Анализ оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях

Зарков Сергей Иванович

канд. мед. наук, ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития Россиии, г. Челябинск

E-mail:

Введение

В структуре неблагоприятных исходов происходит дальнейшее увеличение доли летальных исходов и первичной инвалидизации от дорожно-транспортных травм (ДТТ). Это имеет огромное социально-экономическое значение, так как ДТТ занимают одну из трех основных причин смертности людей в возрасте от 5 до 44 лет и влияют на среднюю продолжительность жизни и размеры невосполнимых потерь населения, а также наносят серьезный экономический ущерб государству (обходится в 1—3 % валового национального продукта) [1, с. 28]. Поэтому изучение эпидемиологии, последствий ДТТ в настоящее время не теряет актуальности и привлекает внимание исследователей самых разных специальностей, так как только через совместные организованные усилия лиц, оказывающих медицинскую помощь, можно достичь существенного снижения уровня летальности от транспортных травм [2, с. 3; 3, с. 33; 4, с. 8]. Но научные исследования, в основном, направлены на изучение эпидемиологических особенностей догоспитального этапа [1, с. 3; 2, с. 3; 3, с. 33; 4, с. 8; 5, с. 75].

Цель исследования: на основе экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе лицам с ДТТ разработать пути ее совершенствования.

Материалы и методы

Исследование проведено на территории Челябинского городского округа. Критериями выборки послужили следующие параметры: проживание на территории города Челябинска, получение травмы в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) в 2001—2009 годах, оказание медицинской помощи в стационарах города Челябинска. Для достижения поставленной цели методом сплошной выборки были выкопированы сведения по оказанию помощи на догспитальном этапе из 1101 медицинской карты стационарного больного. В дальнейшем по исходу травмы раненные были разделены на две группы: группа «инвалиды» (1-я группа) из 48 пострадавших и группа «выздоровевшие» (2-я группа) из 714 человек, не получивших инвалидность, а погибшие составили 3-ю группу – «умершие» (339 человек).

Изучение организации и уровня оказания медицинской помощи на месте ДТП и при транспортировке пострадавших в ЛПУ производилось путем сравнения их с регламентированными нормативными документами.

Сведения были подвергнуты статистическому анализу и сравнению (непараметрический аналог критерия Стьюдента – критерий z).

Результаты и обсуждение

Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставляются в ЛПУ пострадавшие из 2-ой группы в 2,5 раза статистически (p=0,008; z=3,11) чаще по сравнению с общей совокупностью других эвакуационных способов транспортировки: переведены из другого ЛПУ 11,0 % пострадавших, самостоятельно обратились – 11,3 %, по направлению травмпункта – 6,8 %, доставлены бригадой СМП – 70,9 %. Причем, среди различных категорий участия в дорожном движении абсолютное большинство случаев госпитализаций «каретой» СМП приходилось на пешеходов (77,2 %).

Среди травмированных пострадавших в ДТП из группы «выздоровление» дефекты в оказании медицинской помощи (ДОМП) в 60,6 % случаев. На этапе диагностики в 45,9 % сопроводительных листов станции СМП наблюдались дефекты в виде необоснованного отсутствия электрокардиограммы у всех травмированных и необоснованного диагноза – у 2,3 %. Организационно-тактические и недочеты в лечении зафиксированы в 47,0 % случаев. Из них неадекватное (не отвечающее требованиям отраслевых стандартов) выявлено у 98,9 % травмированных. Изъяны в оформлении сопроводительных листов станции СМП наблюдались у 51,4 % раненных 2-ой группы, представленные дефектами в описании анамнеза травмы в 36,2 % случаев, дефектами в описании общего статуса – в 95,4 %, отсутствием формы № 114/у – в 0,5 %.

В 1-ой группе отмечались различные ДОМП в 29,2 % случаях. При анализе оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе травмированным в ДТП недочеты организационно-лечебного характера в этой группе выявлены в 25,0 % случаев, недостатки в оформлении сопроводительного листа станции СМП – в 25,0 %. Существенных статистических различий в сравнении со 2-ой группой по количеству и по структуре клинических упущений не выявлено.

При анализе форм № 114/у у группы «инвалиды» пострадавших установлено, что переведены из других ЛПУ для долечивания большинство (p=0,05; z=2,58) – 50,0 % пострадавших, самостоятельно обратились с нетяжелыми травмами в приемный покой больницы – 8,3 %, доставлены бригадой СМП – 41,7 %. Причем, среди различных категорий участия в дорожном движении абсолютное большинство случаев госпитализаций бригадой скорой медицинской помощи среди инвалидов приходилось на пешеходов (75,0 %). Кроме того, только у пострадавших 1-ой группы преобладал такой способ эвакуации в стационар, как «переведен из другого ЛПУ» (p=0,031; z=2,66). Поэтому, можно предположить, что госпитализация в непрофильные отделения осложняет течение травмы, увеличивает сроки лечения и приводит к тяжким последствиям. Среди тех инвалидов вследствие ДТП, кто попал под данную категорию, преобладают пешеходы (54,2 %).

Бригадой СМП доставляются в ЛПУ пострадавшие из 3-ей группы на порядок чаще (p=0,001; z=4,01) по сравнению с общей совокупности других эвакуационных способов транспортировки: переведены из другой больницы – 5,9 % пострадавших, бригадой СМП – 90,8 %, доставлены другим транспортным средством – 3,3 %. Это объясняется тем, что при транспортировке в больницу самостоятельно (попутным неспециализированным транспортом) пострадавшие погибают по пути в стационар или погибают в других ЛПУ в первые сутки (так и не стабилизируется их состояние для перевода). Причем среди скончавшихся от ДТТ (как и в случаях с несмертельным исходом) в сравнении различных категорий участия в дорожном движении абсолютное большинство (p=0,001; z=4,01) приходится на пешеходов (92,5 %).

Необходимо отметить, что в 3,3 % случаев оказания на догоспитальном этапе бригадой СМП от момента травмы до приезда медицинских работников прошло более 20 минут, а в 3,8 % проходит более 60 минут от момента травмы до госпитализации пострадавшего, вследствие чего в 1,1 % согласно судебно-медицинскому экспертному исследованию наступил летальный исход в стационаре, что подтверждают необходимую тактику государства по строительству трехэтапной системы оказания медицинской помощи.

При исследовании сопроводительных листов станции скорой медицинской помощиу группы лиц «умершие» по сравнению с группой «выздоровление»чаще (p=0,01; z=2,58) отмечались различные недочеты в оказании медицинской помощи – в 85,0 %. Дефекты диагностики на догоспитальном этапе также наблюдались в большем (p=0,01; z=2,58)числе случаев по сравнению с 1-ой и 2-ой группой – в 86,4 % (во всех случаях – необоснованное отсутствие ЭКГ).

При анализе оказанной медицинской помощи бригадами станции СМПво 3-ой группе по сравнению с 2-ой группой чаще (p=0,01; z=2,58) отмечались некоторые изъяны организационно-тактического плана и лечении больных – в 78,5 % случаев соответственно. Статистически значимых различий в структуре данных дефектов по группам травмированных не было обнаружено. В 2,2 % случаев летального исхода были обусловлены дефектами лечения.

Заключение

Таким образом, отмечается довольно высокий уровень диагностических, организационно-тактических и дефектов лечения в оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе, что является одним из факторов риска неблагоприятных исходов ДТТ.

Установлено большое число случаев с запоздалой по срокам госпитализацией бригадами СМП и количество пострадавших, обратившихся самостоятельно в приемный покой больниц. Эти обстоятельства подчеркивают необходимость оптимизации организации оказания медицинской помощи травматологического профиля на догоспитальном этапе и подтверждает необходимость организации травмцетров.

3,3 % случаев летального исхода в стационаре обусловлен дефектами оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе бригадой скорой медицинской помощи (в 1,1 % случаев связаны с поздней госпитализацией пострадавшего, в 2,2 % – обусловлены дефектами лечения).

При стойкой утрате трудоспособности в 6 раз возрастает количество больных, переведенных в период госпитализации из одного ЛПУ в другое, следовательно, госпитализация в непрофильные отделения осложняет течение травмы, увеличивает сроки лечения и приводит к инвалидизации, что подчеркивает правильную тактику государства по строительству травмцентров.

Список литературы:

1. Доклад о состоянии дорожного движения в мире. – Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2009. – 287 с.
2. Козлов С. В. Совершенствование организации работы службы судебно-медицинской экспертизы по случаям дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом (на примере г. Хабаровска): Автореф. дис. канд. мед. наук. – Хабаровск, 2007. – 23 с.
3. Распределение погибших по срокам смерти после дорожно-транспортного происшествия / А. Г. Мирошниченко, Е. Н. Пенюгина, В. В. Стожаров, В. А. Михайлович // Скорая медицинская помощь. – 2007. – № 1. – С. 33—35.
4. Якунин С. А. Эпидемиологические особенности автомобильного травматизма в России и за рубежом // Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – Т. 50, № 4. – С. 8—13.
5. Nantulya V. M. The global challenge of road traffic injuries: can we achieve equity in safety? // Injury Control and Safety Promotion. – 2003. – Vol. 3. № 58. P. 75—85.