РАЗРАБОТКА  КОМБИНИРОВАННОГО  МЕТОДА  ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ  ЭЛЕКТРОДОВ  И  ОЦЕНКА  ЭФФЕКТИВНОСТИ  ЕГО  ПРИМЕНЕНИЯ  ДЛЯ  ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО  ЛИЗИСА  БОЛЬШИХ  ВНУТРИГЛАЗНЫХ  НОВООБРАЗОВАНИЙ  В  ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Белый  Юрий  Александрович

д.  м.  н.,  проф.,  зам.  директора  по  научной  работе

Терещенко  Александр  Владимирович

к.м.н.,  директор  филиала

Калужский  филиал  ФГУ  «МНТК  «Микрохирургия  глаза»

им.  акад.  С.Н.  Федорова  Росмедтехнологии»,  г.  Калуга

Е-mail:  nauka@mntk.kaluga.ru

Шацких  Анна  Викторовна

к.  м.  н.,  Ученый  секретарь  Ученого  совета

ФГУ  «МНТК  «Микрохирургия  глаза»

им.  акад.  С.Н.  Федорова  Росмедтехнологии»,  г.  Москва

Е-mail: 

Среди  первичных  внутриглазных  опухолей  наиболее  часто  встречающимися  является  меланомы  сосудистой  оболочки,  составляя  до  80%  от  общего  их  числа.  Меланома  хориоидеи  (МХ)  характеризуется  крайне  неблагоприятным  прогнозом,  как  в  отношении  зрительных  функций,  так  и  жизни  больного  в  связи  с  высоким  риском  метастазирования  (3-16%)  [1,  3,  4,  9,  10,  12,  14].  Распространенность  МХ  в  России  оценивается  в  6-8  случаев  на  1  млн.  населения  и  имеет  устойчивую  тенденцию  к  росту  [1].

На  современном  этапе  развития  офтальмоонкологии  в  лечении  МХ  предпочтение  отдается  органосохранным  методам,  основным  требованием  к  которым  является  принцип  максимальной  радикальности  по  отношению  к  новообразованию  при  минимальном  повреждающем  воздействии  на  окружающие  ткани.

Арсенал  применяемых  методов  органосохраняющего  лечения  МХ  достаточно  широк  –  это  фото-  и  лазеркоагуляция,  брахитерапия,  криодеструкция,  транспупиллярная  термотерапия,  фотодинамическая  терапия,  хирургическое  удаление  опухоли  (блокэксцизия)  и  др.  [1,  4,  6-8,  14].

Возможность  применения  органосохранного  лечения  МХ  в  значительной  мере  зависит  от  размеров  (наибольший  диаметр  основания  не  превышает  13-14  мм,  а  проминенция  –  6,5  мм)  и  локализации  опухоли  (постэкваториальная).  При  больших  размерах  опухолей  глаз  принято  энуклеировать. 

Исходя  из  вышеприведенных  данных,  становится  очевидной  актуальность  разработки  новых  малоинвазивных  органосохранных  методов  лечения  больших  меланом  сосудистой  оболочки  глаза,  в  отношении  которых  традиционно  проводят  энуклеацию.

Яркий  пример  данного  направления  в  онкологии  –  электрохимический  лизис  (ЭХЛ).  Этот  метод  основан  на  использовании  деструктирующих  химических  реакций,  возникающих  при  пропускании  постоянного  электрического  тока  между  электродами,  введенными  в  опухолевую  ткань  (на  аноде  образуется  HCl,  на  катоде  –  NaOH,  с  последующим  коагуляционно-колликвационным  некрозом  вокруг  электродов).

Электрохимический  лизис  довольно  успешно  применяется  для  лечения  рака  молочной  железы,  при  злокачественных  новообразованиях  и  метастазах  в  печени,  доброкачественной  гиперплазии  простаты,  раке  пищевода,  легких,  поджелудочной  железы,  кожи  [11,  13,  15,  16,  19,  21,  23].

В  общей  онкологии  стандартным  для  ЭХЛ  является  параллельное  введение  2-х  или  большего  количества  игольчатых  электродов  в  структуру  опухоли.  Используя  подобный  подход  в  офтальмоонкологии,  электроды  следует  вводить  во  внутриглазное  новообразование  транссклерально  в  зоне  проекции  основания  опухоли  на  склеру.  Для  получения  адекватного  некроза  опухоли  больших  размеров  необходимо  интростромально  ввести  три  и  более  электрода,  а  также  правильно  позиционировать  их  под  контролем  ультразвукового  исследования  (серошкальное  В-сканирование),  что  сопряжено  с  риском  возникновения  ряда  осложнений  (ятрогенных  разрывов  сетчатки,  гемофтальма,  субретинальных  и  субхориоидальных  кровоизлияний  и  др.).  Таким  образом,  трудности  постановки  электродов  и  невозможность  прогнозирования  оптимального  поля  воздействия  на  опухоль  делают  актуальным  поиск  новых  подходов  к  проведению  ЭХЛ  в  офтальмоонкологии.

Цель  –  разработка  нового  комбинированного  метода  позиционирования  электродов  и  гистоморфологическая  оценка  эффективности  его  применения  для  электрохимического  лизиса  больших  внутриглазных  новообразований  в  эксперименте.

Материал  и  методы.  ЭХЛ  был  проведен  на  2-х  свежеэнуклеированных  глазах  с  опухолями  больших  размеров:  проминенция  –  11  и  12  мм,  наибольший  диаметр  основания  –  16  и  19  мм  соответственно.

ЭХЛ  проводили  с  электрическим  зарядом  30-35  Кл  [2]  при  помощи  аппарата  «ECU-300»  («Soring»,  Германия).  В  процессе  ЭХЛ  использовали  новый  оригинальный  метод  комбинированного  позиционирования  двух  электродов:  анод  –  поверхностный  электрод  –  и  катод  –  интрастромальный  электрод.  Анод  имел  оригинальную  конструкцию  и  был  выполнен  из  платиновой  проволоки  в  виде  сетки  округлой  формы  диаметром  9  мм  с  отверстием  в  центре.  Катодом  служил  игольчатый  электрод  из  платиновой  проволоки  толщиной  0,5  мм.

На  подготовительном  этапе  к  ЭХЛ  определяли  границы  проекции  основания  опухоли  на  склеру  и  намечали  их  1%  водно-спиртовым  раствором  бриллиантового  зеленого.  Для  осуществления  ЭХЛ  анод  накладывали  на  склеру  в  предварительно  намеченных  границах  основания  опухоли  и  подшивали  двумя  узловыми  швами.  Катод  вводили  перпендикулярно  склере  в  центре  основания  опухоли  через  отверстие  в  аноде.  Для  введения  электрода  использовали  троакар  с  винтовым  регулированием  длины  и  канюлю  для  инструментов  25  G.  Устанавливали  необходимую  длину  троакара  (длина  экстрасклеральной  части  канюли  25  G  +  толщина  склеры  +  глубина,  на  которую  электрод  вводится  в  опухоль).  Затем  с  помощью  троакара,  установленного  в  канале  канюли,  выполняли  склеротомию  и  вводили  его  на  всю  длину  в  структуру  опухоли  перпендикулярно  склере.  Троакар  удаляли  из  канала  канюли  и  в  него  вводили  заранее  подобранной  длины  электрод.

Глубину,  на  которую  электрод  вводили  в  опухоль,  определяли  по  данным  предварительного  ультразвукового  исследования  (серошкальное  В-сканирование):  высота  проминенции  опухоли  в  центре  основания  минус  1,5-2  мм.  Длина  активной  части  электрода  рассчитывается  так  же,  как  длина  троакара  (патент  РФ  на  изобретение  №2375020,  приоритет  от  12.08.2008;  патент  РФ  на  изобретение  №2347548,  приоритет  от  17.10.2007).

Активное  позиционирование  интрастромального  электрода  осуществляли  в  ходе  вмешательства  под  транскорнеальным  и  транссклеральным  ультразвуковым  контролем  с  использованием  датчика  10  МГц  на  аппарате  Ultrascan  (Alcon,  США).

Для  оценки  эффективности  ЭХЛ  применяли  метод  биоимпедансометрии,  представляющий  собой  процесс  измерения  полного  электрического  сопротивления  ткани  опухоли  между  электродами  при  прохождении  через  нее  переменного  разночастотного  электрического  поля.  Многократные  измерения  импенданса  лизируемой  ткани  в  ходе  ЭХЛ  проводили  с  помощью  экспериментальной  установки  на  частотах  2  и  10  кГц,  для  чего  каждые  три  минуты  процесс  ЭХЛ  прерывали  на  1-2  секунды.  Для  биоимпедансометрии  использовали  те  же  электроды,  что  и  для  ЭХЛ.  Измерение  импенданса  (Z)  происходило  в  автоматическом  режиме,  программа  в  реальном  времени  строила  график  изменения  сопротивления  ткани.  Получение  стабильных,  мало  подверженных  изменениям  во  времени  показателей  (Z)  являлось  прогностическим  критерием  завершения  процедуры  ЭХЛ.

Для  снижения  сопротивления  между  электродами  перед  запуском  лизиса  поверхностный  электрод  орошали  раствором  BSS  c  добавлением  в  канюлю  порядка  0.1-0.2  мл.  Полярность  электродов  во  время  всей  процедуры  не  меняли.  В  ходе  проведения  ЭХЛ  отмечалось  повышение  ВГД,  которое  купировали  удалением  продуктов  распада  опухоли.  Для  этого  процесс  ЭХЛ  прерывали,  извлекали  интрастромальный  электрод,  через  канюлю  вводили  наконечник  витреотома  25G  на  строго  заданную  глубину  в  зависимости  от  проминенции  опухоли.  По  завершении  этапа  витреотом  удаляли,  объем  удаленной  ткани  восполняли  введением  раствора  BSS  и  после  введения  электрода  процесс  ЭХЛ  продолжали  с  теми  же  параметрами.  За  2-3  минут  до  окончания  ЭХЛ,  не  прерывая  его,  из  склеры  вынимали  пластиковую  изоляционную  канюлю,  чтобы  исключить  сохранение  участков  опухоли,  не  подверженных  воздействию  лизиса.  По  завершении  ЭХЛ  удаляли  поверхностный  и  интростромальный  электроды  вместе  с  канюлей.  Склеротомию  не  ушивали.

Выполнены  патоморфологические  исследования  глаз  для  определения  степени  повреждения  внутриглазных  новообразований  после  ЭХЛ.  С  этой  целью  глазные  яблоки  фиксировали  в  растворе  нейтрального  формалина,  промывали  проточной  водой,  обезвоживали  в  спиртах  восходящей  концентрации  и  заливали  в  парафин,  затем  выполняли  серии  гистологических  срезов  с  применением  окраски  гематоксилин-эозином.

Результаты.  По  данным  серошкального  В-сканирования  после  ЭХЛ  определялось  снижение  эхогенности  и  неоднородности  эхоструктуры,  однако  обследование  затруднялось  из-за  обилия  газовых  пузырьков  в  структуре  опухоли.

Время  проведения  сеанса  ЭХЛ  по  данным  биоимпедансометрии  в  среднем  составляло  20-30  минут  в  зависимости  от  размеров  опухоли.

Результаты  патоморфологического  исследования  2-х  свежеэнуклеированных  глаз  после  ЭХЛ  носили  тождественный  характер.  Так,  в  обоих  случаях  после  проведения  лизиса  глазное  яблоко  не  изменило  размеры  и  форму.  Область  воздействия  располагалась  в  проекции  опухоли,  занимая  площадь  равную  электроду-сетке  (анод),  и  составляла  63,6  мм².  В  ее  центре  имелся  канал  от  интрастромального  электрода  (катода)  с  вышедшей  на  поверхность  темной  жидкостью  после  его  извлечения.  При  вскрытии  глазного  яблока  через  основание  опухоли  вытекла  жидкая  часть  стекловидного  тела  без  примесей,  внутренние  оболочки  и  опухоль  занимали  положение,  соответствующее  клиническому  описанию  и  инструментальным  методам  исследования.  На  разрезе  опухоль  темного  цвета,  с  мелкими  щелевидными  пространствами,  из  которых  истекает  слегка  пенистая  гелеобразная  жидкость  с  примесью  бурого  кровянистого  цвета. 

Опухоль  в  обоих  случаях  исходила  из  хориоидеи,  отмечено  ее  субтотальное  разрушение.

Для  удобства  описания  морфологических  изменений  опухоли  после  воздействием  ЭХЛ  она  условно  была  разделена  на  три  участка:  верхушка,  средняя  и  присклеральная  части.

На  верхушке  опухоли  отмечены:  деструктивные  процессы  с  фрагментацией  клеток,  разрушение  их  ядер  (кариопикноз,  кариорексис),  конденсация  пигмента,  появление  щелевидных  пространств  на  месте  сосудов  с  лизированной  кровью  и  пустот  по  контурности  полисадных  структур.

В  средней  части  выявлено  полное  разрушение  клеток:  пустоты  напоминают  контуры  отдельных  клеток  и  просветы  разрушенных  сосудов.  Перегородки  между  полостями  представлены  остатками  минимального  стромального  компонента  опухоли,  гранулами  пигмента  и  бесклеточным  детритом,  уплотненным  за  счет  давления  жидкой  субстанции,  содержащейся  в  пустотах.

В  присклеральной  части  опухоли,  расположенной  вблизи  канала  катода,  морфологическая  картина  напоминает  таковую  в  средней  части,  но  с  меньшим  размером  полостей  из-за  отсутствия  в  этом  участке  крупных  сосудов. 

Просвет  склерального  канала  (зона  расположения  интрасклерального  электрода-катода)  заполнен  пигментированным  детритом  с  примесью  лизированной  крови. 

Учитывая,  что  поверхностный  электрод  меньше  основания  опухоли,  были  обнаружены  присклеральные  участки  сохранной  опухоли.  Она  представляла  собой  меланому  хориоидеи,  интенсивно  пигментированную,  состоящую  преимущественно  из  веретеноклеточных  меланоцитов  тип  А,  с  умеренным  полиморфизмом  ядер  и  клеток,  минимально  инфильтрирующая  внутренние  слои  склеры.

Между  участками  сохранной  опухоли  и  опухолью,  подверженной  электрохимическому  воздействию,  была  резко  выраженная  граница,  что  говорит  о  локальности  ЭХЛ  (только  в  зоне  расположения  электродов).

Обсуждение.  Возрастающий  интерес  к  ЭХЛ,  наряду  с  относительной  дешевизной  и  доступностью,  главным  образом  связан  с  реальным  клиническим  эффектом,  который  демонстрируется  в  многочисленных  публикациях  [11,  15,  16,  18,  19,  21-24]. 

Отсутствие  технологии  ЭХЛ  в  лечении  внутриглазных  новообразований,  а  также  данных  о  клинической  эффективности  побудили  нас  выполнить  настоящее  исследование.

Нашей  задачей  стала  разработка  нового  комбинированного  метода  с  использованием  поверхностного  и  интростромального  электродов,  а  так  же  оригинального  их  позиционирования,  ранее  нигде  не  описанного.  Для  оценки  эффективности  процесса  ЭХЛ  были  проведены  импедансометрия  тканей,  подверженных  воздействию,  и  морфологические  исследования  на  внутриглазных  опухолях  больших  размеров.  Целью  эксперимента  являлось  создание  комбинированного,  управляемого  метода  ЭХЛ,  основанного  на  объективных  показателях  импедансометрии,  позволяющих  оценить  его  динамику  и  определить  момент  его  завершения.

Результатом  воздействия  постоянного  тока,  проходящего  между  электродами,  является  девитализации  ткани  посредством  электролиза.  В  процессе  ЭХЛ  с  комбинированным  позиционированием  электродов  при  биоимпедансометрии  происходит  падение  сопротивления  (Z)  данного  участка  ткани,  что  говорит  об  образовании  некроза  ткани.  Получение  стабильных,  мало  подверженных  изменениям  во  времени  показателей  импенданса  является  прогностическим  критерием  разрушения  опухоли  и,  как  следствие,  завершения  ЭХЛ. 

Рассматривая  гистологическую  картину  некроза  меланомы  хориоидеи  после  ЭХЛ,  необходимо  отметить  различный  характер  деструкции  опухоли  и,  в  первую  очередь,  ее  сосудов  у  каждого  из  электродов,  что  определяется  соответствующим  расположением  полюсов.  В  области  катода  происходит  резкое  расширение  просвета  крупных  сосудов,  переполнение  их  кровью  наряду  с  деструкцией  стенок  капилляров  с  обширными  кровоизлияниями  в  некротизированную  ткань,  что  связано  с  увеличением  тургорного  давления,  вызванного  электроосмотическим  током  тканевой  жидкости.  Со  стороны  анода  реакция  капилляров  опухоли  малозаметна.

Таким  образом,  эффекты  электромагнитного  поля  в  биологических  тканях  связаны  с  блокированием  микрососудистого  русла.  В  поле  катода  капилляры  блокируются  в  результате  электроосмотического  переноса  жидкости,  а  анода  –  из-за  микротромбозов.

Прогноз  в  отношении  дальнейшей  редукции  опухоли  после  электролизиса  гипотетичен:  разрушение  сосудов  на  большом  расстоянии  вокруг  катода  позволяет  предположить  ее  более  определенный  распад  в  отдаленный  срок.  Следует  отметить,  что  благодаря  отдаленному  воздействию  электромагнитного  поля,  зона  окончательного  повреждения  ткани  при  ЭХЛ  должна  превышать  суммарную  зону  первичного  некроза.

Наличие  присклерального  участка  сохраненной  части  опухоли  с  резко  выраженной  границей  раздела  говорит  о  необходимости  четко  позиционировать  поверхностный  электрод  и  подбирать  его,  исходя  из  размеров  проекции  основания  опухоли  на  склеру,  не  допуская  использования  электродов  с  меньшей  площадью.

Одной  из  особенностей  ЭХЛ  внутриглазных  новообразований  является  повышение  внутриглазного  давления  в  ходе  проведения  процедуры,  связанное  с  активным  образованием  пузырьков  газа  в  структуре  опухоли  и  затруднением  удаления  жидкого  детрита  через  канал  электрода.  Поэтому  удаление  бесклеточного  продукта  распада  опухоли  с  использованием  витрэотома  обеспечивает  поддержание  исходного  уровня  ВГД,  не  нарушает  технологию  проведения  ЭХЛ  и  позволяет  поддерживать  стабильность  процесса  за  счет  восполнения  удаленного  объема  солевым  раствором  BSS.

Усовершенствованная  схема  геометрического  позиционирования  электродов  с  использованием  поверхностного  экстрасклерального  и  интрастромального  электродов,  соблюдение  полярности  с  размещением  катода  в  опухоли,  открывает  новые  возможности  достижения  полной  деструкции  во  всем  объеме  внутриглазного  новообразования.  Конструктивной  особенностью  данной  технологии  проведения  ЭХЛ  является  индивидуальный  подбор  поверхностного  электрода  с  перекрытием  всего  основания  опухоли  в  проекции  ее  на  склеру,  а  центрально  расположенное  отверстие  позволяет  вводить  интростромальный  электрод  на  любую  глубину  так,  чтобы  максимально  приблизиться  к  верхушке  опухоли,  но  не  допустить  выхода  электрода  за  ее  пределы.

При  выставлении  на  аппарате  параметров  электрохимического  лизиса  руководствовались  значением  заряда,  который  заведомо  вызовет  некроз  данного  объема  опухоли.  Экспериментально  было  установлено,  что  оно  составляет  30  К  на  1  см³  опухолевой  ткани.  Причем,  при  увеличении  заряда  сверх  этого  показателя  зона  некроза  практически  перестает  увеличиваться  [5,  17,  20].  Однако  все  предшествующие  экспериментальные  и  клинические  исследования  по  отработке  основных  параметров  ЭХЛ  проводились  при  условии  параллельного  позиционирования  электродов  в  опухоли.  Используемые  нами  в  эксперименте  параметры  проведения  ЭХЛ  при  комбинированном  позиционировании  электродов  на  свежеэнуклиированных  глазах  –  количество  электричества  порядка  (30  К)  и  время  проведения  процедуры  (20-30  минут)  –  так  же  обеспечивают  достижение  полного  некроза  внутриглазного  новообразования.  Тем  не  менее,  при  опухолях  больших  размеров  и  их  неоднородности  возможны  корректировки  параметров  лизиса  (силы  тока  и  напряжения),  что  требует  дальнейших  экспериментальных  и  клинических  исследований. 

Модификация,  модернизация  и  адаптация  метода  ЭХЛ  в  офтальмоонкологии  дает  возможность  заранее  моделировать  форму  некроза  опухоли  с  использованием  специализированных  программ,  что  позволяет  повысить  его  эффективность.  А  разработка  объективного  способа  оценки  степени  изменений  в  структуре  опухоли  в  режиме  реального  времени  –  измерение  активного  и  реактивного  сопротивления  тканей  (биоимпедансометрия)  –  обеспечивает  эффективный  контроль  и  регулирование  проведения  процедуры  ЭХЛ. 

Кроме  того,  предлагаемая  методика  ЭХЛ  открывает  дополнительные  возможности  морфологического  определения  характера  опухолевого  процесса,  поскольку  в  ходе  введения  электрода  одномоментно  можно  произвести  тонкоигольную  аспирационную  биопсию  внутриглазного  новообразования.

Безусловно,  при  использовании  метода  ЭХЛ  в  клинической  практике  объем  деструктивных  изменений  во  внутриглазном  новообразовании  будет  зависеть  не  только  от  параметров  проводимого  процесса,  но  и  протяженности  во  времени  после  прекращения  воздействия,  что  потребует  углубленных  клинических  исследований.

Заключение.  Полученные  нами  экспериментальные  данные  показали,  что  новая  методика  ЭХЛ  с  оригинальным  комбинированным  позиционированием  электродов  обеспечивает  минимальную  травматичность  и  полное  разрушение  опухолевой  ткани  во  всем  объеме  в  зоне  воздействия  электродов.  Использование  поверхностного  электрода  позволяет  направить  электрохимическую  деструкцию  на  всю  площадь  основания  опухоли.  Сочетание  поверхностного  и  интрастромального  электродов  дает  возможность  минимизировать  нарушение  целостности  склеры  в  зоне  проекции  основания  опухоли.  В  дальнейшем  эксперименты  по  изменению  глубины  введения  интрастромального  электрода  и  количества  электричества  в  сочетании  с  биоимпедансометрией  могут  позволить  осуществлять  регулирование  морфологических  изменений  в  структуре  опухоли.

Предложенная  методика  ЭХЛ  является  перспективной  и  может  рассматриваться  как  вариант  нового  метода  органосохранного  лечения  внутриглазных  новообразований  больших  размеров.  Однако  требуется  дальнейшая  оптимизация  параметров  ЭХЛ  и  разработка  комплектов  поверхностных  и  интрастромальных  электродов  для  различных  опухолей.

Список  литературы:

1.Бровкина  А.Ф.  Офтальмоонкология.  М.:  Медицина,  2002.  С.  268-293.   

2.Вередченко  А.В.  Электрохимический  лизис  в  комплексном  лечении  первичных  и  вторичных  злокачественных  поражений  печени:  Автореф.  дисс.  …  к.м.н.  М.,  2009.  24  с.

3.Либман  Е.С.,  Бровкина  А.Ф.,  Безруков  А.В.  Отдаленные  результаты  лечения  увеальных  меланом.  Сравнительная  оценка  энуклеации  и  органосохранных  методов  лечения  //  Офтальмол.  журн.  1989.  №6.  С.  336-338. 

4.Линник  Л.Ф.,  Магарамов  Д.А.,  Яровой  А.А.  и  др.  Трехлетний  опыт  использования  транспупиллярной  диод-лазерной  термотерапии  как  самостоятельного  метода  лечения  увеальных  меланом  //  Офтальмохирургия.  2003.  №4.  С.  17-24.

5.Михайловская  А.А.,  Каплан  М.А.,  Бурмистрова  Н.В.  Фотодинамическая  терапия  и  электрохимический  лизис  Саркомы  М-1  //  Российский  биотерапевтический  журнал.  2008.  Т.7.  №1.  С.  22.

6.Семенов  А.Д.  Фотокоагуляция  в  терапии  меланом  сосудистой  оболочки  глаза:  Автореф.  Дис.  ...  канд.мед.наук.  Куйбышев,  1971.  15  с. 

7.Яровой  А.А.,  Линник  Л.Ф.,  Семикова  Т.С.  Брахитерапия  с  одновременной  диод-лазерной  транспупиллярной  термотерапией  и  самостоятельная  брахитерапия  в  лечении  меланом  хориоидеи;  сравнительный  анализ  //  Клин.  офтальмология.  2005.  Т.  6.  №  1.  С.  18-23.

8.Яровой  А.А.,  Линник  Л.Ф.,  Семикова  Т.С.,  Булгакова  Е.С.  Малые  меланомы  хориоидеи:  особенности  клиники  и  выбора  метода  лечения  //  Новое  в  офтальмологии.  2004.  №2.  С.  28-37.

9.Barbazetto  I.A.,  Lee  T.C.,  Rollins  I.S.  et  al.  Treatment  of  choroidal  melanoma  using  photodynamic  therapy  //  Am.J.  Ophthalmol.  2003.  Vol.  135.  No.6.  P.  898-899.

10.Kim  R.,  Hu  L.,  Foster  B.  et  al.  Photodynamic  therapy  of  pigmented  choroidal  melanomas  of  greater  than  3-mm  thickness  //  Ophthalmology.  1996.  Vol.  103.  No.1.  P.  2029-2036.

11.Lao  Y.,  Ge  T.,  Zheng  X.  et.  al.  Electrochemical  therapy  for  intermediate  and  advanced  liver  cancer:  a  report  of  50  cases  //  Eur  J  Surg  Suppl.  1994.  N.574.  P.  51-3.

12.McLean  I.,  Zimmerman  L.,  Foster  W.  Survival  rates  after  enucleation  of  eyes  with  malignant  melanoma  //  Am  J  Ophthalmol.  1979.  Vol.  88.  N.4.  P.  794-7.

13.Quan  K.  Analysis  of  the  clinical  effectiveness  of  144  cases  of  soft  tissue  and  superficial  malignant  tumours  treated  with  electrochemical  therapy  //  Eur  J  Surg  Suppl.  1994.  N.574.  P.  37-40.

14.Schields  C.L.,  Schields  J.A.,  Peres  N.,  Singh  A.D.  Primary  transpupillary  thermotherapy  for  small  choroidal  melanoma  in  256  consecutive  cases:  outcomes  and  limitations  //  Ophthalmology.  2002.  Vol.  109.  No.2.  P.  225-234.

15.Song  L.,  Liu  C.,  Zhang  B.  et  al.  Electrochemical  therapy  (ECT)  for  thyroid  adenoma  during  acupuncture  anaesthesia:  analysis  of  46  patients  //  Eur  J  Surg  Suppl.  1994.  N.574.  P.  79-81.

16.Song  Y.,  Li  C.,  Li  Y.  et  al.  Electrochemical  therapy  in  the  treatment  of  malignant  tumours  on  the  body  surface  //  Eur  J  Surg  Suppl.  1994.  N.  574.  P.  41-3.

17.Tang  B.,  Li  L.,  Jiang  Z.  et  al.  Characterization  of  the  mechanisms  of  electrochemotherapy  in  an  in  vitro  model  for  human  cervical  cancer  //  Int  J  Oncol.  –  2005.  Vol.  26.  N.3.  P.  703-1.

18.Teague  B.,  Wemyss-Holden  S.,  Fosh  B.  et  al.  Electrolysis  and  other  local  ablative  treatments  for  non-resectable  colorectal  liver  metastases  //  ANZ  J  Surg.  2002.  Vol.  72.  №2.  P.  137-41.

19.Wang  HL.  Electrochemical  therapy  of  74  cases  of  liver  cancer  //  Eur  J  Surg  Suppl.  1994.  N.574.  P.  55-7.

20.Wojcicki  M.,  Drozdzik  M.,  Olewniczak  S.  et  al.  Antitumor  effect  of  electrochemical  therapy  on  transplantable  mouse  cancers  //  Med  Sci  Monit.  2000.  Vol.  6.  N.3.  P.  498-502. 

21.Wu  G.,  Zhou  X.,  Huang  M.  Electrochemical  therapy  and  implanted  ports  treatment  for  unresectable  carcinoma  of  body  and  tail  of  pancreasa  //  Zhonghua  Wai  Ke  Za  Zhi.  2001.  Vol.  39.  N.8.  P.  596-8.

22.Xin  Y.  Advances  in  the  treatment  of  malignant  tumours  by  electrochemical  therapy  (ECT)  //  Eur  J  Surg  Suppl.  1994.  N.574.  P.  31-35.

23.Xin  Y.,  Xue  F.,  Zhao  F.  Effectiveness  of  electrochemical  therapy  in  the  treatment  of  lung  cancers  of  middle  and  late  stage  //  Chin  Med  J.  1997.  Vol.  110.  N5.  P.  379-83.

24.Zhang  M.,  Gong  K.,  Li  N.  et  al.  Transurethral  electrochemical  treatment  of  benign  prostatic  hyperplasia  //  Chin  Med  J.  2003.  Vol.  116.  N.1.  P.  104-7.