ЗАБРЮШИННЫЕ  ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ  ОСЛОЖНЕНИЯ  ДЕСТРУКТИВНОГО  ПАНКРЕАТИТА

Бойко  Валерий  Владимирович

д-р  мед.  наук,  профессор,  директор  ГУ  «Институт  общей  и  неотложной  хирургии  им  В.Т.  Зайцева  Национальной  академии  медицинских  наук  Украины»,  г.  Харьков

Доценко  Евгений  Григорьевич

канд.  мед.  наук,  научный  сотрудник  ГУ  «Институт  общей  и  неотложной  хирургии  им  В.Т.  Зайцева  Национальной  академии  медицинских  наук  Украины»,  г.  Харьков

E-mail: 

RETROPERITONEAL  INFLAMMATORY  COMPLICATIONS  OF  DESTRUCTIVE  PANCREATITIS

Boyko  Valeriy

doctor  of  medical  science,  professor,  director  of  State  institution  “Zaycev  V.T.  institute  of  general  and  urgent  surgery  of  National  academy  of  medical  sciences  of  Ukraine”,  Kharkov

Dotsenko  Evgeniy

candidate  of  medical  science,  research  associate  of  State  institution  “Zaycev  V.T.  institute  of  general  and  urgent  surgery  of  National  academy  of  medical  sciences  of  Ukraine”,  Kharkov

АННОТАЦИЯ

Изучение  возможностей  этапного  применения  малоинвазивных  хирургических  методик.  Анализируемую  группу  составили  57  пациентов  с  гнойно-воспалительными  забрюшинными  осложнениями  панкреонекроза.  На  I  этапе  выполняли  пункционно-дренирующие  операции.  II  этап  —  люмбоскопические  вмешательства,  с  возможностью  этапных  санаций.  III  этап  —  открытые  операции.  Выводы:  при  лечении  данной  патологии  метод  выбора  малоинвазивные  вмешательства  с  соблюдением  принципа  этапности.

ABSTRACT

To  explore  the  possibilities  of  staged  application  of  minimally  invasive  surgical  techniques.  The  analyzed  group  consisted  of  57  patients  with  purulent-inflammatory  complications  of  retroperitoneal  necrotizing  pancreatitis.  Stage  I  performed  puncture-draining  operations.  Stage  II  —  lyumboskopicheskie  intervention,  with  the  possibility  landmark  reorganization.  Phase  III  —  open  surgery.  Conclusions:  The  treatment  of  this  disease  minimally  invasive  method  for  selecting  interventions,  respecting  the  principle  of  phasing.

Ключевые  слова:  забрюшинные  осложнения  панкреонекроза,  малоинвазивные  вмешательства,  этапная  тактика.

Keywords:  retroperitoneal  necrotizing  pancreatitis  complications,  minimally  invasive  interventions,  stages  of  tactics.

Гнойно-воспалительные  процессы  в  забрюшинном  пространстве  (ЗП)  являются  одним  из  наиболее  тяжелых  осложнений  острого  деструктивного  панкреатита  (ОДП).  Это  обусловлено  отсутствием  четких  диагностических  критериев,  выраженностью  интоксикации,  что  в  свою  очередь  затрудняет  своевременное  распознавание  и  ведет  к  высокой  и  не  имеющей  тенденции  к  снижению  летальности  67,2—78,3  %  [1,2].  В  настоящее  время  в  лечении  данной  патологии  предпочтение  отдается  малоинвазивным  методам  [1,  3,  4].  Целью  исследования  был  анализ  собственного  опыта  лечения  данной  патологии  и  возможностей  этапного  применения  различных  хирургических  методик.

Материалы  и  методы.  Нами  изучены  результаты  лечения  57  больных  с  гнойно-воспалительными  процессами  ЗП,  осложнившими  течение  панкреонекроза,  находившихся  на  лечении  в  Институте  общей  и  неотложной  хирургии  Национальной  академии  медицинских  наук  Украины  и  Харьковской  городской  больнице  скорой  и  неотложной  медицинской  помощи  за  период  2010—12  гг.  Мужчин  было  47,  женщин  10,  средний  возраст  составил  56,7  лет.  До  12  часов  обратились  21  пациента,  в  первые  сутки  30,  запоздалая  госпитализация  (свыше  24  часов)  отмечена  в  6  случаях.  В  работе  анализированы  пациенты  у  которых  в  лечении  первично  применялись  малоинвазивные  методы.  У  больных  диагностированы:  геморрагический  ОДП  в  13  случаях,  жировой  —  в  14,  смешанный  —  20.  Все  пациенты  при  поступлении  подверглись  рутинному  клинико-лабораторному  обследованию,  УЗИ  брюшной  полости  и  забрюшинного  пространства,  рентгенисследованию  органов  грудной  клетки  и  брюшной  полости,  ФЭГДС.  В  дальнейшем  выполнялся  динамический  лабораторный  контроль,  УЗИ  в  динамике  по  показаниям.  При  подозрении  на  забрюшинные  осложнения  и  неясной  ультразвуковой  картине  больным  выполняли  СКТ  (21  пациента)  и  ЯМРТ  (36  пациентов).  Оценка  тяжести  состояния  больных  проводилась  по  общему  статусу,  шкале  SAPS,  лабораторно  (ЛИИ  по  Кальф-Калифу). 

Результаты.  Наиболее  дискутабельным  у  данной  категории  больных  является  установление  показаний  к  определенному  варианту  операций  и  сроков  его  выполнения,  иными  словами  этапность  лечения.  Мы  придерживаемся  этапной  эскалационной  тактики,  принципами  которой  является  применение  наименее  инвазивных  методов  с  переходом  к  более  при  неэффективности  последних.

На  первом  этапе  всем  пациентам  с  подозрением  на  забрюшинные  осложнения  выполняли  УЗИ  и  КТ,  выявление  жидкостных  коллекторов  служило  показанием  к  применению  пункционных  методов  под  ультразвуковой  навигацией  (37  пациентов).  Дальнейшая  тактика  зависела  от  полученного  отделяемого.  Серозное  отделяемое  без  включений,  позволило  нам  ограничить  вмешательство  пункцией  с  последующим  УЗ  контролем  (4  случая)  и  плановыми  повторными  манипуляциями  (11).  Данная  категория  больных  имела  наименее  выраженную  тяжесть  интоксикации  —  ЛИИ  9,8±2,9,  19,8±3,9  балла  по  SAPS  II.  Инфицированность  экссудата  при  первичной  пункции  установлена  у  2  пациентов.

При  получении  мутного  оделяемого  и  отсутствии  плотных  включений  и  секвестров  по  данным  лучевых  методов  диагностики  предпочтение  отдавалось  пункционно-дренирующим  методам  с  коаксиальным  заведением  силиконовых  дренажей  из  2-х  и  более  точек  для  дальнейшего  проточного  дренирования  (12  больных).  Размер  одного  из  дренажей  не  менее  12  F.  Показатели  ЛИИ  10,3±2,1  и  SAPS  II  21,1±3,2.

В  10  случаях,  при  пункции  получено  гнойное  либо  гнойно-геморрагическое  отделяемое,  что  служило  показанием  для  выполнения  люмбоскопических  вмешательств.  При  этом  в  качестве  основного  доступа  применяли  пункционный  канал,  для  чего  в  месте  пункции  оставляли  проводник.  Производили  разрез  кожи  с  последующей  дилатацией  канала  возрастающими  по  диаметру  коаксиальными  катетерами.  Под  контролем  оптики  выполняли  санацию  полости,  разъединение  перемычек,  удаление  свободно  лежащих  секвестров,  контроль  гемостаза.  При  наличии  технических  трудностей  предпочтение  отдавалось  методике  hand  assistant  (6  случаев).  Операцию  завершали  дренированием  полости  из  3  точек.  Показатели  ЛИИ  12,3±2,1  и  SAPS  II  24,1±3,0.

У  20  больных  в  качестве  первого  этапа  коррекции  забрюшинных  осложнений  сразу  выполнены  люмбоскопические  вмешательства.  Показаниями  служили  явные  признаки  гнойно-деструктивного  процесса  в  ЗП  по  данным  лучевых  диагностических  методов  в  сочетании  с  признаками  галопирующей  интоксикации.  Показатели  ЛИИ  18,3±3,9  и  SAPS  II  28,1±3,2.  В  15  случаях  люмбоскопия  сопровождалось  лапароскопическим  вмешательством.  Применена  методика  hand  assistant,  выполнялись  ревизия  ЗБК,  разделение  перемычек,  удаление  секвестров  и  детрита,  санацию  полости  с  установкой  двухпросветных  дренажных  систем  для  пролонгированной  санации  растворами  антисептиков.

В  дальнейшем  с  целью  контроля  эффективности  лечения  оценивалась  УЗ  и  КТ  динамика  (размеры  полости,  плотность  содержимого,  наличие  включений,  выраженность  отека  тканей),  лабораторный  контроль,  оценка  ЛИИ  и  баллы  по  SAPS  II.  Об  адекватности  проводимого  лечения  свидетельствовали  уменьшение  объемов  жидкостных  скоплений  более  чем  на  25  %,  снижение  ЛИИ  на  25—30  %  к  третьим  суткам  и  SAPS  II  не  менее  чем  на  5—6  баллов.  Важными  качественными  показателями  служили  уменьшение  явлений  энтеральной  недостаточности,  восстановление  темпа  диуреза,  отсутствие  реактивного  плеврита.  Ежедневно  проводился  бактериологический  контроль  отделяемого  из  дренажей  с  определением  бактериального  числа,  рост  которого  указывал  на  ретенцию  содержимого.

Положительный  эффект  достигнут  у  21  больного  при  использовании  пункционно-дренирующих  вмешательств.  В  6  случаях  наблюдалась  отрицательная  динамика,  вынудившая  применить  люмбоскопическую  санацию  в  качестве  второго  этапа.  Летальность  в  группе  пациентов  составила  23,8  %  (5  больных).  Выполнение  первичной  люмбоскопии  или  люмбоскопии  после  диагностической  пункции  достигло  эффекта  у  11  пациентов,  санационные  люмбоскопии  выполнены  у  7.  Летальность  в  данной  группе  составила  16,7  %  (3больных).  В  12  случаях  малоинвазивные  методы  оказались  неэффективны,  в  качестве  следующего  этапа  выполнены  открытые  люмботомии.  При  этом  умерло  3  пациента  (25  %).

Группы  больных,  условно  выделенные  по  вмешательству  на  первом  этапе,  позволяют  выявить  отчетливую  корреляцию  выраженности  изменений  в  ЗП  с  выраженностью  интоксикации.  Это  обосновывает  применение  этапных  вмешательств.  В  качестве  первого  этапа  мы  выполняли  наименее  инвазивное,  с  дальнейшим  динамическим  визуализирующим  и  лабораторным  контролем.  Это  позволяет  уменьшить  операционную  травму,  минимизировать  экзогенное  контактное  инфицирование  при  обеспечении  наиболее  эффективного  оттока  и  санации  очагов  интоксикации.  Изолированное  применение  пункционно-дренирующих  вмешательств  у  большого  числа  больных  позволило  абортировать  течение  забрюшинного  процесса.  Отмеченный  высокий  уровень  летальности  —  23,8  %  мы  объясняем  тяжестью  внютрибрюшинных  осложнений,  а  забрюшинный  процесс  носил  вторичный  характер  и  выбранный  метод  коррекции  был  адекватен,  что  и  подтвердили  результаты  секций.  Выполнение  малоинвазивных  вмешательств  под  видеоконтролем  позволило  достичь  быстрейшего  снижения  интоксикации  и  клинического  улучшения,  в  сравнении  с  пункционно-дренирующими,  и  снижения  летальности  до  16,7  %,  статистически  различия  не  достоверны.  Таким  образом,  мы  придерживались  этапной  тактики  лечения  больных  с  гнойно-воспалительными  осложнениями  ОДП  в  ЗП.  На  первом  этапе,  при  выявлении  жидкостных  скоплений  однородной  эхоплотности,  с  умеренными  симптомами  эндогенной  интоксикации  предпочтительными  считали  пункционно-дренирующие  операции.  Вторым  этапом  считали  люмбоскопические  вмешательства,  с  возможностью  дальнейших  этапных  санаций.  Третий  этап  —  открытые  операции,  выполнялись  при  распространенности  процесса,  обусловливающей  угрозу  повреждения  окружающих  органов  и  сосудов  при  люмбоскопии,  невозможности  обеспечить  адекватный  отток  по  дренажным  контрапертурам.

Выводы:

1.  При  лечении  гнойно-воспалительных  осложнений  ЗП  панкреатогенного  генеза  следует  отдавать  предпочтение  малоинвазивным  вмешательствам.

2.  Соблюдение  принципа  этапности  позволяет  применять  наиболее  эффективную  и  наименее  травматичную  операцию  в  конкретной  ситуации.

3.  Учитывая  сложность  патологии  и  многофакторность  влияния  на  исход  лечения  необходимы  дальнейшие  исследования  в  данном  направлении.

Список  литературы:

1.Деллинджер  Э.П.  Инфекционные  осложнения  панкреатита  //  Клиническая  микробиология  и  атимикробная  химиотерапия.  —  2003.  —  №  2.  —  С.  108—118.

2.Корымасов  Е.А.,  Кричмар  А.М.,  Джарар  Р.М.  Эффективность  малоинвазивных  пункционно-дренажных  вмешательств  в  лечении  панкреонекроза  //  Казанский  мед.  ж.,  —  2013.  —  №  1.  —  С.  1—6.

3.Кригер  А.Г.,  Владимиров  В.Г.,  Андрейцев  И.Л.  и  др.  Лечение  панкреонекроза  с  поражением  забрюшинной  клетчатки  //  Хирургия.  —  2004.  —  №  2.  —  С.  18—22.

4.Семенов  Д.Ю.,  Ребров  А.А.,  Васильев  В.В.  и  др.  Малоинвазивные  вмешательства  в  лечении  острого  деструктивного  панкреатита  //  Российский  журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии.  —  2004.  —  №  3.  —  С.  41—46.