МЕТОДИЧЕСКИЕ  ПОДХОДЫ  К  ДИАГНОСТИКЕ  ГИПЕРПЛАЗИИ  СЛИЗИСТОЙ  ОБОЛОЧКИ  ПОЛОСТИ  РТА:  ПРАКТИКА  ВЫБОРА

Золотарева  Ольга  Валентиновна

канд.  мед.  наук,  главный  врач  стоматологической  поликлиники  ГБОУ  ВПО  «Московский  государственный  медико-стоматологический  университет  им.  А.И.  Евдокимова»  Министерства  Здравоохранения  Российской  Федерации,  РФ,  г.  Москва

E -mail: 

Духанина  Ирина  Владимировна

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  финансов  и  инвестиций  ГБОУ  ВПО  «Московский  государственный  медико-стоматологический  университет  им.  А.И.  Евдокимова»  Министерства  Здравоохранения  Российской  Федерации,  РФ,  г.  Москва

E -mail:  dukh13@rambler.ru

METHODOLOGICAL  APPROACHES  TO  THE  DIAGNOSIS  OF  HYPERPLASIA  OF  THE  MUCOUS  MEMBRANE  OF  THE  ORAL  CAVITY:  THE  PRACTICE  OF  CHOICE

Zolotareva  Olga

candidate  of  medical  Sciences,  chief  doctor  of  dental  clinic  Moscow  state  medical  dental  University.  A.I.  Evdokimov  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation,  Russia,  Moscow

Dukhanina  Irina

doctor  of  medical  Sciences,  Professor  of  the  Department  of  Finance  and  investment  Moscow  state  medical  dental  University.  A.I.  Evdokimov  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation,  Russia,  Moscow

АННОТАЦИЯ

Визуализируемые  врачом-стоматологом  изменения  слизистой  оболочки  полости  рта  не  всегда  позволяют  однозначно  ответить  на  вопрос  об  их  злокачественности  или  доброкачественности.  Для  диагностики  агрессивности  выявленных  изменений  ткани  все  чаще  используются  дополнительные  методы  исследования,  в  том  числе  морфометрические  и  иммуногистохимические.  Их  популяризация  в  будущем  позволит  чаще  и  быстрее  выявлять  злокачественные  трансформации  клеток,  чтобы  диагностировать  раковый  процесс  на  его  начальной  стадии.

ABSTRACT

Rendered  by  a  dentist  changes  in  the  mucous  membrane  do  not  allow  unambiguously  answering  the  question  of  malignancy  or  benign.  Specialists  increasingly  use  additional  methods  of  research,  including  morphometric  and  immunohistochemical  methods,  for  diagnosing  the  aggressiveness  of  detected  changes.  The  popularization  of  these  methods  in  the  future  will  allow  identifying  the  malignant  cell  transformation  to  diagnose  the  cancer  process  at  its  initial  stage.

Ключевые  слова :  предраковый  процесс;  фоновое  заболевание  для  развития  рака;  органы  ротовой  полости;  морфометрические  и  иммуногистохимические  методы.

Keywords :  precancerous  process;  background  disease  to  cancer;  the  body  cavity;  morphometric  and  immunohistochemical  methods.

Актуальность  исследования.  Проводимая  модернизации  отечественного  здравоохранения  нацелена  на  повышение  доступности  и  качества  медицинской  помощи  гражданам  страны.  В  мероприятия  по  управлению  качеством  медицинской  помощи  вовлечены  все  уровни  системы  здравоохранения  [1,  с.  42]. 

Однако  до  настоящего  времени  оценка  качества  медицинской  помощи  затруднена,  что  связано  с  отсутствием  единых  критериев  оценки  для  ряда  медицинских  специальностей.  Например,  такие  критерии  не  разработаны  для  стоматологии,  тем  более  отсутствуют  критерии,  отражающие  профессиональные  компетенции  медицинских  работников  и  условия  осуществления  ими  профессиональной  деятельности.  Ясно  и  то,  что  качество  оказываемой  медицинской  помощи  существенно  варьируется  в  зависимости  от  возможности  выбора  врачом  конкретной  медицинской  технологии  и  доступности  последней  для  специалистов  и  пациентов  [2]. 

Чрезвычайно  важно,  чтобы  медицинские  работники  были  вовремя  информированы  о  появлении  новых  медицинских  технологий,  повышающих  качество  предоставляемых  медицинских  услуг  [4,  с.  97]. 

Все  сказанное  выше  актуализирует  исследования,  посвященные  разработке  и  внедрению  дополнительных  мероприятий  по  совершенствованию  организации  и  управления  медицинской  помощью,  основанных  на  популяризации  современных  технологий  управления  качеством  и  нацеленных  на  формирование  опережающего  спроса  на  новые  медицинские  услуги. 

Цель  исследования :  научно-методическое  обоснование  разработки  и  внедрения  комплексной  модели  организации  и  управления  стоматологической  помощью  в  условиях  модернизации  здравоохранения.

В  задачи  исследования  входил  анализ  сложившейся  практики  диагностики  гиперплазий  слизистой  оболочки  полости  рта  (СОПР).

М атериал  и  методы  исследования

Базами  исследования  стали  Городская  клиническая  больница  №  50  Департамента  Здравоохранения  г.  Москвы  и  стоматологическая  поликлиника  факультета  последипломного  образования  (ФПДО)  ГБОУ  ВПО  «Московский  государственный  медико-стоматологический  университет  им.  А.И.  Евдокимова»  Минздрава  России.

В  процессе  исследования  был  проведен  ретроспективный  анализ  1299  случаев  исследования  гистологического  материала  слизистой  оболочки  полости  рта  (СОПР)  стоматологических  больных  в  2000—2014  гг. 

Качественная  оценка  изменений  исследуемых  тканей  осуществлялась  по  результатам  гистохимических  методов,  которые  позволяли  установить  локализацию  определенных  веществ  или  биохимических  процессов  в  тканевых  и  клеточных  структурах.  В  качестве  основного  был  выбран  иммуногистохимический  метод,  принцип  которого  основан  на  специфическом  взаимодействии  меченых  антител  (АТ)  с  тканевыми  антигенами  (АГ).

Количественная  оценка  изменений  исследуемых  тканей  осуществлялась  по  результатам  морфометрических  методов,  позволявших  оценивать  число  измененных  клеточных  структур  и  их  геометрические  размеры  [3].

Предметной  областью  анализа  стали  случаи  морфологического  подтверждения  в  гистологическом  материале  признаков  озлокачествления  (клеточной  атипии,  избыточного  или  неравномерного  стромообразования  и  ангиогенеза). 

Дополнительное  уточнение  признаков  агрессивности  гиперпластического  процесса  проводилось  по  результатам  морфометрических  (повышение  плотности  эозинофильных  гранулоцитов,  оценка  состояния  клеток-эффекторов  стромы,  выявление  признаков  измененного  апоптоза)  и  иммуногистохимических  (оценка  экспрессии  цитокератинов,  выявление  увеличенной  сложности  цитокератинового  набора  и  признаков  короткодистантного  ангиогенеза  с  нарушениями  сосудистой  циркуляции  в  зоне  гиперпластического  поражения)  методов. 

В  процессе  исследования  определялось  число  случаев  микроскопии  (морфометрии),  частота  случаев  иммуногистохимического  исследования  материала  и  их  комбинированного  использования  для  постановки  клинико-морфологического  диагноза. 

Р езультаты  исследования

В  результате  анализа  установлено,  что  в  структуре  случаев  гистологического  исследования  материала  СОПР  (n=1299)  доля  исследований,  выявивших  признаки  предракового  процесса  или  фонового  заболевания  для  развития  рака,  составила  19,71±1,10  %  (256  случаев).  Из  их  числа  (n=256)  55,86±3,46  %  (143  случая)  соответствовали  предраковому  поражению,  а  44,14±2,73  %  (113  случаев)  —  фоновому  заболеванию  для  развития  рака.

В  структуре  случаев  диагностики  предраковых  состояний  (n=143)  доля  случаев  диагностики  предрака  языка  составила  47,56±3,94  %  (68  случаев),  а  слизистых  оболочек  области  дна  ротовой  полости  –  52,44±4,34  %  (75  случаев). 

В  структуре  случаев  диагностики  фоновых  заболеваний  для  развития  злокачественных  опухолей  (n=113)  доля  случаев  локализации  процесса  на  языке  составила  38,95±3,62  %  (35  случаев),  а  на  слизистых  оболочках  области  дна  ротовой  полости  —  61,05±5,70  %  (78  случаев)  —  рисунок  1. 

Рисунок  1.  Структура  случаев  гистологического  исследования  материала  СОПР  в  зависимости  от  типа  поражения  и  локализации  процесса

Из  общего  числа  случаев  выявления  признаков  предракового  процесса  или  фонового  заболевания  для  развития  рака  (n=256)  доля  диагностики  лейкоплакии  (K13.2  Лейкоплакия  и  другие  изменения  эпителия  полости  рта)  составила  50,39±3,12  %  (129  случаев). 

Структурирование  случаев  диагностики  лейкоплакии  осуществлялось  в  соответствие  с  классификацией  А.Л.  Машкиллейсона  (1984)  [2].  В  структуре  случаев  лейкоплакии  (n=129)  плоская  форма  и  лейкоплакия  курильщиков  Таппейнера  (никотиновый  стоматит)  отсутствовали,  доля  случаев  веррукозной  лейкоплакии  составила  68,22±5,96  %  (88  случаев),  а  эрозивно-язвенной  —  31,78±2,75  %  (41  случай). 

Из  256  случаев  выявления  признаков  предракового  процесса  или  фонового  заболевания  для  развития  рака  в  100,0  %  случаев  в  качестве  морфологического  субстрата  патологии  было  определено  гиперпластическое  поражение  СОПР  без  явных  признаков  гипертрофии  клеток  слизистой  оболочки.  Из  числа  названных  случаев  в  65,23±2,98  %  (167  исследований)  клиницистами  инициировано  дополнительное  уточнение  признаков  агрессивности  гиперпластического  процесса. 

В  структуре  случаев  дополнительного  уточнения  признаков  агрессивности  гиперпластического  процесса  (n=167)  доля  случаев  проведения  морфометрического  исследования  в  сочетании  с  иммуногистохимическим  исследованием  гистологического  материала  была  максимальной  и  составила  71,86±3,48  %  (120  случаев). 

Иммуногистохимическое  исследование  гистологического  материала  (n=120)  сводилось  к  изучению  экспрессии  цитокератинов.  Последние  представляют  собой  белки  промежуточных  филаментов  цитоскелета  эпителиальных  клеток.  Повышенная  экспрессия  цитокератинов  расценивалась  как  процесс,  отражающий  злокачественную  трансформацию  клеток.  При  этом  цитокератины  расценивались  в  процессе  исследовательских  мероприятий  как  маркеры  пролиферации  опухоли,  позволяющие  производить  также  и  контроль  опухолевого  роста  [6,  с.  24]. 

Частота  случаев  иммуногистохимического  исследования  гистологического  материала  (n=120)  с  выявлением  увеличенной  сложности  цитокератинового  набора  как  отражения  неполноценности  синтеза  цитокератинов  составила  33,33±4,30  случая  на  100  исследований  (в  абсолютных  числах  это  составило  40  случаев). 

Частота  случаев  иммуногистохимического  определения  маркеров  сосудистого  эндотелия  составила  26,66±3,08  случая  на  100  исследований  (в  абсолютных  числах  это  составило  32  случая).  При  этом  были  выявлены  признаки  короткодистантного  ангиогенеза  с  нарушениями  сосудистой  циркуляции  в  зоне  гиперпластического  поражения.  Морфологически  все  обсуждаемые  случаи  соответствовали  эрозивной  форме  лейкоплакии. 

Из  167  случаев  дополнительной  детализации  агрессивности  гиперплазий  при  микроскопии  гистологического  материала  морфометрические  признаки  повышения  плотности  эозинофильных  гранулоцитов  определялись  с  частотой  83,23±2,89  случая  на  100  исследований  (в  абсолютных  числах  это  составило  139  случаев).

Выявление  состояния  клеток-эффекторов  стромы,  характеризующееся  ростом  относительного  числа  лимфоцитов  и  снижением  относительного  числа  плазмацитов,  отмечено  с  частотой  64,07±3,71  случая  на  100  исследований  (в  абсолютных  числах  это  составило  107  случаев). 

Частота  диагностики  признаков  измененного  апоптоза,  характеризующегося  изменением  нормального  соотношения  скорости  апоптоза  и  клеточного  митоза,  составила  58,08±3,82  случаев  на  100  исследований  (в  абсолютных  числах  это  составило  97  случаев). 

Частота  сочетания  всех  трех  микроскопических  признаков  агрессивности  гиперпластического  процесса  составила  16,17±2,85  случаев  на  100  исследований  (в  абсолютных  числах  это  соответствовало  27  случаям  детализации  морфометрических  данных).  Из  числа  последних  доля  случаев  морфологии  эрозивной  лейкоплакии  составила  12  случаев  из  27. 

Таким  образом,  сложившаяся  практика  диагностики  гиперплазии  слизистой  оболочки  полости  рта  такова,  что  в  большинстве  случаев  клиницистами  инициируется  дополнительное  уточнение  признаков  агрессивности  гиперпластического  процесса.  Доля  случаев  диагностики  агрессивности  предракового  процесса  или  фонового  заболевания  для  развития  рака  с  использованием  дополнительных  методов  исследования  составляет  65,23±2,98  %. 

Список  литературы:

1.Занданов  А.О.  Значение  научно-образовательной  деятельности  медицинского  факультета  БГУ  для  здравоохранения  Республики  Бурятия  /  А.О.  Занданов,  С.М.  Николаев,  И.М.  Бальхаев,  М.В.  Бадлеева//  Вестник  Росздравнадзора.  —  2010.  —  №  4.  —  С.  42.

2.Машкиллейсон  А.Л.  Предраковые  заболевания  слизистой  оболочки  полости  рта  и  красной  каймы  губ.  Заболевания  слизистой  оболочки  полости  рта  и  губ.  М  1984;  323—348.

3.Методы  микроскопии  //  Обзор.  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.activestudy.info/  metody-mikroskopii//  дата  обращения  05.04.2015.

4.Серегина  И.Ф.  Концептуальные  положения  и  технические  условия  создания  информационно-коммуникационной  системы  мониторинга  доступности  и  качества  медицинской  помощи  /  И.Ф.  Серегина,  В.Ф.  Мартыненко  //  Менеджмент  качества  в  сфере  здравоохранения  и  социального  развития.  —  2009.  —  №  6.  —  С.  97.

5.Цитокератины-обзор.  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.docme.ru/doc/289397/citokeratiny  -obzor/  дата  доступа  05.04.2015.

6.Черепанова  И.С.  Управление  здоровьем:  потребности  переориентации  служб  здоровья  в  совершенствовании  качества  медицинской  помощи  на  индивидуальном  уровне  (международные  аспекты)  /  И.С.  Черепанова  //  Приложение  к  журналу  «Вестник  Росздравнадзора».  —  2010.  —  №  1.  —  С.  24.