ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ  ОБОСНОВАНИЕ  ПРИМЕНЕНИЯ  DAMAGE  CONTROL  ПРИ  МНОЖЕСТВЕННОЙ  ТРАВМЕ  ОРГАНОВ  БРЮШНОЙ  ПОЛОСТИ

Пеев  Станислав  Борисович

канд.  мед.  наук,  ведущий  научный  сотрудник  отделения  неотложной  хирургии  органов  брюшной  полости  ИОНХ  им.  В.Т.  Зайцева  НАМНУ,  доцент  кафедры  общей  и  эндоскопической  хирургии  Харьковской  медицинской  академии  последипломного  образования  МОЗ  Украины.

(Украина,  г.  Харьков,  ГУ  «Институт  общей  и  неотложной  хирургии  им.  В.Т.  Зайцева  НАМН  Украины)

E-mail: 

EXPERIMENTAL  GROUND  OF  APPLICATION  OF  DAMAGE  CONTROL  AT  THE  HEAVE  TRAUMA  OF  ORGANS  OF  ABDOMINAL  REGION

Peev  Stanislav

d.  ph.,  leading  research  worker  of  separation  of  urgent  surgery  of  organs  of  abdominal  region  of  ,  Academ  of  medical  sciences  of  Ukraine  Institute  of  general  and  urgent  surgery  named  V.T.  Zayceva,  associate  professor  of  department  of  general  and  endoscopic  surgery  of  the  Kharkiv  medical  Academy  of  postgraduate  education  of  physicians  of  МH  of  Ukraine.

(Ukraine,  Kharkov,  Institute  of  general  and  urgent  surgery  the  named  V.T.  Zayceva  of  АМS  of  Ukraine)

АННОТАЦИЯ

Цель  исследования  экспериментальное  обоснование  применения  многоэтапного  лечения  пострадавших  при  множественной  травме  органов  брюшной  полости.  Эксперимент  был  проведен  на  50  кроликах  —  самцах  породы  Шиншилла  массой  от  3,5  до  4  кг.  Проведенные  исследования  показали,  что  повышения  уровня  ЭТ-1  (эндотелин-1)  в  плазме  крови  при  одноэтапной  операции  носит  ограниченный  временной  интервал,  после  чего  происходит  истощение  симпато-адреналовой  системы,  все  это  приводит  к  снижению  кровотока  в  спланхнической  зоне  с  последующим  угнетением  регенерации  в  зоне  пластики  дефекта  кишки  до  14  суток  п/о  периода. 

ABSTRACT.

A  research  purpose  is  an  experimental  ground  of  application  of  a  multistage  treatment  of  sufferings  with  plural  trauma  organs  of  abdominal  region.  An  experiment  was  conducted  on  50  rabbit  —  males  of  breed  Chinchilla  by  mass  from  3,5  to  4  kg  The  conducted  researches  rotined  that  increases  of  level  of  endothelin-1  in  plasma  of  blood  during  in  one  stage  operation  carries  the  limited  temporal  interval,  whereupon  there  is  exhaustion  of  the  simpato-adrenlovoy  system,  all  of  it  results  in  the  decline  of  blood  stream  in  a  splanhnicus  area  with  the  next  oppressing  of  regeneration  in  the  area  of  the  plastic  arts  of  defect  of  bowel  to  14  days  of  postoperative  period. 

Ключевые  слова:  шок,  травма,  гемоперитониум,  желудочно-кишечный  тракт,  кортизол,  эндотелин-1.

Keywords:  shock,  trauma,  hemoperitonium,  gastroenteric  highway,  kortizol,  endothelin-1.

Введение:  За  последние  20  лет  с  улучшением  путей  эвакуации  раненых  с  места  происшествия  в  хирургический  стационар,  начали  поступать  пострадавшие  со  множественными  травмами  органов  брюшной  полости  [2].  Применение  у  таких  пострадавших  одноэтапной  коррекции  всех  выявленных  повреждений  органов  брюшной  полости  привило  к  высокой  смертности,  которая  по  данным  отечественных  и  зарубежных  авторов  колеблется  от  80  до  90  %  [3,  4,  5].  Причем  основная  масса  из  всех  умерших  пациентов  (85  %),  умерли  как  вовремя  операции,  так  и  в  первые  сутки  послеоперационного  периода  от  внезапно  возникшего  симпато-адреналового  «коллапса»  [4,  6].  Связи  с  этим  еще  в  1990  году  Ганноверская  школа  травматологов  ввела  систему  многоэтапного  контролируемого  лечения  тяжелой  политравмы  и  назвала  эту  систему  —  Damage  control  [6]

Цель  исследования:  Экспериментальное  обоснование  применение  многоэтапного  лечения  пострадавших  при  множественной  травме  органов  брюшной  полости.

Материалы  и  методы  экспериментального  исследования:  Экспериментальное  исследование  проведено  на  60  кроликах  —  самцах  породы  Шиншилла  массой  от  3,5  до  4,0  кг.  Содержание,  уход  и  методы  экспериментальной  работы  с  животными  соответствовали  общепринятым  нормам  [1].  Кроликов  оперировали  в  асептический  условиях  под  наркозом.  Моделирование  ранение  было  осуществлено  разработанным  устройством  —  висцеротомом,  который  позволяет  наносить  раны  различной  глубины  и  размеров,  в  любой  области  живота  и  в  различных  направлениях  по  отношению  передней  брюшной  стенки  кролика.  Все  животные  были  разделены  на  три  группы:

I-я  группа  —  контрольная  (10  животных)  —  выполнялась  срединная  лапаротомия  и  ушивания  срединной  раны; 

II-я  группа  —  сравнения  (25  животных)  —  выполнялось  одноэтапная  коррекция  выявленных  повреждений;

III-я  группа  —  основная  (25  животных)  —  выполнялась  многоэтапная  коррекция  выявленных  повреждений.

Животным  II-й  и  III-й  группам  выполнялось  моделирование  множественной  травмы  кишечника,  путем  нанесение  колото-резанной  раны  висцеротомом  в  проекции  правого  подреберья  с  повреждением  печени  и  кишечника.  Всем  животным  моделировалась  острая  кровопотеря  около  20  %  объема  циркулирующей  крови  кролика.  После  чего  10  кроликам  II-й  группы  выполнялась  лапаротомия  и  производилась  атипическая  резекция  печени,  и  ушивания  раны  кишечника  двух  или  трехрядными  швами,  а  15  кроликам  —  ушивания  ран  печени  и  кишечника.  Среднее  время  операции  составило  100  ±  5  мин.  В  послеоперационном  периоде  проводилось  восполнение  объема  циркулирующей  крови  (ОЦК)  путем  внутривенного  введения  коллоидных  и  кристаллоидных  растворов.  Животным  III-й  группы  достигался  временный  гемостаз  путем  тампонирования  раны  печени  с  отграничением  раны  кишечника  от  брюшной  полости  марлевыми  тампонами  (10  кроликов),  а  остальным  животным  этой  группы  (40  кроликов),  гемостаз  выполнялось  путем  прошивания  раны  печени  и  наложения  однорядных  швов  на  рану  кишечника.  Среднее  время  операции  у  животных  III-й  группы  составило  65  ±  5  мин.  Далее  в  послеоперационном  периоде  проводилось  восполнение  ОЦК  путем  внутривенного  введения  коллоидных  и  кристаллоидных  растворов,  до  стабилизации  состояния.  Через  24  часа  выполнялась  релапаротомия  с  целью  санации  брюшной  полости  и  достижения  окончательного  гемостаза  и  герметичности  раны  кишечника. 

В  основной  группе  и  в  группы  сравнения  изучался  уровень  кортизола  и  эндотелина  —  1  (ЭТ-1),  а  так  же  прямым  методом  измерялось  артериальное  давление.  Во  второй  и  третьей  группе  выполнялось  микроскопическое  исследование  клеток  кишечника  кроликов  в  зоне  пластики  дефекта  кишки  по  стандартным  методикам.  Сроки  исследования  —  1;  3;  7;  10;  14  сутки. 

Результаты  и  их  обсуждения:  В  группе  сравнения  умерло  11  кроликов,  что  составило  44  %.  4  животных  умерло  от  геморрагического  шока,  причем  трое  во  время  операции,  остальные  кролики  умерли  от  гнойно-септических  осложнений  на  4-7  сутки  послеоперационного  периода.  Изучая  причины  смерти,  установлено,  что  уровень  кортизола  и  ЭТ-1  у  них  был  ниже,  чем  у  выживших  животных  в  первые  сутки  после  операции.  Причем  уровень  кортизола  (42,3  ±  4,5  нмоль/л)  ниже,  чем  уровень  ЭТ-1  (48,4  ±  3,7  пкг/мл).  При  этом  достоверной  корреляции  между  уровнем  кортизола  и  ЭТ-1  в  плазме  крови  у  животных  не  установлена  (r=0,22  P=0,44).  В  основной  группе  умерло  4  животных,  что  составило  16%.  Один  кролик  умер  после  первой  операции,  остальные  животные  умерли  в  первые  сутки  после  второй  операции.  Причем  уровень  кортизола  (44,3  ±  3,2  нмоль/л)  и  ЭТ-1  (48,6  ±  2,3  пкг/мл)  в  III-й  группе  ниже,  чем  у  выживших  животный,  но  выше  чем  у  умерших  животных  во  II-й  группе.  Полученные  результаты  послужили  поводом  для  изучения  уровня  кортизола  и  ЭТ-1  в  соотношении  АД  и  времени  операции,  как  в  основной  группе,  так  и  в  группе  сравнения.  Уровень  кортизола  и  ЭТ-1  по  отношению  временного  фактора  (длительность  операции)  имеет  волновой  характер,  так  в  промежутке  времени  (10  ±  2,5  мин)  между  нанесением  травмы  и  выполнением  лапаротомии  отмечалось  у  всех  лабораторных  животных  повышением  кортизола  (60,3  ±  7,5  нмоль/л)  и  снижением  ЭТ-1  (52,4  ±  6,2  пкг/мл).  Однако  после  выполненной  лапаротомии  (15  мин)  отмечалось  диаметрально  противоположный  эффект,  уровень  кортизола  понижался  (54,3  ±  6,2  нмоль/л),  а  уровень  ЭТ-1  повышался  (56,1  ±  4,2  пкг/мл),  при  этом  АД  сохранялось  на  цифрах  80—90  мм.  рт.  ст.  В  последующие  15  минут  отмечалось  повышение  уровня  кортизола  (61,6  ±  4,5  нмоль/л)  при  этом  ЭТ-1  оставался  на  прежнем  уровне.  Такая  динамика  сохранялась  до  60  минут  времени  операции.  Свыше  60  минут  у  животных  группы  сравнения  отмечалось  снижение  кортизола  (50,3  ±  6,2  нмоль/л)  и  незначительное  снижение  ЭТ-1  (58,6  ±  9,5  нмоль/л),  но  этот  «провал»  был  более  выраженный  у  кроликов,  которые  умерли  во  время  операции.  У  тех  животных  в  группе  сравнения,  которые  умерли  в  первые  сутки  после  операции,  отмечалось  дальнейшее  снижение  ЭТ-1,  а  уровень  кортизола  практически  оставался  на  тех  же  значениях.  Проведенные  исследования  показали,  что  повышения  уровня  ЭТ-1  в  плазме  крови  при  множественной  травме  органов  брюшной  полости,  которая  сопровождается  массивным  внутрибрюшным  кровотечением,  является  одним  из  компенсаторным  механизмом  поддерживающий  АД  за  счет  повышения  общего  периферического  сопротивления  сосудов.  Однако  этот  компенсаторный  механизм  имеет  ограниченный  временной  интервал,  после  чего  происходит  истощения  симпато-адреналовой  системы,  которая  не  способна  поддерживать  на  должном  уровне  АД,  так  называемая  «острая  надпочечниковая  недостаточность». 

Изучая  область  ушитой  раны  кишечника  у  животных  в  группе  сравнения  в  указанные  сроки  послеоперационного  (п/о)  периода  были  выявлены  следующие  изменения.  В  первые  7  суток  п/о  периода  отмечалось  относительное  венозное  полнокровие  на  фоне  сниженного  артериального  притока  распространяющаяся  на  всю  кишечную  стенку  с  обилием  нитей  фибрина  в  зоне  пластики,  что  свидетельствует  о  наличии  фибринозно-гнойного  воспаления.  У  животных  в  основной  группе  за  этот  период  времени  отмечалось  относительное  полнокровие  микроциркуляторного  русла,  стенка  кишки  полнокровна,  а  воспалительные  изменения  выражены  незначительно  и  соответствуют  реактивной  фазе  перитонита.  В  последующие  7  суток  п/о  периода  в  основной  группе  преобладали  признаки  регенерации  виде  созревании  грануляционной  ткани  с  окончательной  дифференцировкой  фибробластов,  чего  нельзя  наблюдать  у  животных  в  группе  сравнения.  У  них  до  14  суток  п/о  периода  сохранялось  угнетение  регенерации,  проявляющаяся  нейтрофильной  инфильтрацией  сменявшаяся  макрофагальной  реакцией.  И  только  на  14  сутки  п/о  периода  в  препаратах  стала  появляться  грануляционная  ткань.  На  основании  проведенного  исследования  можно  сделать  следующие  выводы. 

Выводы:

1.  Повышения  уровня  ЭТ-1  у  экспериментальных  животных  при  множественной  травме  органов  брюшной  полости  носит  компенсаторный  механизм  поддерживающий  уровень  АД  за  счет  повышения  общего  периферического  повышения  тонуса  сосудов.

2.  Применение  у  экспериментальных  животных  II-й  группы  длительных  одноэтапных  операций  при  множественной  травме  органов  брюшной  полости  приводит  сначала  к  активации,  а  затем  к  истощению  симпато-адреналовой  системы.

3.  В  эксперименте  у  животных  II-й  группы  установлено,  что  ведущим  звеном  в  патогенезе  расстройств  регенерации  раны  кишечника  при  множественной  травме  органов  брюшной  полости  являются  общее  и  локальное  нарушения  гемодинамики.

4.  Хирургическое  вмешательство  у  пациентов  при  множественной  травме  органов  брюшной  полости  должно  быть  максимально  кратковременным  (не  более  60  минут)  и  оптимальным  по  содержанию. 

Список  литературы:

1.Западнюк  И.П.  Лабораторные  животные.  /  И.П.  Западнюк,  В.И.  Западнюк,  Е.А.  Захария  //  Разведение,  содержание,  использование  в  эксперименте.  К.:  Вища  шк.,  1974.  —  303  с.

2.Лебедев  Н.В.  Диагностика  повреждений  живота  при  сочетанной  травме.  /  Н.В.  Лебедев,  М.М.  Абакумов,  В.И.  Малярчук  //  Хирургия.  —  2002.  —  №  12.  —  С.  53—58.

3.Использования  тактики  Damege  Control  в  комплексе  лечения  повреждения  органов  брюшной  полости  и  панкреатита,  осложненных  тяжелым  кровотечением  и  тяжелым  вазодилататорным  шоком  /  И.А.  Криворучко,  В.В.  Бойко,  С.Н.  Тесленко  [и  др.]  //  Клінічна  хірургія.  —  2008.  —  №  2.  —  С.  24—28.

4.Afifi  R.Y.  Blunt  abdominal  trauma:  back  to  clinical  judgement  in  the  era  of  modern  technology  /  R.Y.  Afifi  //  International  journal  of  surgery.  —  2008.  —  Vol.  6,  —  №  2.  —  P.  91—95.

5.Blunt  abdominal  trauma:  Screening  US  in  2,693  patients  /  M.A.  Brown,  G.  Casola,  C.B.  Sirlin  [et  al.]  //  Radiology.  —  2001.  —  Vol.  218,  —  №  2.  —  P.  352—358.

6.Comparison  of  abdominal  damage  control  surgery  in  combat  versus  civilian  trauma  /  C.N.  Sambasivan,  S.J.  Underwood,  S.D.  Cho  [et  al.]  //  The  Journal  of  trauma.  —  2010.  —  Vol.  69,  —  Suppl.  1.  —  P.  S168—S174.