотвращению  фибробластических  рубцовых  процессов  в  зоне  операции  и,  тем  самым,  хорошему  оттоку  внутриглазной  жидкости,  что  повышает  эффективность  антиглаукоматозной  операции. 

Заключение.  Предложенная  методика  проста  в  техническом  исполнении,  не  требует  дополнительных  материальных  затрат,  имеет  хороший  клинический  эффект  и  наряду  с  другими  антиглаукоматозными  операциями  может  применяться  в  микроинвазивной  непроникающей  хирургии  глаукомы.

Список  литературы:

1.Аспирант  О.А.  Сравнительная  эффективность  действий  консервативных  и  хирургических  способов  лечения  первичной  открытоугольной  глаукомы  на  кровоснабжение  зрительного  нерва  и  сетчатки  //  Вестн.  офтальмологии.  2001.  Т.  117.  №4.  C.  44-46.

2.Ахметшин  Р.Ф.  Отдаленные  результаты  хирургического  лечения  начальной  стадии  первичной  открытоугольной  глаукомы  //  Клинич.  офтальмология.  2002.  Т.  3.  №2.  C.  88-89.

3.Даниличев  В.Ф.,  Кнорринг  Г.Ю.  Протеолитическая  энзимотерапия  при  патологии  глаз:  метод.  рекомендации.  СПб.,  2005.  С.  32.

4.Егоров  В.В.  Дифференцированные  подходы  к  лечению  нестабилизированной  первичной  открытоугольной  глаукомы  с  нормализованным  внутриглазным  давлением  с  учетом  ее  патогенетических  особенностей  //  Вестн.  офтальмологии.  2000.  Т.  116.  №4.  C.  3-5.

5.Егоров  Е.А.,  Потапова  Е.А.  Повышение  эффективности  субсклеральной  синусотомии  с  применением  цитостатиков  //  Глаукома:  Сборник  научн.  трудов.  М.,  1996.  С.  207-210.

6.Романенко  С.Я.,  Терещенко  А.В.,  Белый  Ю.А.  Комбинированное  дренирование  зоны  операции  и  шлемого  канала  в  хирургии  открытоугольной  глаукомы  с  использованием  нового  дренажа  //  Офтальмология.  2007.  Т.  4.  №2.  С.  19–21.

7.Тахчиди  Х.П.,  Егорова  Э.В.,  Узунян  Д.Г.  Ультразвуковая  биомикроскопия  в  диагностике  патологии  переднего  сегмента  глаза.  М.,  2008.  128  с.

8.Тахчиди  Х.П.,  Ходжаев  Н.С.,  Тахчиди  Е.Х.  и  др.  Клинико-функциональная  оценка  показателей  ВГД  в  раннем  послеоперационном  периоде  после  непроникающей  глубокой  склерэктомии  и  микроинвазивной  непроникающей  глубокой  склерэктомии  //  Глаукома.  2008.  №1.  С.  20-25.

9.Христин  М.С.,  Еричев  В.П.,  Анисимова  С.Ю.,  Анисимов  С.И.  Комбинированная  система  профилактики  избыточного  рубцевания  в  хирургии  глаукомы  //  Глаукома.  2010.  №2.  С.  32-37.

10.Connor  M.,  Knape  R.,  Oltmanns  M.  Et  al.  Trainee  glaucoma  surgery:  experience  with  trabeculectomy  and  glaucoma  drainage  devices  //  Ophthalmic  Surg  Lasers  Imaging.  2010;  41(5):  523-31. 

11.Patel  S.,  Pasquale  L.  R.  Glaucoma  drainage  devices:  a  review  of  the  past,  present,  and  future  //  Semin  Ophthalmol.  2010;  25  (5-6):  265-70.