ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ЗАКРЫТЫМ МАЛОИНВАЗИВНЫМ МЕТОДОМ ОСТЕОСИНТЕЗА

EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF FEMORAL NECK FRACTURES WITH CLOSED MINIMALLY INVASIVE METHOD OF OSTEOSYNTHESIS

Tuyak Abiev

candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics of the Karaganda State Medical University, Kazakhstan, Karaganda

Azim Saginov

candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics of the Karaganda State Medical University, Kazakhstan, Karaganda

Elyarbek Tashmetov

research officer of the faculty “General Medicine” of the Karaganda State Medical University,

Kazakhstan, Karaganda

АННОТАЦИЯ

Переломы шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста относятся к числу самых распространенных повреждений костной системы. Несмотря на современные достижения в лечении данной патологии процент неудовлетворительных исходов все же остается высоким. Частота образования ложных суставов достигает 25–30 %. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости остается актуальной и до конца нерешенной гериартрической проблемой современной травматологии и ортопедии. Цель работы: изучить результаты лечения переломов шейки бедренной кости с применением остеосинтеза 3-х лопастным гвоздем, спонгиозными винтами и фиксатором для постоянной компрессии, разработанного на кафедре травматологии и ортопедии. Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ лечения 252 пациентов с 1982 по 2015 г. с трансцервикальными и субкапитальными переломами шейки бедренной кости на базе «ОЦТО им. проф. Х.Ж. Макажанова». Все пациенты разделены в зависимости от применяемого метода лечения: в 1 группе 95 больных, оперированных с применением 3-х лопастного гвоздя, во 2 группе 105 больных оперированных спонгиозными винтами, в 3 группе 52 больных оперированных фиксатором для постоянной компрессии. Полученныерезультаты клинически и рентгенологически разделены на хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. Результаты: Анализ лечения показал положительный результат в 1 группе – 69,4 %, во 2 группе – 83,8 %, в 3 группе – 96,2 % случаев. В 1 группе у 29 (31,5 %) и во 2 группе у 17(16,2 %) больных в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде: вторичного смешения, миграции стержня, псевдоартроза, некроза головки. В 3 группе у 2 (3,8 %) пациентов произошло смещение отломков в послеоперационном периоде в связи с повторной травматизацией не связанной с проводимым хирургическим вмешательством. Трудоспособность восстанавливалась в 1 группе – через 7–9 месяцев, во 2 группе – через 6–8 месяцев, в 3 группе – через 6–6,5 месяцев. Выводы: Методом выбора при свежих переломах шейки бедренной кости, особенно субкапитальных переломов, у лиц пожилого возраста, является закрытый малоинвазивный метод компрессионного остеосинтеза. Сравнительный анализ результатов лечения показал, что для консолидации перелома данной области лучше использовать прибор обеспечивающей жесткую фиксацию. Использование постоянно действующей компрессии является наилучшим методом, который сокращает сроки консолидации.

ABSTRACT

Femoral neck fractures in the elderly are the most common injuries of the skeletal system. Despite recent advances in the treatment of this pathology the percentage of unsatisfactory outcomes still remains high. The frequency of false joints is 25 % and more. Treatment of fractures of the proximal femur remains relevant and until the end of the unsolved problem of modern geriatric traumatology and orthopedics. The purpose of the work: Compare of the results of femoral neck fractures using of osteosynthesis 3 blade nail, spongious screws and nail for permanent compression. Materials and methods: A retrospective analysis of treatment of 252 patients from 1982 to 2015 with the transcervical and subcapital femoral neck fractures on the basis of “RCTO named by H.J. Makazhanova”. All patients were divided according to the applied method of treatment: 1 group of 95 patients operated using a 3-blade-nail, in the 2nd group of 105 patients operated on spongious screws, in the 3 group of 52 patients operated nail for the permanent compression, authoring. The results are clinically and radiologically divided into good, satisfactory, unsatisfactory. Results: Analysis of the results of treatment showed positive results in 1 group – 69.5 %, in group 2 – 83.8 %, in group 3 – 96.2 %. In the first group of 29 (31.5 %) and in the second group of 17 (16.2 %) patients have postoperative complications: secondary displacement, nail migration, pseudarthrosis, necrosis of head. The patients of third group have postoperative complications in 2 cases (3.8 %): displacement of bone fragments according of retraumatization. Employability was restored in 1 group – in 7–9 months, in group 2 – in 6–8 months, 3 group – through 6–6.5 months. Conclusions: The method of choice for acute fractures of the femoral neck, especially subcapital in the elderly is a minimally invasive method. Ancomparative analysis showed the optimal fixator for rigidly fix the fragments is fixator with locking device at the end. Using a permanent compression is the best method, which reduces the time of consolidation.

Ключевые слова: переломы шейки бедра, компрессионный остеосинтез, внутрикостный фиксатор.

Keywords: hip fractures, compression osteosynthesis, intramedullary fixator.

Переломы шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста относятся к числу самых распространенных повреждений костной системы [1; 10]. Риску получения данных травм наиболее подвержены женщины.По данным зарубежной литературы “lifetimerisk” – риск перелома бедра у женщин в возрасте 70 лет составляет 17,5 % по сравнению с 6 % для мужчин того же возраста. В возрасте 75 лет и старше риск перелома для женщин и мужчин возрастает соответственно до 33 % и 17 % [11].

Несмотря на современные достижения в лечении данной патологии процент неудовлетворительных исходов все же остается высоким и имеет удручающую статистику. Неудовлетворительные результаты возникают в виде несращения переломов и асептических некрозов головки бедра достигая 25–30 % [5].

Особого внимания заслуживают субкапитальные переломы, при которых несращение и образование ложных суставов встречается в 30–35 %. Это связано прежде всего с недостаточной фиксацией отломков и, как следствие, нарушением реваскуляризации головки бедра [4; 7].

Все выше сказанное позволяет считать лечение трансцервикальных и субкапитальных переломов шейки бедренной кости у пожилых людей, актуальной и до конца нерешенной гериартрической проблемой в современной травматологии и ортопедии.

В настоящее времясуществуют более 100 фиксаторов самых разнообразных конструкций для остеосинтеза переломов и эндопротезов для артропластики, растет число выполняемых оперативных вмешательств, но нет определенного единства взглядов относительно выбора одного из существующих вариантов оперативного лечения переломов шейки бедра. Поэтому вплоть до настоящего времени продолжается дискуссия сторонниковиспользования, при данных повреждениях, внутренней фиксации и различных вариантов первичного эндопротезирования тазобедренного сустава [2; 9].

Эндопротезирование тазобедренного сустава с учетом физиологических особенностей и сопутствующих заболеваний, которые присутствуют в пожилом возрасте требуют проведение длительной предоперационной подготовки, и последующей медицинской реабилитации пациентов. Применительно к условиям стран СНГ, для подавляющего большинства больных операция эндопротезирования тазобедренного сустава не доступна по причине материального обеспечения стационаров, занимающихся оказанием специализированной медицинской помощи [2; 3].

Методом выбора является способ закрытого остеосинтеза фиксатором под контролем ЭОП. Для получения положительных результатов остеосинтеза, необходимо придерживаться принципов точной репозиции и жёсткой фиксации с возможностью создания постояннодействующей компрессии в области перелома на весь период консолидации, что дает возможность использовать раннюю реабилитационную терапию и укорачивает сроки сращения кости [6; 12].

В 1967 году Г.И. Лаврищева и Э.Я. Дубров обосновали необходимость дозированной межфрагментарной компрессии, для создания условий первичного сращения костных фрагментов проведя эксперименты на животных. Ими было установлено, что в богато васкулиризованной губчатой костной ткани, при условии достаточно плотного контакта между отломками, процессы консолидации возникают уже на 2–3 день после перелома и сокращаются сроки сращения.

Цель работы: изучить результаты лечения переломов шейки бедренной кости с применением остеосинтеза 3-х лопастным гвоздем, спонгиозными винтами и фиксатором для постоянной компрессии.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ лечения 252 пациентов с 1982 по 2015 г с трансцервикальными и субкапитальными переломами шейки бедренной кости на базе «ОЦТО им. проф. Х.Ж. Макажанова». Висследование включались больные старше 40 лет. У 214 (84,9 %) имелись различные сопутствующие заболевания. Наиболее частые из них: атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, в том числе и перенесенные ранее инфаркты миокарда. Все пациенты разделены на 3 группы в зависимости от применяемого метода лечения. В 1 группе 95 больных прооперированны с применением 3-х лопастного гвоздя, во 2 группе 105 больных – спонгиозными винтами, в 3 группе 52 больных – фиксатором для постоянной компрессии апробированного в ГКБ № 4 г. Алматы и ОЦТО им. проф. Х.Ж. Макажанова [8]. Фиксатор представляет собой стержень с конической головкой, на основании которой имеются дугообразные прорези, выполненные под углом 90 градусов, плавно переходящие на стержне в канавки, которые при надевании цилиндра превращаются в каналы для спиц. Стержень на своем основании имеет резьбу для торцовой втулки и компрессирующий элемент (Рис. 1).

Рисунок 1. Фиксатор для постоянной компрессии. А) фиксатор в продольном разрезе; Б) в поперечном сечении;1 – стержень, 2 – цилиндрическая трубка; 3 – спица; 4 – шайба подпружинная; 5 – пружина; 6 – гайка

Все больным проведено рентгенологическое исследование до и после оперативного вмешательства. Средний период от момента травмы до выполнения остеосинтеза составил 4–7 дней. Период наблюдения составил 6–12 месяцев. Полученные результаты клинически разделены на хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Результаты лечения признаны хорошими в тех случаях, когда имелись признаки консолидации перелома, достигнуто полное восстановление функции сустава, с небольшими ограничениями амплитуды движений на 5–10° и восстановлением полной трудоспособности.

Удовлетворительные результаты лечения – это всегда сросшийся перелом шейки бедра, но с признаками деформирующего артроза, который не отмечался ранее, либо нагноение послеоперационной раны, с сохранением опороспособности конечности. У этих больных наблюдались небольшие боли при длительной нагрузке.

Больные с неудовлетворительными результатами жаловались на постоянные боли в области тазобедренного сустава. Осложнения возникали в виде миграции фиксатора, образования ложных суставов, асептического некроза головки.

Результаты: Средний возраст пациентов составлял 67,5 года. Среди них больных женского пола – 174 (69 %), мужского – 78 (31 %). Распределение больных по возрасту и полу представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Как видно из таблицы 1 частота встречаемости переломов у женщин выше, чем у мужчин. Травматизации более подвержены лица пожилого и старческих возрастов на долю которых приходится 206 (81,7 %) случаев и лишь 46 (18,3 %) в средней возрастной группе.

В 1 группе у 52 (54,7 %) прооперированных получены хорошие результаты. Удовлетворительные результаты мы наблюдали у 14 (14,7 %) больных, из них: в 6 (6,3 %) случаях нагноение раны, 3 (3,1 %) – признаками деформирующего артроза, в 5 (5,3 %) случаях – боли при длительной нагрузке. Неудовлетворительные результаты наблюдались у 29 (30,6 %), из них: образование ложного сустава – 12 (12,6 %), у 9 (9,5 %) больных произошла миграция 3-х лопастного гвоздя впервые 2–3 месяца, развитие асептического некроза головки бедренной кости наступило в 8 (8,5 %) случаях.

Во 2 группе хорошие результаты наблюдались у 76 (72,4 %) больных. В 12 (11,4 %) случаях наблюдался удовлетворительный результат: нагноение раны 3 (2,9 %), боли при длительной нагрузке – 5 (4,7 %), признаки деформирующего артроза – 4 (3,8 %). Неудовлетворительные результаты наблюдались у 17 (16,2 %) больных: миграция спонгиозных винтов в первые 2–3 месяца – 6 (5,7 %) случаев, образование ложного сустава – 4 (3,8 %) случая, развитие асептического некроза головки бедренной кости наступило у 7 (6,7 %) больных.

В 3 группе у 47 (90,4 %) срастание перелома произошло с полным восстановлением опорной функции, без болевого синдрома. Удовлетворительные результаты мы получили у 3 (5,8 %) больных, у которых нагноилась послеоперационная рана, что мы связали с наличием сахарного диабета. У всех этих больных послеоперационная рана зажила вторичным натяжением.Неудовлетворительныерезультаты в послеоперационном периоде наблюдались у 2 (3,8 %) больных. В обоих случаях неблагоприятный результат связан с повторной травмой (падение и ДТП) и как следствие этого миграцией фиксатора. В первом случае больной 82 лет, произведена замена фиксатора, в последующем перелом зажил без осложнений, во втором случае больному произведено эндопротезирование тазобедренного сустава (Таблица 2).

Таблица 2.

Результаты лечения

Ранние движения в оперированном суставе и выполнения комплекса физических упражнений для поднятия тонуса всего организма способствуют быстрейшему восстановлению утраченных функций, в том числе являются профилактикой гипостатических осложнений и летальности больных в послеоперационном периоде.

В 1 группе активизацию больных обычно назначали через 8–11 дней, в которую входило разрешение садится на кровати, производить активную и пассивную разработку в коленном и тазобедренном суставах. Внешняя иммобилизация с помощью гипсовой повязки применялись у 45 (47,4 %) больных. Ходить с помощью костылей не нагружая оперированную ногу начинали в среднем на 34–40 сутки. Большинство больных через 3,5–4 месяца обходились одним костылем с умеренной нагрузкой на оперированную конечность. Полная консолидация и восстановление трудоспособности происходило в среднем через 7–9 месяцев.

Во 2 группе активизацию больных назначали на 4–5 день при благоприятном течении послеоперационного периода. На 7–10 сутки больные уже сидят в кровати с опущенными ногами. На 14–18 день после операции они начинают ходить при помощи костылей, не нагружая больную конечность. Нагрузку на оперированную ногу разрешалось с 3 месяцев. На 5 месяц большая часть обходились без костылей или использовали трость. Трудоспособность восстанавливалась в течение 6–8 месяцев.

В 3 группе оперируемым разрешалось присаживаться на 2 день, а садиться на 4–6 сутки после проведенной операции. Обучению ходьбе на костылях начинали на 12–17 день, во многих случаях и намного раньше. Нагрузку на оперированную ногу мы разрешали с 2,5 месяцев и к 4–5 месяцам больные обычно оставляли костыли или ходят с помощью тростя с полной нагрузкой на оперированную ногу. Трудоспособность восстанавливалась в короткие сроки через 6–6,5 месяцев. Это зависело прежде всего от образа жизни больных до травмы (Рис. 2).

Рисунок 2. Восстановление трудоспособности

Клинический случай 1. Рентгенограммa больного О., 43 года. Поступил с диагнозом: Аддукционный медиальный перелом шейки правого бедра со смещением отломков. Перелом лонной и седалищной костей справа (Рис. 3).

Рисунок 3. Рентгенограммы больного О., 43 лет

А) до операции; Б) в момент операции; В) через 5 месяцев после операции.

Клинический случай 2. Рентгенограмма больного С., 67 лет. Поступила с диагнозом: закрытый трансцервикальный перелом шейки правой бедренной кости (Рис. 4).

Рисунок 4. Рентгенограммы больной С., 67 лет

А) до операции; Б) через 2 месяца после операции; В) через 2,5 года после остеосинтеза

Выводы:

1. Методом выбора при свежих переломах шейки бедренной кости, особенно субкапитальныхпереломов, у лиц пожилого возраста, является закрытый малоинвазивный метод компрессионного остеосинтеза.
2. Сравнительный анализ результатов лечения показал, что для консолидации трансцервикальных и субкапитальных переломов шейки бедра необходимо обеспечивать жесткую фиксацию отломков.
3. Использование постоянно действующей компрессии является наилучшим методом, который сокращает сроки консолидации.

Список литературы:

1. Басов А. В., Казанин K. C., Ардашев И.П. и др. Лечение переломов шейки бедренной кости канюлированными винтами // Политравма – 2012. № 1. – С. 32–37.
2. Богданов А.Н. Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи / А.Н. Богданов: Дис. канд. мед. наук – СПб., 2005. – С. 193.
3. Войтович А.В., В.М. Кустов Показания к экстренному эндопротезированию при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших преклонного возраста // Травматология и ортопедия России. – 1998. – № 2. – С. 54–55.
4. Гильфанов С.И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: Автореф. дис. докт. мед. наук – Ярославль. – 2010.
5. Ключевский В.В., Самодай В.Г., Гильфанов С.И., Михайленко Б.С. Сравнительная характеристика результатов остеосинтеза переломов шейки бедренной кости в зависимости от пациента, сроков с момента травмы до операции и вида фиксатора // Вестник эксперементальной и клинической хирургии. – 2010. Т. 3, № 1.– С. 56–59.
6. Кутянов Д.И. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование способов минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости / Кутянов Д.И.: Дисс. канд. мед. наук. – СПб., 2005. – С. 192.
7. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Проблемы оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пожилых больных. Хирургия тазобедренного сустава. – 2012. – С. 81–94.
8. Пальгов К.А., А.М. Сагинов. Внутрикостный фиксатор // Авторское свидетельство СССР № 1082414, кл. А 61 В 17/58,1982.
9. Bhandari M. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fracturesof the femoral neck. A meta-analysis / M. Bhandari [et al.] // J. Bone Jt. Surg. Am. – 2003. –Vol. 85, № 9. – Р. 1673–1681.
10. Branco J.C., Felicíssimo P., Monteiro J. Epidemiology of hip fractures and its social and economic impact. A revision of severe osteoporosis current standard of care // ActaReumatolPort., 2009 Jul – Sep; 34 (3):475–85.
11. Cummings S.R. Risk factors for hip fractures in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Groop / S.R. Cummings, M.C. Nevitt, W.S. Browner et al. // N Engl J Med. – 1995.– Vol. 322.– P. 767–773.
12. Tidermark J. Quality of life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation / J. Tidermark [et al.] // Orthop.Traum. – 2002. – Vol. 16, № 1. – P. 34–38.