ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОРИГИНАЛЬНЫХ РАНОРАСШИРИТЕЛЕЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

ESTIMATION OF THE QUALITY OF THE SURGICAL APPROACH WITH USING OF ORIGINAL RETRACTORS IN RECTAL CANCER SURGERY

Evgeny Girev

candidate of Science, the chief of the operational unit of the Perm Regional Oncological Center,

Russia, Perm

Mikhail Zarivchackiyi

doctor of medicine, the head of the chair of surgery № 2 with course of hematology and blood transfusion “Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner”,

Russia, Perm

Oleg Orlov

doctor of medicine, prof., the head of the chair of oncology, radiology and nuclear medicine “Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner”,

Russia, Perm

Inna Gulyaeva

doctor of medicine, assistant professor, Head of pathophysiology department

“Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner”,

Russia, Perm

АННОТАЦИЯ

Проведено исследование и сравнительная оценка критериев качества операционного доступа, созданного оригинальными ранорасширителями у пациентов двух групп при хирургическом лечении рака прямой кишки. Применение нового ранорасширителя увеличило угол наклонения оси операционного действия, угол операционного действия и уменьшило глубину операционной раны. Таким образом, повышение качества операционного доступа после нижнесрединной лапаротомии улучшило действия хирурга при хирургическом лечении рака прямой кишки.

ABSTRACT

The study and comparative evaluation of the quality criteria for surgical approach in patients of two groups, created by the original retractors in the surgical treatment of rectal cancer were held. Application of the new retractor has reduced the operating depth of the wound, increased angle of operation action and the angle of inclination of the operation action axis. Thus, refinement of the quality of the surgical approach after lower-middle laparotomy improved activity of the surgeon in the surgical treatment of rectal cancer.

Ключевые слова: операционный доступ; ранорасширитель; рак; прямая кишка.

Кeywords: cancer, rectum, retractor, surgical approach.

Введение.

Хирургический метод лечения рака прямой кишки и в настоящее время остается основным [8, с. 56; 9, с. 51]. Развитие хирургии рака прямой кишки идет по пути внедрения новых циркулярных сшивающих аппаратов, расширения показаний к сфинктеросохраняющим операциям [9, с. 50], уменьшение расстояния дистального уровня резекции с 5 до 2 см [5, с. 23; 9, с. 52], повсеместное внедрение техники тотальной мезоректумэктомии [5, с. 24; 7, с. 60], минимизация трудностей наложения колоректальных и колоанальных анастамозов. Производство хирургической операции в стесненных условиях повышает риск различных интра- и послеоперационных осложнений и определяет ее неполноценность в техническом и онкологическом отношении [4, с. 179]. Все выше названные факторы обусловливают необходимость совершенствования инструментальных методов для создания «окна» операционного доступа [4, с. 179].

Цель исследования: провести сравнительную оценку качества «окна» операционного доступа, созданного различными инструментальными методами.

Материалы и методы исследования.

Е.А. Гиревым, В.В. Ферапонтовым [1, с. 1; 2, с. 1] разработаны и внедрены в практику хирургического лечения новые инструментальные методы улучшения операционного доступа после нижнесрединной лапаротомии. Ранорасширители РГФ-1 и новый ранорасширитель РГФ-2 являются дальнейшей технической модернизацией широко известного у хирургической общественности ранорасширителя М.З. Сигала и А.И. Лисина [3, с. 1; 4, с. 180], облегчающие длительные, объемные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. В основе конструкции нового ранорасширителя использованы те же детали, что и у ранорасширителя М.З. Сигала и А.И. Лисина. Это позволяет сохранить техническую преемственность и упростить модернизацию ранорасширителя для максимального улучшения качества доступа к оперируемому органу при нижнесрединной лапаратомии.

После выполнения нижнесрединной лапаротомии и оценки операбельности злокачественной опухоли прямой кишки (рис. 1) [2, с. 1] слева от пациента при помощи струбцины к планке операционного стола устанавливают и фиксируют стойку 1 (рис. 1). На стойку 1 за счет шестигранного сечения стойки фиксируют дополнительную консоль 2. При помощи фиксатора 11 устанавливается шарнирная опора 8. Винт 9 пропускается через кардан шарнирной опоры 8.

На другом конце винта 9 устанавливается устройство быстрой замены крючков 14 в конструкции которого имеется фиксатор 13. Для улучшения качества «окна» операционного доступа на протяжении любого этапа операции можно менять угол положения крючка 15 во всех плоскостях цангой относительно шарового шарнира 12 и фиксатором 13. Для регулировки крючка 15 по глубине возможна смена последнего на другой из комплекта (более длинный или короткий). Чтобы заменить крючок 15 хирург нажимает на устройство замены 14, вынимает крючок 15 и производит его смену на другой крючок, который может отличаться по длине, фиксируя при помощи стопорного отверстия на крючке 15 в устройстве замены 14. При необходимости с противоположной стороны операционного стола устанавливают другую стойку 1, фиксируя винтом 9.

Рисунок 1. Ранорасширитель РГФ-2 для создания операционного доступа после нижнесрединной лапаротомии

У 40 одних и тех же больных раком прямой кишки проведена сравнительная оценка полученных результатов критериев качества «окна» операционного доступа при последовательной установке нового ранорасширителя Е.А. Гирева, В.В. Ферапонтова – 2 (рис. 1) [2, с. 1] и ранорасширителя строй конструкции Е.А. Гирева, В.В. Ферапонтова – 1 (рис. 2) [1, с. 1].

Рисунок 2. Ранорасширитель РГФ-1

После выполнения стандартной нижнесрединной лапаротомии у больных измерялась глубина операционной раны, ее длина и ширина. Контроль качества операционного доступа при различных инструментальных методиках проводили, используя показатель (L), предложенный М.З. Сигалом [4, с. 178], угол наклонения операционного действия, угол операционного действия, глубину операционной раны, предложенные А.Ю. Созон-Ярошевичем [6, с. 10]. Для определения показателя L после лапаротомии и формирования операционного доступа от объекта операции на переднюю брюшную стенку проводят условную линию в сагиттальном направлении. Показатель L равен 0, если эта условная линия пересекает созданный дефект брюшной стенки. Чем меньше показатель L, тем лучше качество операционного доступа и условия выполнения операции. При измерении глубины в нижнем крае операционной раны контроль показателя L, который был равным 0, осуществляли относительно точки, расположенной в области переходной складки брюшины малого таза по передней стенке прямой кишки. Измерение проводилось стерильной металлической линейкой в мм. У всех пациентов в группах исследования ширина крючков ранорасширителей РГФ-1 и РГФ-2 была одинаковой. При работе с ранорасширителем РГФ-2 операционная рана передней брюшной стенки отводилась крючком шириной 82 мм (рис. 1). При использовании ранорасширителя РГФ-1 применяли реечный ранорасширитель (рис. 2). Внизу операционной раны вдоль средней линии устанавливался крючок шириной 60 мм. Длина операционной раны измерялась металлической линейкой по средней линии вдоль лапаротомного разреза, ширина – перпендикулярно средней линии в середине длины операционной раны. Угол наклонения оси операционного действия (УНООД) определяли относительно направления оси операционного действия, которая являлась биссектрисой угла операционного действия (УОД), вершина которого находилась в тех же точках, что и при измерении показателя L.

Используя компьютерную программу “Statistica” и метод вариационной статистики, обрабатывали полученный цифровой материал. Исследование стандартных ошибок, показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими проводили по критерию Стьюдента. При уровне значимости р<0,05 и вероятности различия более 95 % разница считалась достоверной.

Результаты.

Опыт применения нового ранорасширителя РГФ-2 в Пермском краевом онкологическом диспансере с 2009 по 2014 годы составляет 40 передних резекций прямой кишки по поводу рака.

При применении ранорасширителя РГФ-2 у больных уменьшалась глубина операционной раны (табл. 1), увеличивался УНООД и УОД в сравнении с пациентами, которым устанавливался ранорасширитель РГФ-1. Соответственно, это улучшило качество операционного доступа и действия хирурга при выполнении операции.

Таблица 1.

Метрические показатели «окна» операционной раны при выполнении передней резекции прямой кишки (M ± m)*

* значения t и p приводятся при статистически достоверных различиях показателей основной группы и группы сравнения

Примечание: ДОР – длина операционной раны; ШОР – ширина операционной раны; ГОР – глубина операционной раны; УОД – угол операционного действия; УНООД – угол наклонения оси операционного действия.

Выводы. Применение нового ранорасширителя РГФ-2 после нижнесрединной лапаротомии у больных раком прямой кишки обеспечивает более качественный операционный доступ по сравнению с использованием ранорасширителя предыдущего поколения РГФ-1.

Список литературы:

1. Гирев Е.А. Патент № 2147840 Российская Федерация. МПК7 А 61 В 17/02 «Ранорасширитель», авторы: Гирёв Е.А., В.В. Ферапонтов; Заявитель и патентообладатель Гирев Е.А. – заявл. 16.06.97; опубл. 20.08.02; Бюл. 2000; № 12: 4 с.
2. Гирев Е.А. Патент № 2363401 Российская Федерация. МПКА61В 17/02 «Ранорасширитель», авторы: Гирев Е.А., В.В. Ферапонтов, О.А. Орлов; Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава – № 2008104256; заявл. 4.02.2008; опубл. 10.08.2009; Бюл. № 22: 6 с.
3. Сигал М.З., Лисин А.И. Пат. 302111 СССР. МПК А 61B 17/02. Расширитель-подъемник реберных дуг. № 1414043/31 – 16; заявл. 12.03.1970; опубл. 28.04.1971. Бюл. 1971. 2 с.
4. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Н. Ахметзянов // Казань: Татарское книжное издательство, 1991 – 360 с.
5. Сидоров Д.В. Тотальная мезоректумэктомия в хирургическом лечении рака прямой кишки / Д.В. Сидоров, В.И. Чиссов, А.В. Бутенко и др. // Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. – № 7. – С. 20–24.
6. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. // Ленинград: – МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1954 – С. 9–29.
7. Половинкин В.В. Применение оригинального тазового ретрактора при выполнении тотальной мезоректумэктомии / В.В. Половинкин, А.В. Волков, А.А. Халафян // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2013. – № 1 – С. 53–60.
8. Царьков В.П. Некоторые спорные вопросы истории развития хирургии рака прямой кишки / В.П. Царьков, И.А. Тулина // Хирургия. – 2012. – № 1. – С. 53–57.
9. Яновой В.В. Низкая передняя резекция прямой кишки, хронология проблем. // Хирургия. – 2012. – № 1. – С. 49–52.
10. Bruce A. LeVahn. Retractor apparatus / Bruce A. LeVahn, Robert E. Olson // United States Patent, 1986. – № 4, 617, 916. – 11 р.