ИССЛЕДОВАНИЕ  МИКРОФЛОРЫ  КОЛОСТОМ  ПОСЛЕ  ОБСТРУКТИВНЫХ  РЕЗЕКЦИЙ  ТОЛСТОЙ  КИШКИ

Бойко  Валерий  Владимирович

заведующий  кафедрой  хирургии  №  1,  д-р  мед.  наук,  профессор  Харьковский  национальный  медицинский  университет  министерства  здравоохранения  Украины,  Государственное  учреждение  «Институт  общей  и  неотложной  хирургии  им.  В.Т.  Зайцева  НАМН  Украины»,  директор,  г.  Харьков,  Украина

Шевченко  Александр  Николаевич

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  хирургии  №  1,  Харьковский  национальный  медицинский  университет  министерства  здравоохранения  Украины,  г.  Харьков,  Украина

E-mail: 

Лыхман  Виктор  Николаевич

д-р  мед.  наук,  заведующий  отделением  хирургических  инфекций  Государственное  учреждение  «Институт  общей  и  неотложной  хирургии  им.  В.Т.  Зайцева  НАМН  Украины»,  г.  Харьков,  Украина

Маметкулиев  Балжан

аспирант  кафедры  хирургии  №  1,  Харьковский  национальный  медицинский  университет  министерства  здравоохранения  Украины,  г.  Харьков,  Украина

Москаленко  Андрей  Владимирович

врач  анестезиолог,  Государственное  учреждение  «Институт  общей  и  неотложной  хирургии  им.  В.Т.  Зайцева  НАМН  Украины»,  г.  Харьков,  Украина

Клименко  Вадим  Петрович

врач  хирург,  канд.  мед.  наук,  Государственное  учреждение  «Институт  общей  и  неотложной  хирургии  им.  В.Т.  Зайцева  НАМН  Украины»,  г.  Харьков,  Украина

Багиров  Ниязи  Видадиевич

студент,  Харьковский  национальный  медицинский  университет  министерства  здравоохранения  Украины,  г.  Харьков,  Украина

EXAMINATION  OF  THE  MICROFLORA  CONTENT  COLOSTOMY  AFTER  OF  OBSTRUCTIVE  COLON  RESECTION

Valeriy  Boiko

head  of  Surgery  department  №  1,  Doctor  of  Medicine,  professor,  Kharkiv  National  Medical  University  of  Ministry  of  Health  of  Ukraine,  Government  Institution  “Zaytsev  Institute  of  General  and  Urgent  Surgery  of  National  Academy  of  Medical  Sciences  of  Ukraine”,  director,  Kharkiv,  Ukraine

Aleksandr  Shevchenko

assistant  of  Surgery  department  №  1,  Candidate  of  Medical  Sciences,  Kharkiv  National  Medical  University  of  Ministry  of  Health  of  Ukraine,  Kharkiv,  Ukraine

E-mail: 

Viktor  Lyhman

doctor  of  Medicine,  Head  of  Surgical  Infections  department,  Government  Institution  “Zaytsev  Institute  of  General  and  Urgent  Surgery  of  National  Academy  of  Medical  Sciences  of  Ukraine”,  Kharkiv,  Ukraine

Mametkulyev  Baljan

postgraduate  of  Surgery  department  №  1,  Kharkiv  National  Medical  University  of  Ministry  of  Health  of  Ukraine,  Kharkiv,  Ukraine

Andrey  Moskalenko

anesthesiologist,  Government  Institution  “Zaytsev  Institute  of  General  and  Urgent  Surgery  of  National  Academy  of  Medical  Sciences  of  Ukraine”,  Kharkiv,  Ukraine

Klimenko  Vadim

surgeon,  Candidate  of  Medical  Sciences,  Government  Institution  “Zaytsev  Institute  of  General  and  Urgent  Surgery  of  National  Academy  of  Medical  Sciences  of  Ukraine”,  Kharkiv,  Ukraine

Niyazi  Bagirov

student  of  Kharkiv  National  Medical  University  of  Ministry  of  Health  of  Ukraine,  Kharkiv,  Ukraine

АННОТАЦИЯ

Исследована  микрофлора  содержимого  колостом  42  больных,  которым  выполнены  разные  объемы  обструктивных  операций  на  толстой  кишке.  Также  проведено  микробиологическое  исследование  флоры  толстого  кишечника  у  40  лиц  контрольной  группы  без  патологии  желудочно-кишечного  тракта.

ABSTRACT

Investigated  the  microflora  content  kolostom  42  patients  who  underwent  different  amounts  of  obstructive  operations  on  the  colon.  Also  carried  out  microbiological  examination  of  the  colon  flora  in  40  control  group  without  pathology  of  the  gastrointestinal  tract.

Ключевые  слова:  обструктивные  резекции,  микробиологическое  исследование,  профилактика  осложнений.

Key  words:  obstructive  resection,  microbiological  testing,  prevention  of  complications.

Введение

Злокачественные  новообразования  толстой  кишки  по  своей  распространенности  и  смертности  относятся  к  группе  лидирующих  онкологических  заболеваний,  занимая,  по  данным  ВОЗ,  в  структуре  онкологической  заболеваемости  III—IV  место  [1,  3,  4].  Число  пациентов,  страдающих  стенозирующим  раком  толстой  кишки,  по  данным  отечественных  и  зарубежных  авторов,  достигает  70  %  от  общего  количества  больных  с  впервые  выявленными  злокачественными  новообразованиями  [6,  7].  Наличие  симптомов  кишечной  непроходимости  при  раке  толстой  кишки  обусловливает  трудности  выбора  метода  формирования  межкишечного  анастомоза,  так  как  нарушение  пассажа  содержимого  по  кишке  приводит  к  изменению  состояния  её  стенок,  появлению  супрастенотического  расширения,  полнокровию  сосудов  и  стазу  венозной  крови.  Поэтому  остается  немало  спорных  вопросов,  в  частности  о  типе  толсто-толстокишечного  анастомоза  после  резекции  [2,  10].

Формирование  анастомоза  в  таких  крайне  неблагоприятных  условиях  чревато  развитием  его  несостоятельности,  особенно  в  тех  случаях,  когда  из  за  стеноза  не  представлялось  возможным  подготовить  толстую  кишку  к  оперативному  вмешательству  [7,  9].  В  связи  с  этим  возникает  необходимость  в  проведении  оперативного  вмешательства  в  два  этапа,  когда  первым  этапом  производится  устранение  обтурационной  непроходимости,  а  вторым  —  восстановление  непрерывности  кишечной  трубки  [3,  5,  8].  Успех  восстановительной  операции  во  многом  зависит  от  выбора  оптимальных  сроков  ее  выполнения.  К  тому  времени  должны  быть  ликвидированы  причины,  в  связи  с  которыми  колостома  сформирована  (воспалительный  процесс  в  брюшной  полости  или  малом  тазу,  последствия  кишечной  непроходимости  и  др.).  Атрофические  и  склеротические  процессы,  возникающие  в  поздние  сроки  в  отключенной  кишке  могут  создавать  сложности  при  формировании  анастомоза  [4,  10].

В  связи  с  выше  изложенным,  следует  отметить,  что  в  настоящее  время  одним  из  реальных  резервов  снижения  частоты  инфекционных  осложнений  в  послеоперационном  периоде  является  не  только  дальнейшее  совершенствование  предоперационной  подготовки,  но  и  разработки  новых  способов  и  методов  введения  антибактериальных  препаратов  позволяющих  уменьшить  количество  побочных  эффектов  противовоспалительной  терапии.  В  связи  с  этим  приобретает  актуальность  проведения  микробиологических  исследований  стомированых  участков  толстой  кишки,  для  подбора  адекватных  методов  профилактики  гнойно-септических  осложнений  при  проведении  реконструктивно-восстановительных  операций.

Материал  и  метод

Исследованы  42  больных  которым  выполнены  разные  объемы  обструктивных  операций  на  толстой  кишке  в  зависимости  от  локализации  первичной  опухоли  и  ее  распространенности,  которые  составили  основную  группу  (20  мужчин  и  22  женщины).  Также  проведено  микробиологическое  исследование  флоры  толстого  кишечника  у  40  лиц  контрольной  группы  без  патологии  ЖКТ.  Возраст  больных  в  основной  группе  колебался  от  40  до  79  лет,  в  контрольной  —  от  20  до  79  лет,  в  обеих  группах  большее  число  пациентов  (70  %)  находилось  в  возрасте  50—59  и  60—69  лет.

Изучение  микробного  пейзажа  включало  в  себя  определение  количественного,  качественного  и  видового  состава  микрофлоры  из  колостомы  и  толстой  кишки.  Материал  для  исследования  забирали  стерильным  сухим  ватным  тампоном  на  стеклянной  палочке.  Пробирки  помещались  в  бикс  и  доставлялись  в  бактериологическую  лабораторию.  Для  бактериологического  исследования  использовался  материал,  собранный  в  стерильные  пробирки  и  доставленный  в  бактериологическую  лабораторию  в  течение  1—2  часов  после  забора,  что  обеспечивало  сохранение  жизнеспособности  большинства  микроорганизмов.  Параллельно  на  двух  предметных  стеклах  готовили  два  мазка  из  секрета  исследуемого  биотипа  с  высушиванием  на  воздухе.  К  моменту  доставки  материала  в  лаборатории  готовили  питательные  среды  для  бактериологического  исследования  с  обязательной  предварительной  проверкой  на  стерильность,  всхожесть  и  ингибирующую  способность.  Посев  производили  методом  серийных  разведений.  В  первый  день  исследования  осуществлялся  прямой  посев  материала.  Кроме  прямого  посева  в  первый  день,  исследуемый  материал  засевали  на  среды  накопления,  среды  для  контроля  стерильности  и  сахарный  бульон.  Все  посевы  инкубировались  в  термостате  при  температуре  37°  С. 

Полученные  в  результате  исследования  данные  были  обработаны  с  использованием  методов  вариационной  статистики.  При  обработке  материала  определяли  критерий  значимости  Стьюдента  с  поправкой  Бонферрони  для  выявления  существенных  различий  между  средними  величинами  рядов,  вероятность  значений  разницы  (р).  Разница  между  сравниваемыми  величинами  считалась  достоверной  при  р<0,05.

Результаты.

Производили  учет  роста  на  среде  Эндо.  Подсчитывали  общее  число  выросших  колоний  кишечной  палочки,  обращая  внимание  на  их  характер  (цвет,  наличие  металлического  блеска,  диссоциацию,  формы  с  пониженной  ферменгативной  активностью).  При  обнаружении  лактозоотрицательных  колоний  анализ  вели  как  при  выявлении  патогенных  представителей  семейства  энтеробактерий.  Для  дифференциации  дрожжей  от  грибов  рода  Candida  делали  посев  на  картофельный  или  крахмальный  агар  (для  определения  филаментации,  характерной  для  грибов  рода  Candida  и  отсутствующей  у  дрожжеподобных  грибов).  Из  данных  таблицы  1  видно,  что  в  группе  больных  в  большем  количестве,  чем  у  здоровых  людей  высевались  условно-патогенные  микроорганизмы:  клебсиеллы  (в  1,6  раза),  протей  и  кишечная  палочка  (в  1,2  раза).  Также  отмечалось  увеличение  уровня  энтерококков  (в  1,5  раза),  стафилококков  (в  2  раза)  и  грибов  рода  Candida  (в  1,5  раза).

Таблица  1.

Качественный  и  количественный  состав  микроорганизмов,выделенных  у  больных  после  обструктивных  операций

А  со  стороны  облигатной  анаэробной  микрофлоры  отмечалось  ее  подавление  в  основной  группе  за  счет  уменьшения  количества  бифидобактерий  (в  1,6  раза)  и  лактобактерии  (в  2  раза).

Данные,  приведенные  в  таблице  2,  свидетельствуют  о  том,  что  наиболее  часто  у  больных  выделялись  грамотрицательные  микроорганизмы.  Так,  клебсиеллы  выделялись  в  3  раза  (10  чел.)  чаще,  чем  у  здоровых  лиц  (3  чел.),  протей  и  кишечная  палочка  в  2  раза  чаще  (15  и  7  чел.,  соответственно).  Увеличилось  и  количество  грамположительных  микроорганизмов.  Так,  эпидермальный  и  золотистый  стафилококки  увеличились  в  1,5  раза  (18  и  12  чел.,  12  и  8  чел.,  соответственно).  В  2  раза  у  больных  возросла  встречаемость  грибов  рода  Candida  (5  и  2  чел.,  соответственно).

Таблица  2.

Видовой  состав  микроорганизмов,  наиболее  часто  выделяемых  из  колостомы  у  больных  после  обструктивных  операций

Выявлено  достоверное  различие  в  качественном  и  количественном  составе  микрофлоры  у  пациентов  основной  и  контрольных  групп  (р  <  0,001). 

Таким  образом,  полученные  нами  данные  микробиологического  исследования  отделяемого  из  колостомы  у  больных  перед  реконструктивно-

восстановительными  операциями  в  сравнении  со  здоровыми  людьми  выявило  значительные  изменения  в  количественном  составе  микрофлоры  толстого  кишечника,  которые  на  фоне  оперативного  лечения  могут  привести  к  гнойно-септическим  осложнениям  в  послеоперационном  периоде,  что  обосновывает  необходимость  разработки  способов  и  проведения  предоперационной  подготовки  с  использованием  местной  и  общей  антибиотикопрофилактики. 

Список  литературы

1.Алиев  С.А.  Хирургическая  тактика  при  осложненном  раке  сигмовидной  кишки  //  Хирургия.  —  1999.  —  №  11.  —  С.  26—30.

2.Брискин  Б.С.,  Смаков  Г.М.,  Бородин  А.С.  Обтурационная  непроходимость  при  раке  ободочной  кишки  //  Хирургия.  —  1999.  —  №  5.  —  С.  37—40.

3.Воробьев  Г.И.  Шелыгин  Ю.А.,  Фролов  С.А.  Выбор  метода  хирургического  лечения  осложненных  и  распространенных  форм  колоректального  рака  //  Материалы  IX  Всероссийского  съезда  хирургов.  Волгоград,  2000.  —  С.  154.

4.Мартынюк  В.В.  Рак  толстой  кишки  (заболеваемость,  смертность,  факторы  риска,  скрининг).  Практическая  онкология:  избранные  лекции.  СПб.,  2004.  —  С.  151—161.

5.Пугаев  А.В.,  Ачкасов  Е.Е.  Обтурационная  опухолевая  толстокишечная  непроходимость.  М.:  ПРОФИЛЬ,  2005.  —  224  с.

6.Федорова  В.Д.,  Воробьев  Г.И.,  Ривкина  В.Л.  Клиническая  оперативная  колопроктология:  Руководство  для  врачей.  М.:  Медицина,  1994.  —  432  с.

7.Cugnenc  P.H.,  Berger  A.,  Zinzindohoue  F.  La  chirurgie  en  deux  temps  dans  les  occlusions  coliques  gauches  neoplasiques  reste  la  securite  //  J.  Chir.  Paris.  —  1997.  —  Vol.  134,  —  №  7.  —  P.  275—278.

8.Forloni  B.,  Reduzzi  R.,  Paludetti  A.  Intraoperative  Colonic  Lavage  in  Emergency  Surgical  Treatment  of  Left  Sided  Colonic  Obstruction  //  J.  Dis.  Colon  Rectum.  —  1998.  —  Vol.  41,  —  №  1.  —  Р.  23—27.

9.Iarumov  N.,  Viiachki  I.,  Korukov  B.  Tactics  and  operative  methods  in  treating  complicated  colorectal  cancer  //  Khirurgiia  (Sofiia).  —  1999.  —  Vol.  55,  —  №  6.  —  P.  29—34.

10.Tzu-Chi  Hsu.  One  Stage  Resection  and  Anastomosis  for  Acute  Obstruction  of  the  Left  Colon  //  J.  Dis.  Colon  Rectum.  —  1998.  —  Vol.  41,  —  №  1.  —  P.  28—32.