МЕСТО  АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ  ТЕРАПИИ В  КОМПЛЕКСНОМ  ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ  АНАЛЬНОЙ  ТРЕЩИНЫ

Грекова  Наталия  Михайловна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  факультетской  хирургии,  Южно-Уральский  государственный  медицинский  университет,  г.  Челябинск

E-mail:  grekovanm@mail.ru

Лебедева  Юлиана  Валерьевна

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  факультетской  хирургии,  Южно-Уральский  государственный  медицинский  университет,  г.  Челябинск

E-mail:  lebedevareg@mail.ru

Малева  Елена  Анатольевна

аспирант  кафедры  факультетской  хирургии,  Южно-Уральский  государственный  медицинский  университет,  г.  Челябинск

E-mail:  elenamaleva@gmail.com

THE  PLACE  OF  ANTIMICROBIAL  THERAPY IN  THE  COMPLEX  TREATMENT FOR  CHRONIC  ANAL  FISSURE

Nataliya  Grekova

Candidate  of  Science,  assistant  professor  of  Surgery  department,  South  Ural  State  Medical  University,

  Chelyabinsk

Juliana  Lebedeva

Candidate  of  Science,  assistant  of  Surgery  department,  South  Ural  State  Medical  University,

  Chelyabinsk

Elena  Maleva

graduate  of  Surgery  department,  South  Ural  State  Medical  University,  Chelyabinsk

АННОТАЦИЯ

Установлено,  что  топическая  антибактериальная  терапия  приводит  к  быстрому  купированию  клинических  симптомов  хронической  анальной  трещины  и  ее  заживлению  в  течение  28  дней  у  95  %  пациентов.

ABSTRACT

It  is  established  that  the  topical  antibiotic  therapy  leads  to  rapid  relief  of  clinical  symptoms  for  chronic  anal  fissure  and  it’s  healing  within  28  days  in  95  %  of  patients.

Ключевые  слова:  хроническая  анальная  трещина;  антибактериальная  терапия.

Keywords:  chronic  anal  fissure;  antibacterial  therapy. 

Анальная  трещина  —  это  дефект  анодермы  щелевидной  формы,  который  расположен  чаще  на  задней  полуокружности  анального  канала  по  средней  линии.  Хроническую  анальную  трещину  (ХАТ)  оценивают  как  незаживающую  язву,  имеющую  характерные  признаки,  отличающие  ее  от  острой  трещины.  В  структуре  всех  колопроктоло­гических  заболеваний  анальная  трещина  составляет  10—15  %.  Наиболее  часто  трещина  заднего  прохода  встречается  у  лиц  молодого  и  среднего  возраста,  в  последнее  время  с  одинаковой  частотой  у  мужчин  и  женщин  [7,  8]. 

Несмотря  на  большое  количество  проведенных  исследований,  этиология  и  патогенез  анальной  трещины  считаются  не  изученными  до  конца,  поэтому  существующие  методы  лечения  не  всегда  имеют  патогенетическое  обоснование,  в  результате  чего  часто  возникают  рецидивы  заболевания  [3,  8].  До  настоящего  времени  принято  было  считать,  что  причиной  образования  трещины  заднего  прохода  является  травматизация  анодермы  твердыми  частицами  кала  при  его  прохож­дении  через  анальное  отверстие.  На  самом  деле,  менее  25  %  пациентов  жалуется  на  наличие  плотного  кала  или  запора  [6,  7]. 

Установлено,  что  значительное  количество  анальных  трещин  развивается  на  фоне  хронического  неспецифического  воспаления  слизистой  оболочки  аноректальной  зоны  (папиллит,  криптит,  проктит)  [2,  3].  При  хроническом  воспалении  слизистой  кишечника  наблюдается  микроэкологический  дисбаланс,  сопровождающийся  снижением  содержания  индигенной  микрофлоры  указанной  эконишы  за  счет  ослабления  или  потери  ее  способности  прикрепляться  к  сайтам  адгезий  слизистой  оболочки  макроорганизма  и  повышением  коли­чества  патогенных  и  условно-патогенных  микроорганизмов.  Измене­ния  в  микробно-тканевом  комплексе  способствуют  колонизации  дефекта  анодермы  патогенными  и  условно-патогенными  микроорга­низмами,  в  результате  чего  нарушается  процесс  заживления  инфици­рованного  дефекта  и  острая  трещина  превращается  в  хроническую  трещину-язву,  резистентную  к  рутинным  методам  консервативной  терапии  [1,  3,  4]. 

Цель  работы:  исследовать  спектр  аэробных  микроорганизмов,  колонизирующих  дефект  анодермы,  и  их  чувствительность  к  антибактериальным  препаратам  у  пациентов  с  хронической  анальной  трещиной  и  неспецифическим  проктитом,  изучить  влияние  этио­тропной  топической  антибактериальной  терапии  на  заживление  хронической  трещины  язвы.

Материал  и  методы  исследования:  В  исследование  были  включены  57  пациентов  с  диагнозом  хроническая  анальная  трещина  и  хронический  проктит.  Среди  больных  было  36  (63,2±6,4  %)  женщин  и  21  (36,8±6,4  %)  мужчина.  Средний  возраст  составил  36,9±1,9  лет.  Единичная  анальная  трещина  была  выявлена  у  49  (86,0±4,6  %)  человек,  множественная  —  у  8  (14,0±4,6  %).  По  локализации:  задняя  трещина  составляла  59,7±6,5  %  (34  чел.),  передняя  —  22,8±5,6  %  (13  чел.),  боковая  —  3,5±2,4  %  (2  чел.).  Длину  анальной  трещины  до  1  см  мы  диагностировали  в  8,8±3,7  %  случаев  (5  чел.),  от  1  см  до  1,5  см  —  в  70,2±6,1  %  случаев  (40  чел.),  более  1,5  см  —  в  21,1±5,4  %  (12  чел.). 

Критерии  включения:  хроническая  анальная  трещина  с  длительностью  заболевания  более  4  недель;  наличие  эндоскопи­ческих  признаков  проктита. 

Критерии  исключения:  хроническая  анальная  трещина  без  проктита,  рубцовые  изменения  сфинктера,  лекарственная  аллергия.

Для  определения  наличия  хронического  проктита  проводили  аноскопию  под  местной  анестезией  (спрей  лидокаин  10  %).

Микробиологические  исследования  проводились  на  базе  бакте­риологической  лаборатории  городской  клинической  больницы  №  6  г.  Челябинска.

Бактериологическое  исследование  материала,  взятого  со  дна  анальной  трещины,  проводили  путем  его  посева  на  селективные  среды  с  последующим  определением  уровня  бактериальной  обсемененности  методом  секторальных  посевов.  Идентификацию  микроорганизмов  проводили  по  стандартным  методикам  с  использованием  номен­клатуры  Д.Х.  Берджи.  Чувствительность  к  антибактериальным  препаратам  определяли  в  соответствии  с  методическими  указаниями  МУК  4.2.1890-04. 

Всем  пациентам  назначали  диету  с  высоким  содержанием  пищевых  волокон,  микроклизму  с  подсолнечным  маслом  перед  стулом,  ректальные  суппозитории  с  антибактериальным  компонентом  с  учетом  полученной  чувствительности  к  антибиотикам  микрофлоры,  выявленной  в  анальной  трещине  [5]. 

Срок  исследования  составил  28  дней.

Результаты  исследования

При  микробиологическом  исследовании  материала,  взятого  в  стерильных  условиях  непосредственно  из  анальной  трещины,  аэробные  микроорганизмы  были  выявлены  в  57  (100  %)  случаях  (рис.  1). 

Рисунок  1.  Состав  аэробной  микрофлоры, колонизирующей  анальную  трещину

При  этом  у  4  (7,0±3,4  %)  больных  определены  монокультуры  E.  coli,  Enterococcus  faecium,  St.aureus,  Proteus  vulgaris,  в  остальных  случаях  встречались  2-х  и  3-хкомпонентные  микробные  ассоциации. 

При  определении  чувствительности  аэробной  флоры  к  антибак­териальным  препаратам  в  подавляющем  большинстве  случаев  (90,3  %)  была  определена  чувствительность  к  ампициллину,  в  88,9  %  —  к  ципрофлоксацину,  в  88,7  %  —  к  гентамицину,  цефтриаксону  (84,3  %),  цефуроксиму  (82,8  %),  амикацину  (79,3  %)  и  азитромицину  (71,4  %).

Эффективность  лечения  оценивали  по  следующим  клиническим  признакам:  наличие  спазма  анального  сфинктера,  боли  при  дефекации,  кровотечения  во  время  стула,  «стулобоязни».  Выраженность  этих  симптомов  определяли  до  начала  терапии,  на  5-й  и  10-й  дни  курса  лечения  (табл.  1).  Наличие  или  отсутствие  полной  эпителизации  трещины  (выздоровление)  отмечали  на  28  день  терапии. 

Таблица  1.

Клинические  результаты  лечения  анальной  трещины

На  28  день  эпителизация  трещины  не  наступила  у  3  (5,3±3,0  %)  пациентов.  Им  проведено  оперативное  лечение:  фиссурэктомия  у  2  пациентов  и  фиссурэктомия  со  сфинктеротомией  у  одного  больного. 

Повторные  осмотры  пациентов  с  целью  выявления  рецидивов  заболевания  проводили  через  6  и  12  месяцев  после  окончания  лечения.  Рецидивы  через  6  месяцев  выявлены  у  2  (3,5±2,4  %)  больных.  У  них  удалось  достичь  заживления  трещины  консервативной  терапией  по  той  же  схеме  длительностью  до  4  недель.  У  оперированных  пациентов  рецидива  ХАТ  отмечено  не  было.

Выводы

1.Хроническая  анальная  трещина  колонизирована  микроорга­низмами  и  представлена  чаще  всего  2х-  и  3хкомпонентными  ассоциациями  грамотрицательных  палочек  и  грамположительных  кокков.

2.Селективная  элиминация  микроорганизмов,  колонизирующих  хроническую  анальную  трещину,  с  использованием  топической  антибактериальной  терапии  приводит  к  заживлению  хронического  дефекта  анодермы  у  94,7±3,0  %  пациентов,  а  также  позволяет  избежать  операции.

3.Предложенная  методика  терапии  анальной  трещины  позволяет  проводить  лечение  амбулаторно  без  выдачи  листа  нетрудоспособности.

Список  литературы:

1. Воробьев  А.А.  Микроэкологические  нарушения  при  клинической  патологии  и  их  коррекция  бифидосодержащими  пробиотиками  //  Вестник  РАМН.  —  2000.  —  №  2.  —  С.  13—17.
2. Грекова  Н.М.  Роль  селективной  деконтаминации  в  комбинированном  лечении  хронической  анальной  трещины  //  Вестник  хирургии  им.  И.И.  Грекова.  —  2011.  —  Т.  170,  №  5.  —  С.  67—71.
3. Крылов  Н.Н.  Хроническая  анальная  трещина  //  Вестник  хирургической  гастроэнтерологии.  —  2008.  —  №  1.  —  С.  5—11.
4. Малева  Е.А.  Амбулаторное  лечение  пациентов  с  хронической  анальной  трещиной  на  фоне  проктита  и  дисбиоза  толстой  кишки  //  Известия  высших  учебных  заведений.  Уральский  регион.  —  2012.  —  №  1.  —  С.  154—161.
5. Малева  Е.А.,  Грекова  Н.М.,  Бордуновский  В.Н.  Консервативный  способ  комплексного  лечения  острых  и  хронических  анальных  трещин  //  Патент  РФ  №  2445100.  15.06.2010.
6. Collins  E.E.  A  review  of  chronic  anal  fissure  management  /  E.E.  Collins,  J.N.  Lund  //  Tech.  Coloproctol.  —  2007.  —  V.  11.  —  P.  209—223.
7. Madalinski  M.H.  Identifying  the  best  therapy  for  chronic  anal  fissure  //  World  J  Gastrointest  Pharmacol  Ther.  —  2011.  —  V.  2(2).  —  P.  9—16.
8. Madoff  R.D.  AGA  technical  review  on  the  diagnosis  and  care  of  patients  with  anal  fissure  /  R.D.  Madoff,  J.W.  Fleshman  //  Gastroenterology.  —  2003.  —  V.  124.  —  P.  235—245.