ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: ИНФОРМАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ

Волков Владимир Петрович

канд. мед. наук,

РФ, г. Тверь

E-mail: patowolf@yandex.ru

CHANGES OF THE ELECTROCARDIOGRAM AT ANTIPSYCHOTIC THERAPY: INFORMATION ANALYSIS

Vladimir Volkov

сandidate of medical sciences,

Russia, Tver

АННОТАЦИЯ

Методом информационного анализа изучены электрокардиографические изменения, обусловленные побочным кардиотоксическим действием антипсихотических препаратов.

Установлено, что более 70 % изученных признаков являются достаточно информативными и позволяют объективно оценить диагностическое значение обнаруженных патологических сдвигов для раннего выявления развивающихся нарушений сердечной деятельности, осложняющих проведение антипсихотической терапии.

ABSTRACT

By the method of the information analysis studied the electrocardiographic changes caused by side cardiotoxic effect of antipsychotic preparations are studied.

It is established that more than 70 % of the studied signs are rather informative and allow estimating objectively diagnostic value of the found pathological shifts for early identification of the developing violations of heart activity complicating carrying out antipsychotic therapy.

Ключевые слова: антипсихотические препараты; побочное кардиотоксическое действие; изменения электрокардиограммы; информационный анализ.

Keywords: antipsychotic preparations; side cardiotoxic effect; changes of the electrocardiogram; information analysis.

Побочное негативное кардиотоксическое действие антипсихотических (нейролептических) препаратов (АП) достаточно известно [3; 17; 18]. Обусловленные этим эффектом глубокие структурные изменения миокарда вызывают разнообразные патологические сдвиги электрокардиограммы (ЭКГ), отражающие появление морфо-функциональных нарушений со стороны сердца [4; 5; 8; 11].

Для клинической практики изучение ЭКГ-проявлений побочного кардиотоксического эффекта АП крайне важно, поскольку именно патологические сдвиги на ЭКГ являются одним из ранних признаков развивающейся ятрогенной сердечной патологии [9; 24; 26]. Однако вопрос о динамике изменений ЭКГ при различных сроках антипсихотической терапии (АПТ) разработан пока явно недостаточно. В этом направлении имеется лишь несколько собственных публикаций [4–8; 10–12] и отдельные работы других авторов [25; 28–30].

Ещё глубже оценить и объективизировать итоги изучения патологических сдвигов ЭКГ в процессе АПТ позволяет информационный анализ. Указанный метод устанавливает информативность (I_х) отдельного признака х, представленную в цифровом выражении и показывающую его диагностическую значимость среди прочих признаков [1; 13–15; 19–22; 29–31]. При этом необходимо отметить, что расчёт I_х можно производить лишь при наличии статистически значимых различий между сравниваемыми средними величинами, а также не следует учитывать признаки с показателем I_х меньше 0,5 [1; 2; 13–15; 21; 22]. Важно также, что I_х не обязательно соответствует частоте признака, то есть наиболее часто встречающийся признак не обязательно должен быть самым информативным, и наоборот [21; 22].

Исследований, посвящённых информационному анализу изменений ЭКГ при АПТ, не опубликовано. Поэтому цель настоящей работы – проследить в динамике изменения ЭКГ при различных сроках приёма АП и выявить из них наиболее диагностически значимые.

Материал и методы.

Изучены истории болезни 78 умерших больных шизофренией (мужчин – 53, женщин – 25) в возрасте преимущественно (64,1 %) от 41 года до 60 лет. Всем пациентам проводилась АПТ различной длительности. Назначались разнообразные АП в дозах, соответствующих терапевтическому стандарту, нередко в комбинациях друг с другом.

В зависимости от сроков лечения материал разделен на 4 группы: 1-я группа – до 10 лет; 2-я группа – от 11 до 20 лет; 3-я группа – от 21 года до 30 лет; 4-я группа – свыше 30 лет. Изучено 339 ЭКГ, распределяющихся по группам следующим образом: 93, 125, 94 и 27 соответственно.

В каждой их групп ранжировались 7 наиболее частых и существенных патологических феноменов, выявленных на ЭКГ. Один из них – коррегированный интервал QT (QTc), рассчитанный по формуле H.C. Bazett: [16; 23; 24; 27]:

QTc = QT/√RR                                                    (1).

В связи с тем, что у всех изученных ЭКГ-феноменов оценивались их частотные характеристики, выраженные в процентах, то есть альтернативные (относительные) признаки, для проведения информационного анализа использована соответствующая формула С. Кульбака [1; 2; 19; 21; 22]:

I_х1-х2 = 10lg (P₁/P₂) · (P₁ – P₂)                              (2),

где: Р₁ – относительная частота признака в верифицируемой группе, выраженная в долях единицы; Р₂ – относительная частота признака в контрольной группе.

Все полученные количественные результаты обработаны статистически (компьютерная программа “Statistica 6.0”) с уровнем значимости различий 95 % и более (p≤0,05).

Результаты и обсуждение.

Оказалось, (табл. 1), что у больных, принимавших АП, раньше всего регистрируются стойкие нарушения ритма. В большинстве случаев это синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100–160 в минуту.

Таблица 1.

Частота ЭКГ-знаков при нейролептической терапии [%]

Примечание: * – статистически значимое различие с группой 1;

** – статистически значимое различие с группой 2;

*** – статистически значимое различие с группой 3.

По мере увеличения длительности АПТ выявляется тенденция к снижению частоты тахикардии. Сравнительно редко на этом фоне появляются различного вида экстрасистолии (2,2 %, 11,2 %, 9,8 % и 7,4 % по группам соответственно), чаще желудочковые, реже предсердные и предсердно-желудочковые.

Параллельно удлинению сроков приёма АП существенно и статистически значимо возрастает продолжительность электрической систолы желудочков (интервал QTc).

Нарушения проводимости выявляются примерно у ⅓ части пациентов, однако структура указанной патологии по мере увеличения длительности АПТ заметно меняется. Так, частота блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) снижается в 3,5 раза, блокада же левой ножки (БЛНПГ) наиболее часто (16,0 %) отмечается во 2-й группе наблюдений, а затем не регистрируется.

Что касается частоты блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса (передне-верхний гемиблок – ПВГБ), то она очень тесно и однонаправленно связана со сроками лечения АП. Это особенно убедительно выглядит при сравнении данного показателя в 1-й и 4-й группах – соотношение 1: 23,5.

Частота остальных изученных ЭКГ-признаков, к которым относятся диффузные мышечные изменения, перегрузка правых отделов, гипертрофия левого желудочка и отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево, в процессе АПТ также резко и статистически значимо увеличивается.

Таблица 2.

Информативность ЭКГ-знаков при нейролептической терапии

Информационный анализ изученных ЭКГ-знаков по группам наблюдений в сравнении с группой 1 (табл. 2) показал неоднозначность величин I_х каждого из признаков в сравниваемых парах. При этом из 21 подобной пары в шести (28,6 %) I_х нельзя было рассчитать в связи со статистически незначимыми различиями изучаемых показателей. Однако в остальных парах признаков отмечены высокие уровни I_х.

Средние значения I_х каждого из признаков по всем группам наблюдений в целом позволяют ранжировать ЭКГ-феномены, выявленные при АПТ, в следующем порядке: 1) отклонение ЭОС влево, 2) перегрузка правых отделов, 3) удлинения интервала QTc, 4) диффузные мышечные изменения, 5) гипертрофия левого желудочка, 6) нарушения проводимости, 7) нарушения ритма.

Сравнение рангов частоты и величин I_х изучаемых показателей ЭКГ при АПТ (табл. 1 и 2) показывает их полное несовпадение. Это согласуется с упомянутым ранее положением, что частота того или иного признака далеко не всегда отражает его информативный уровень [21; 22]. В силу этого, здесь раскрывается преимущество информационного анализа при оценке важности того или иного признака (симптома) для диагностики различной патологии.

В нашем случае после применения этого метода приходится пересмотреть или откорректировать некоторые сделанные ранее выводы о полезности тех или иных электрофизиологических феноменов, появляющихся при приёме АП, для ЭКГ-диагностики кардиальных осложнений АПТ.

Вместе с тем с практической точки зрения важно отметить, что такой показатель, как удлинение интервала QTc, остаётся в тройке лидеров и является достаточно заметным, чтобы обратить на себя первоочередное внимание клиницистов, использующих в своей врачебной практике АП.

Заключение.

Таким образом, проведённый информационный анализ позволяет по-новому взглянуть на изменения ЭКГ, наблюдающиеся при приёме АП различной длительности, и оценить диагностическое значение обнаруженных патологических сдвигов для раннего выявления развивающихся нарушений сердечной деятельности, обусловленных побочным кардиотоксическим действием указанных психотропных препаратов.

Список литературы:

1. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. – М: Медицина, 1980. – 216 с.

2. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. – М.: Медицина, 2002. – 240 с.

3. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. – 2010. – Т. 12, № 2. – С. 41–45.

4. Волков В.П. К вопросу о кардиотоксичности нейролептиков: морфо-электрокардиографические параллели // Рац. фармакотер. в кардиол. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 441–446.

5. Волков В.П. К морфогенезу нейролептической кардиомиопатии: морфометрические и электрокардиографические корреляции // Сиб. мед. журн. (Томск). – 2012. – Т. 27, № 4. – С. 29–33.

6. Волков В.П. Нейролептическая кардиомиопатия // Фармакотерапия: новые перспективы и проблемы: коллективная научная монография / под ред. В.П. Волкова и Р.И. Захарова. – Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, 2012. – Гл. 3. – С. 65–84.

7. Волков В.П. Особенности ЭКГ при фенотиазиновой кардиомиопатии // Верхневолжский мед. журн. – 2009. – Т. 7, вып. 4. – С. 3–7.

8. Волков В.П. Особенности электрокардиограммы при фенотиазиновой кардиомиопатии // Клин. мед. – 2011. – № 4. – С. 27–30.

9. Волков В.П. Фенотиазиновая дилатационная кардиомиопатия: некоторые аспекты клиники и морфологии // Клин. мед. – 2009. – № 8. – С. 13–16.

10. Волков В.П. Электрокардиограмма при нейролептической терапии // Современная медицина: актуальные вопросы: материалы ХХI международной заочной научно-практической конференции. (29 июля 2013 г.). – Новосибирск: СибАК, 2013. – С. 24–29.

11. Волков В.П. Электрокардиографические проявления кардиотоксического эффекта нейролептических препаратов // Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития: материалы IV Международной научно-практической конференции (25.06.2012). – М.: Спутник, 2012. – С. 18–22.

12. Волков В.П. Электрокардиографические проявления нейролептической кардиомиопатии на этапах её морфогенеза // Верхневолжский мед. журн. – 2012. – Т. 10, вып. 1. – С. 13–15.

13. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных. Программный комплекс ОМИС. – СПб.: Политехника, 1999. – 191 с.

14. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. – Л.: Медицина, 1978. – 296 с.

15. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. – 2-е изд. – Л.: Медицина, 1973. – 141 с.

16. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ / пер. с англ. – М.: Медицина, 1993. – 704 с.

17. Джонс П.Б., Бакли П.Ф. Шизофрения: клин. руководство / пер. с англ. / под общ. ред. проф. С.Н. Мосолова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 192 с.

18. Дробижев М.Ю. Кардиологические аспекты проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиат. психофармакотер. – 2004. – Т. 6, № 2. – C. 13–17.

19. Зубрицкий А.Н. Морфометрия легочного сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких. – М.: Медицина, 2000. – 160 с.

20. Кактурский Л.В., Свищев А.В. Определение информативности различия средних показателей в морфометрических исследованиях // Арх. пат. – 1982. – № 7. – С. 78–79.

21. Копьева Т.Н., Кактурский Л.В. Определение диагностической информативности неспецифических морфологических признаков // Арх. пат. – 1976. – № 12. – С. 60–63.

22. Кульбак С. Теория информации и статистика / пер. с англ. – М: Наука, 1967. – 408 с.

23. Лиманкина И.Н. Электрокардиографические феномены в психиатрической практике. – СПб.: ИНКАРТ, 2009. – 176 с.

24. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: Мед. информ. аг-во, 1997. – 528 с.

25. Соматические побочные эффекты современной антипсихотической терапии: механизмы развития, клинические проявления, роль в ограничении эффективности лечения шизофрении и методы коррекции / Д.С. Данилов, В.А. Хохлова, И.А. Лапина [и др.] // Рос. мед. вести. – 2008. – Т. XIII, № 3. – С. 23–33.

26. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. – Тверь: Триада, 2003. – 448 с.

27. Bazett H.C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms // Heart. – 1920. – V. 7. – P. 353–370.

28. Fowler N., MacCall D., Chou T. ECG changes and cardiac arrhythmias in patients receiving psychotropic drugs // Am. J. Cardiol. – 1976. – V. 37. – P. 223–230.

29. Haddad P.M., Anderson I.M. Antipsychotic-related QTc prolongation, torsade de pointes and sudden death. Drugs 2002; 62 (11): 1649–71.

30. Stollberger С, Huber J.O., Finsterer J. Antipsychotic drugs and QT prolongation. Int Clin Psychopharmacol 2005; 20 (5): 243–51.

31. Zubricky A. Informative analysis as a quantitative method // Path. Res. Pract. – 1995. – V. 191, № 7–8. – P. 825–826.

32. Zubricky A. Informational analysis of morphometric parameters of pulmonary heart in chronic nonspecific pulmonary diseases // Path. Res. Pract. – 1993. – V. 189, № 1. – P. 42–51.

33. Zubricky A. The application of informative analysis in clinical pathology // Scripta periodica. – 2000. – V. 3, № 1. – P. 51–52.