ПРЕСТУПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПРОТИВ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ: НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К ПОНИМАНИЮ

АННОТАЦИЯ

В статье анализируется мнения ученых о классификациях преступлений, совершаемых медицинскими работниками.

Ключевые слова: ятрогенное преступление, причинение смерти, стандарты оказания медицинской помощи, здоровье, жизнь, медицинский работник.

Со стремительным развитием в России частной медицинской практики возросло количество потребления медицинских услуг населением, актуализировалась проблема уголовно-правового регулирования медицинской деятельности. 

Медицина в отличие от других сфер человеческой деятельности требует большего внимания, поскольку данный вид деятельности связан с объектом до конца не изученным - человеческим организмом. Оптимизация системы здравоохранения первостепенна, поскольку это является основополагающим критерием оценки эффективности и качества медицинских услуг.

С каждым годом большую актуальность набирает обсуждение вопрос связанный с  ответственностью медицинских работников за совершение преступлений против жизни и здоровья пациентов. Несмотря на наличие проблемы с привлечением к ответственности медицинского работника за профессиональные нарушения, включая уголовную, она не нашла последовательного и четкого разрешения как на практике, так в праве. На данном этапе правосудие не может гарантировать реализацию принципа законности и справедливости, если одна из сторон – медицинский работник. 

В науке используется множество терминов для обозначения групп преступлений направленных на причинение вреда жизни и здоровью пациентов специальным субъектом – медицинским работником: «преступления в сфере медицинской помощи», «профессиональные преступления медицинских работников», «врачебные преступления». Употребление термина «врачебные преступления» не совсем уместно, поскольку субъектом преступления может являться не только врач, им может являться средний и младший медицинский персонал. Анализируя понятие «преступления в сфере здравоохранения»  и понятие «преступления в сфере медицинской деятельности», последнее более узкое, оно включает в себя деяния, совершаемые в процессе диагностирования и лечения, ухода, реабилитации и любых других отношений в рамках «врач-пациент».

Стоит отметить, что медицинские работники могут совершать различные преступления, в том числе не связанные с жизнь или здоровьем пациента, например, коррупционные, преступления связанные с оборотом наркотических и психотропных средств. Представляют интерес преступления, связанные с нарушением правил и стандартов оказания медицинской помощи медицинскими работниками, имеющими общественно опасные последствия в виде причинения вреда здоровью или наступлением смерти.

Понятие «преступления медицинских работников против жизни и здоровья»  необходимо рассматривать совместно с понятием «ятрогенные преступления». Идентичны ли эти понятия.

Особое распространение термин «ятрогения» (от греч. iatros – врач и gennan – порождать, создавать) получил после статьи Бумке «Врач как причина душевных расстройств» в 1925 году. Отечественные энциклопедические издания преимущественно определяют ятроенные заболевания как неблагоприятные воздействие врача или иного медицинского персонала на психику больного, в результате чего у последнего возникают новые болезненные ощущение, которые в конечном итоге складываются в самостоятельное заболевание [1]. В последующем в ятрогению стали включать и соматические последствия и заболевания [4].

А.В.Шапошниковым с учетом медико-правовых аспектов ятрогении дано определение: «Негативные прямые и косвенные последствия действий, а также высказываний медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных или служебных обязанностей, на здорового или больного человека, повлекшие за собой изменения его психического или физического состояния независимо от времени их наступления» [10].

По мнению М.В.Тузлуковой ятрогенное преступление «обусловленная объективными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отображающаяся, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно опасная, противоправная, реальная, динамическая, повторяющаяся система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей» [8].

Однако некоторые ученые имеют иную точку зрения, например, Т.В.  Шепель [12] и  И.С. Кошелева [5] придерживаются мнения, что ятрогенией являются любые неблагоприятные последствия медицинкого вмешательства, выраженные в причинении вреда здоровью или смерти пациента независимо от вины и противоправности деяния.

По мнение автора такая позиция не совсем верная, поскольку ятрогения хоть и предполагает негативные последствия после медицинского вмешательства в виде вреда здоровью пациента или причинения смерти, но при этом в одних случаях они могут быть неизбежными и исключающими юридическую ответственность, а других  являться медицинским правонарушением.

Ятрогенные преступления обладают признаками латентности.  Оценка и анализ правомерности действий медицинского персонала принадлежит медицинским работникам (врачам-экспертам) специализирующимся на проведении экспертиз. В данном случае уголовное разбирательство сталкивается с серьезной проблемой – корпоративной солидарностью врачей.

Существует множество доктринальных понятий «преступлений, совершаемых медицинскими работниками» в зависимости от занимаемой автором позиции. 

В.А. Глушков считает, что профессиональные преступления медицинских работников: «умышленное или неосторожное общественно опасное деяние, которое совершается медицинским работников в нарушении профессиональных или служебных обязанностей, причинившее или могущее причинить существенный вред интересам государства в сфере охраны здоровья населения, общественным отношения в области медицинского обслуживания, здоровью отдельных людей»[3].

М.И. Галюкова отмечает, что под преступлением медицинского работника следует понимать «деяния, повлекшие причинение вреда здоровью человека, совершенные умышленно или неосторожно вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей лицом, обладающим специальными медицинскими познаниями» [2, c.16].

Суммируя вышеперечисленные определения понятия преступления, совершаемые медицинскими работниками, представляется возможным выделить общие черты: наличие специального субъекта, наличие причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими неблагоприятными последствиями жизни и/или здоровью пациента; вина может быть как в форме неосторожности, так и в форме умысла; видовой объект преступления – жизнь и/или здоровье пациента.   

В научной литературе ятрогению подразделяют на несколько видов:

• умышленные ятрогении (умышленные дефекты) - дефекты оказания медицинской помощи, связанные с умышленным преступлением (например, незаконное проведение искусственного прерывания беременности);
• неосторожные ятрогении (неосторожные дефекты) - дефекты оказания медицинской помощи, содержащие признаки неосторожного преступления;
• ошибочные ятрогении (медицинские, врачебные ошибки) - дефекты оказания медицинской помощи, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника в процессе диагностирования, лечения и т.д., не содержащие признаков умысла или неосторожности;
• случайные ятрогении (несчастные случаи) - дефекты оказания медицинской помощи, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинского работника [11, c.14].

Представленная классификация видов ятрогений позволяет произвести разграничение между не виновными действиями и виновными действиями медицинского работника. При этом в понятие невиновных действий врача включается добровольное заблуждение, крайняя необходимость, несчастный случай, последствия неправильных действий пациента, то есть разграничение ятрогении от ятрогенного преступления.  Становится ясным что ситуации, при которых наступили неблагоприятных последствия (вред здоровью, смерть пациента), если врачом были соблюдены все стандарты оказания медицинской помощи и применены необходимые методы лечения, а неблагоприятные последствия вызваны индивидуальными и ранее не известными проявлениями реакции организма или несовершенством медицинской науки, то соответственно уголовно-правовая ответственность не наступает.

И.О. Никитина включает в понятие ятрогенного преступление общественно опасные деяния медицинского работника связанные с его служебной деятельностью [6, c.9]. Однако ятрогенные преступления заключаются в нарушении непосредственно профессиональных обязанностей медицинским работником (постановка диагноза, назначение лечения, проведение исследований), в результате чего может наступить смерть или причинение вреда здоровью пациента, в свою очередь служебные обязанности медицинского работника заключающиея в административно-хозяйственной и/или организационно-распорядительной деятельности.

Таким образом, вышеизложенное позволяет сделать вывод, что преступления, совершаемые медицинскими работниками против жизни и здоровья пациентов (ятрогенные преступления) является таковым при наличии: субъекта преступления, наличие связи субъекта с профессиональной медицинской деятельностью, нарушение субъектом стандартов и правил оказания медицинской помощи, наличия общественно опасных последствий в виде причинения вреда здоровью или причинения смерти пациенту (или угроза причинения таких последствий). 

Именно субъект преступления характеризует  преступления, совершаемые медицинскими работниками против жизни и здоровья пациентов, в связи с этим необходимо проанализировать и исследоваться правовой статус медицинского работника по российскому законодательству.

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения [13].

Закон дает определение медицинского работника как физического лица, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

В соответствии со ст. 69  Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ  право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, имеющие медицинское или иное образование, полученное в соответствии с федеральными государственными стандартами, а так же имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.  Медицинские работники обязаны проходить аккредитацию. Аккредитационная комиссия формируется Минздаром России. [13]

Положение об аккредитации, порядок выдачи, форма  и технические требования свидетельства об аккредитации специалиста утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной врасти. В этом отношении действует Приказ Минздрава России «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» от 2 июня 2016 г. №334н. [14]

Успешно прошедшим необходимые испытания лицам выдается сертификат специалиста. В последующем каждые 5 лет сертификат подтверждается после прохождения подготовки по программе дополнительного профессионального образования. Не прошедшие испытания лица могут быть допущены к профессиональной деятельности в качестве врачей стажеров, а средний медицинский персонал допускается к медицинской деятельности под руководством специалиста.

Врачи-интерны и врачи-аспиранты на период их обучения в системе здравоохранения имеют право осуществлять трудовую деятельность при осуществлении контроля со стороны медицинского персонала, уполномоченного нести ответственность за их профессиональную подготовку.

В соответствии с пп.46  ч.1 ст. 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 04.05.2011 №99-ФЗ медицинская деятельность включена в список лицензируемых видов деятельности. [15]

Положение  «О лицензировании медицинской деятельности» от 16.04.2012 определяет порядок лицензирования медицинской деятельности. Для получения лицензии необходимо соответствие ряду требований.

Таким образом, правовой статус медицинского работника любой медицинской организации определяется наличием диплом о высшем или среднем медицинском образовании и сертификата. Лицензия на осуществление медицинской деятельности выдается учреждению, где медицинский работник осуществляет трудовую деятельность.

В настоящее время в уголовном законодательстве России отсутствуют унифицированные правила закрепления признаков специальных субъектов. В правоприменительной практике возникают проблемы: в одних случах имеется прямое указание в законе, в других делается ссылка на общее определение, в третьих, делается отсылка к другим нормативно-правовым актам, или наличие специального субъекта лишь подразумевается. Регламентация правового статуса медицинского работника нередко затрудняет уголовно-правовую оценку деяния.

В основу классификации преступлений, в сфере здравоохранения, предложенной В.А.Глушковым, лежит деление преступлений по объекту преступления: преступления при оказании медицинской помощи (против жизни и здоровья пациента) и корыстные преступления (например, коррупционные преступления) [3, c.16].

Е.В. Червонных предлагает классификацию, где критерием является степень распространенности преступлений в медицинской сфере:  должностные преступления, преступления в сфере эстетической и лечебной медицины, умышленные преступления медицинских работников, использующие свои профессиональные навыки и знания в качестве способа их совершения, иные преступления, совершаемые медицинскими работниками [9, c.7–8].

Представленная классификация включает практически все возможные преступления в сфере здравоохранения, однако, помимо деяний в сфере эстетической и лечебной медицины, в профессиональную медицинскую деятельность так же входит диагностика, профилактика, исследования и реабилитация. Автором к профессиональным преступлениям отнесено преступление, предусмотренное ст. 153 УК РФ – подмена ребенка, которое ятрогенным не является, оно не направлено на причинена вреда здоровью или жизни пациента. 

А.П. Соловьев считает, что преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, дифференцируются на должностные и профессиональные преступления, он относит к ятрогенным преступлениям преступления не связанные с оказанием медицинской помощи, такие как ст.128, 228.2, п. «в» ч. 2 ст. 229 УК РФ. Возможно, данные преступления могут как-либо способствовать совершению ятрогенного преступления. Однако, оказание медицинской помощи является первостепенным и основным видом осуществления профессиональной медицинской деятельности [7, c.17–24].

Преступления, совершаемые медицинскими работниками против жизни и здоровья пациента (ятрогенные преступления) являются синонимами обозначающими нарушение медицинским работником стандартов и/или правил оказания медицинской помощи при исполнении своих профессиональных обязанностей, в результате которого причинена смерть или вред здоровью пациента. 

Необходимым признаком преступлений, совершаемых медицинскими работниками против жизни и здоровья пациентов, является наличие связи между профессиональным оказанием медицинской помощи надлежащим субъектом и наступлением общественно опасных последствий. Таким образом, важным критерием выделения рассматриваемых преступлений является наличие особого (специального) субъекта - медицинского работника. В Уголовном кодекса РФ отсутствует перечень преступлений, где бы медицинский работник являлся специальным субъектом.

Список литературы:

1. Большая медицинская энциклопедия. Том 35. - М., 1964. - С.1212;
2. Галюкова М.И. Особенности уголовной ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью человека. Омск: Омская академия МВД России, 2008. - С.29.
3. Глушков В.А. Проблемы уголовной ответственности за общественно опасные деяния в сфере медицинского обслуживания: автореферат дис. ... доктора юридических наук: 12.00.08. - Киев, 1990. [Электронный ресурс] // – Режим доступа:  https://dlib.rsl.ru/viewer/01000263387#?page=16 (5 сентября 2021 года)
4. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага:  Авиценум, 1983. [Электронный ресурс] // – Режим доступа: https://vprosvet.ru/biblioteka/utomlenie/ (2 сентября 2021 года).
5. Кошелева И. С. Значение категорий понятийного аппарата при расследовании преступлений, совершённых медицинскими работниками. [Электронный ресурс] // – Режим доступа: http://www.iuaj.net/node/426   (27 августа 2021 года).
6. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения: законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения : автореферат дис. кандидата юридических наук : 12.00.08 / Никитина Илона Олеговна; - Нижний Новгород, 2007. - С.9. [Электронный ресурс] // – Режим доступа:  https://dlib.rsl.ru/viewer/01003177520#?page=9  (6 сентября 2021 года).
7. Соловьев А. П. Предупреждение преступлений в сфере здравоохранения: дис. канд. юрид. наук. М., 2007. [Электронный ресурс] // – Режим доступа: http://www.dissercat.com/content/preduprezhdenie–prestuplenii–v–sfere–zdravookhraneniya (10 сентября 2021 года).
8. Тузлукова М.В. Использование специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений : автореферат дис. ... кандидата юридических наук : 12.00.12 / Тузлукова М.В. - Ростов–на–Дону, 2013. - С.11.
9. Червонных Е. В. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, и их предупреждение : автореф. дне. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2009. - С.7–8 [Электронный ресурс] // – Режим доступа:  https://dlib.rsl.ru/viewer/01003465899?login=1#?page=1 (9 сентября 2021 года).
10. Шапошников А.В. Ятрогения. Терминологический анализ и конструирование понятия. − Ростов–на–Дону, 1998. - С. 40-41.[Электронный ресурс] // – Режим доступа: http://b–ok.xyz/book/728173/1ae943 (2 сентября 2021 года).
11. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально–экономические аспекты и потери общественного здоровья //Международные образы: клиническая практика и здоровье. - 2013. - №5. - С. 14. [Электронный ресурс] // –Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vrachebnye–oshibki–i–defekty–okazaniya–meditsinskoy–pomoschi–sotsialno–ekonomicheskie–aspekty–i–poteri–obschestvennogo–zdorovya (6 сентября 2021 года).
12. Шепель Т. В. Деликт и психическое расстройство: цивилистический аспект : автореф. ... дне. д–ра юрид. наук. Томск, 2006. - С. 14, 37. [Электронный ресурс] // – Режим доступа:  https://dlib.rsl.ru/viewer/01003261989#?page=14 (27 августа 2021 года).
13. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ [Электронный ресурс] // –Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения 20.04.2022)
14. Приказ Минздрава России «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» от 2 июня 2016 г. №334н [Электронный ресурс] // –Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/420360400 (дата обращения 20.04.2022)
15. Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 04.05.2011 №99-ФЗ [Электронный ресурс] // –Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (дата обращения 20.04.2022)
16. Уголовный кодекс РФ 13 июня 1996 года N 63-ФЗ // КонсультантПлюс: справочная правовая система. – Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_10699/ (дата обращения 20.04.2022)