КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СЛУЧАЕВ В СТАЦИОНАРАХ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

CLINICAL AND ECONOMIC CHARACTERISTICS OF TUBERCULOSIS CASES IN INPATIENT FACILITIES OF THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN

Ermatov Zokhid Shavkatovich

Executive Director State Health Insurance Fund of the Republic of Uzbekistan,

Uzbekistan, Tashkent

АННОТАЦИЯ

Цель. Провести клинико-экономическую оценку затрат на лечение различных форм туберкулёза в условиях стационарной помощи в Республике Узбекистан для обоснования подходов к тарифообразованию и внедрению клинико-затратных групп (КЗГ).

Методы. В исследование включены агрегированные данные по 31 диагностической категории туберкулёза (МКБ-10), зафиксированных в 13 учреждениях здравоохранения. Для расчёта средней стоимости одного случая применён метод поэтапного распределения затрат (step-down costing). Продолжительность госпитализации и стоимость лечения анализировались по каждому диагнозу. Перевод в доллары США осуществлён по официальному курсу Центрального банка Республики Узбекистан на 1 января 2023 года (1 USD = 11 300 сум).

Результаты. Средняя стоимость одного случая варьировала от 3 740 тыс. сум (≈331 USD) до 21 378 тыс. сум (≈1 891 USD), продолжительность госпитализации — от 17 до 72 дней. Наиболее ресурсоёмкими формами оказались бактериологически подтверждённый туберкулёз лёгких, а также туберкулёз уха, надпочечников и генерализованные формы. Менее затратными оказались формы без лабораторного подтверждения и костные формы туберкулёза.

Заключение. Полученные результаты демонстрируют высокую вариативность затрат в зависимости от клинической формы заболевания и могут быть использованы в целях формирования справедливых тарифов и внедрения КЗГ в системе стратегического закупа медицинской помощи.

ABSTRACT

Objective. To perform a clinical and economic assessment of inpatient treatment costs for different forms of tuberculosis in Uzbekistan, with the aim of informing tariff-setting and supporting the implementation of clinical cost groups (CCGs).

Methods. The study is based on aggregated data from 13 healthcare facilities covering 31 diagnostic categories of tuberculosis, classified according to ICD-10. The step-down costing method was used to calculate the average cost per inpatient case. Hospitalization costs and average length of stay were analyzed by diagnosis. All costs were converted to US dollars using the official exchange rate of the Central Bank of the Republic of Uzbekistan as of January 1, 2023 (1 USD = 11,300 UZS).

Results. The average cost per case ranged from 3,740 thousand UZS (≈331 USD) to 21,378 thousand UZS (≈1,891 USD), with hospitalization duration ranging from 17 to 72 days. The most resource-intensive forms included bacteriologically confirmed pulmonary tuberculosis, as well as tuberculosis of the ear, adrenal glands, and generalized forms. The least costly cases were those without laboratory confirmation and bone tuberculosis.

Conclusion. The results reveal substantial variation in cost by clinical form and can serve as a basis for developing fair tariffs and integrating CCGs into the strategic purchasing system for tuberculosis care.

Ключевые слова: туберкулёз,МКБ-10, стационар, средняя стоимость, длительность госпитализации, клинико-экономический анализ, step-down costing, финансирование здравоохранения.

Keywords: tuberculosis, ICD-10, inpatient care, average cost, length of stay, clinical and economic analysis, step-down costing, healthcare financing.

Введение.  Туберкулёз (ТБ) остаётся одной из наиболее значимых инфекционных причин смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2023 году зарегистрировано более 10 миллионов новых случаев заболевания и свыше миллиона смертей, что подчёркивает актуальность проблемы как для развитых, так и для развивающихся стран [1] (WHO, 2024).

В странах с переходной экономикой, включая Узбекистан, остро стоит задача повышения эффективности финансирования фтизиатрической помощи. Традиционная модель оплаты медицинских услуг на основе количества койко-дней не отражает реальной ресурсоёмкости лечения и зачастую приводит к затягиванию сроков госпитализации без повышения качества помощи. В ответ на эти вызовы в ряде стран внедряются модели оплаты на основе клинико-экономических характеристик заболевания, позволяющие учитывать сложность ведения конкретного случая [2,3] .

Одним из перспективных направлений в реформировании финансирования стационарной помощи является использование клинико-затратных групп (КЗГ), аналогичных системам диагностически связанных групп (DRG), применяемых в международной практике. Такие подходы позволяют устанавливать справедливые тарифы с учётом фактической структуры затрат и клинической тяжести заболевания [4].

Фтизиатрическая служба Узбекистана занимает важное место в системе стационарного здравоохранения, при этом отсутствует достаточный объём аналитических данных, отражающих взаимосвязь между клиническими формами туберкулёза, длительностью лечения и затратами. Учитывая разнообразие клинических проявлений ТБ -от лёгочных до внелёгочных и генерализованных форм -требуется более точная экономическая оценка каждого типа случая.

Цель исследования - провести количественный анализ затрат и продолжительности лечения при различных формах туберкулёза на уровне стационарных учреждений, на основе статистики по кодам МКБ-10. Полученные результаты могут использоваться при разработке подходов к обоснованию тарифов и формированию модели стратегического закупа медицинской помощи в сфере фтизиатрии.

Материал и методы

В исследовании использованы данные о 85 776 случаях стационарной госпитализации по профилю «фтизиатрия», зарегистрированных в учреждениях Республики Узбекистан за 2022 и 2023 годы. В выборку вошли 59 медицинских организаций различного уровня — от республиканских и областных специализированных центров до районных туберкулёзных диспансеров. Основное внимание в данной статье уделено подвыборке из этих данных, охватывающей различные формы туберкулёза, по кодам МКБ-10, отражённым в таблице 1 и на рисунке 1.

Для расчёта затрат на один случай госпитализации использовалась методология step-down costing (поэтапного распределения затрат), рекомендованная международной сетью Joint Learning Network for Universal Health Coverage  и адаптированная для условий здравоохранения Узбекистана. Метод предполагает последовательное распределение накладных расходов с административных и вспомогательных подразделений на клинические, с учётом таких факторов, как количество пациентов, число койко-дней, численность персонала, площадь помещений и др. Методика была согласована с рабочей группой Министерства здравоохранения, Фонда государственного медицинского страхования и опирается на структуру национальной бухгалтерской отчётности UzASBO, а также на стандартизированные  разработанные шаблоны, используемые учреждениями при пилотировании исследования.

Источниками информации служили бухгалтерская документация учреждений, клинико-статистические формы, отчёты по стандартным Excel-шаблонам, а также агрегированные таблицы и визуализации из аналитических дэшбордов. Данные предварительно прошли этап очистки, были обезличены и унифицированы. Все суммы указаны в тысячах сумов и пересчитаны в доллары США по официальному курсу на 1 января 2023 года (11 300 сум за 1 доллар США).

Правовая и организационная основа исследования закреплена в нормативных актах Республики Узбекистан, включая Постановление Президента № ПП-12 от 20 января 2023 года «О мерах по дальнейшему развитию службы фтизиатрии и пульмонологии в 2023–2026 гг.» (lex.uz), а также приказы Министерства здравоохранения № 324 от 14 декабря 2023 года и № 186 от 7 июня 2024 года. Все расчёты и обобщения проводились в рамках внедрения механизма стратегического закупа и формирования клинико-затратных групп в системе фтизиатрической помощи.

Результаты

Для количественной оценки экономической нагрузки, связанной с лечением различных форм туберкулёза, был проведён анализ агрегированных данных из 13 стационарных учреждений, отобранных для разработки системы клинико-затратных групп (КЗГ). Основное внимание уделено нозологическим категориям, представленных в классификации МКБ-10. Для повышения достоверности анализа из выборки исключены единичные случаи и статистические выбросы.

Наиболее распространённой формой туберкулёза в исследуемой выборке оказался туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериологически или гистологически (A15.0) — 3 560 случаев. Средняя стоимость лечения в стационаре составила 19 173 тыс. сум (≈1 696 USD) при средней продолжительности госпитализации 72 дня. Второе и третье места по численности заняли туберкулёз лёгких без подтверждения лабораторными методами (A16.0) — 1 512 случаев и туберкулёз костей и суставов (A18.0) — 776 случаев. Средняя стоимость лечения по этим формам составила 13 177 тыс. сум (1 166 USD) и 9 916 тыс. сум (878 USD) соответственно.

Среди менее распространённых форм выявлены случаи с высокой затратностью при ограниченном числе госпитализаций. Так, лечение туберкулёза уха (A18.6) обошлось в 21 378 тыс. сум (1 891 USD) при средней длительности госпитализации 57 дней, а внутригрудной лимфоузловой туберкулёз (A15.4) — в 18 810 тыс. сум (1 664 USD) при 61 дне пребывания. Аналогично, туберкулёз глаз (A18.5) характеризовался высокой стоимостью (17 864 тыс. сум) при умеренной продолжительности — 48 дней.

Формы с наиболее короткой длительностью лечения и низкими затратами включают: туберкулёз костей (непозвоночный, M90.0) — 3 740 тыс. сум (331 USD), 17 дней; туберкулёз лёгких без лабораторного подтверждения (A16.2) — 5 758 тыс. сум (510 USD), 25 дней; и туберкулёз других уточнённых органов (A18.8) — 5 421 тыс. сум (480 USD), 24 дня. Подробная информация по всем нозологическим формам представлена в таблице 1.

Таблица 1.

 Основные показатели госпитализированных пациентов с туберкулёзом в исследуемых учреждениях, средняя стоимость лечения и длительность госпитализации по формам ICD-10

Для визуального представления соотношений между затратами и продолжительностью госпитализации построена комбинированная диаграмма с двойной шкалой по оси Y (рис.1). На оси X представлены клинические формы туберкулёза согласно классификации МКБ-10.

График объединяет два типа данных. Синие столбцы отображают среднюю стоимость лечения по каждому диагнозу (в тыс. сум), привязанную к левой оси Y, сплошная линия розового/коричневого цвета показывает среднюю продолжительность госпитализации (в днях), соотнесённую с правой осью Y. Данная диаграмма демонстрирует различия между формами заболевания как по стоимости, так и по длительности лечения. Визуально выделяются формы с одновременным ростом обоих показателей (например, A15.0 и A15.4), а также случаи с высокой стоимостью при относительно короткой продолжительности (например, A18.5 и A18.6).

Рисунок 1. Комбинированная диаграмма, средняя стоимость лечения (синие столбцы, левая шкала) и средняя продолжительность госпитализации (розовая линия, правая шкала) при различных формах туберкулёза (по данным 13 учреждений, n = 14996)

Для оценки статистической значимости различий между формами заболевания был проведён односторонний дисперсионный анализ (ANOVA). Он показал достоверные различия как по средней стоимости лечения (p < 0,01), так и по длительности госпитализации (p < 0,01) между группами МКБ-10.

Дополнительно рассчитан коэффициент корреляции между средней стоимостью лечения и средней продолжительностью госпитализации по 21 наиболее распространённой форме. Установлена умеренная положительная связь (r = 0,57, p < 0,05), что свидетельствует о тенденции к увеличению затрат при более длительном лечении. Однако исключения из этой закономерности также выявлены. Например, формы A16.3 и A18.3 отличались относительно длительным пребыванием (58 и 43 дня), но умеренными затратами (12 797 и 8 800 тыс. сум соответственно), в то время как формы A18.4 и A18.6 характеризовались относительно средней госпитализацией (52 и 57 дней), но высокой стоимостью лечения (16 414 и 21 378 тыс. сум).

Обсуждение

Проведённый клинико-экономический анализ выявил существенные различия в стоимости лечения и продолжительности госпитализации при различных формах туберкулёза. Полученные данные подтверждают высокую гетерогенность клинических случаев как по ресурсоёмкости, так и по организационной нагрузке на систему стационарной фтизиатрической помощи.

Формы с бактериологическим подтверждением (например, A15.0) характеризуются не только высокой распространённостью, но и значительной средней стоимостью лечения и длительным периодом госпитализации. Это связано с необходимостью комплексной диагностики, многоэтапной терапии и длительного наблюдения, особенно в условиях риска лекарственной устойчивости. В то же время некоторые редкие формы, такие как туберкулёз уха (A18.6) или глаз (A18.5), демонстрируют высокие затраты на фоне ограниченного количества случаев, что, вероятно, обусловлено применением дорогостоящих диагностических и специализированных процедур.

Выявленные различия по затратам и длительности лечения статистически достоверны, что подтверждается результатами дисперсионного анализа (p < 0,01). Установленная умеренная положительная корреляция между длительностью и стоимостью (r = 0,57) указывает на тенденцию роста затрат при удлинении госпитализации. Однако наличие исключений (например, формы с коротким пребыванием и высокой стоимостью) подчёркивает необходимость многофакторного подхода к оценке экономической нагрузки, включающего клиническую сложность, необходимость специфических вмешательств, а также уровень учреждения.

Сравнение с международным опытом показывает, что переход к модели оплаты на основе диагностически связанных групп (DRG) или клинико-затратных групп (КЗГ) позволяет повысить прозрачность финансирования и стимулировать эффективность стационарной помощи. Подобные подходы внедряются в системах здравоохранения стран Восточной Европы, Азии и Латинской Америки [3,4], и в ряде случаев обеспечивают более справедливое распределение ресурсов.

В контексте реформы здравоохранения Узбекистана представленные результаты имеют практическое значение для разработки системы стратегического закупа. Наличие объективных различий в затратах по нозологиям создаёт основу для формирования дифференцированных тарифов, а также приоритизации ресурсов в зависимости от клинической и экономической значимости случая.

Анализ имеет ряд ограничений. Прежде всего, он охватывает только стационарный этап лечения и не учитывает амбулаторную фазу, которая также вносит вклад в общую стоимость медицинской помощи при ТБ. Также  данные основаны на 13 учреждениях, участвовавших в пилотировании, что ограничивает репрезентативность на национальном уровне. Тем не менее, масштаб выборки (более 14900 случаев) и разнообразие форм туберкулёза обеспечивают достоверность внутригрупповых сравнений.

Результаты настоящего исследования демонстрируют высокую применимость подходов клинико-экономической стратификации в рамках фтизиатрической помощи и могут служить методологической базой для формирования финансовой политики оплаты услуг и развития модели КЗГ в Узбекистане.

Заключение

Проведённый клинико-экономический анализ форм туберкулёза, основанный на данных из 13 пилотных стационаров Узбекистана, выявил существенные различия в стоимости и продолжительности лечения между различными нозологическими формами заболевания. Полученные результаты подтверждают необходимость гибкого и обоснованного подхода к формированию тарифов в рамках внедряемой модели клинико-затратных групп. Особенно важно учитывать высокозатратные и распространённые формы при определении приоритетов финансирования. Представленные данные могут служить практической основой для разработки тарифной политики, планирования ресурсов и повышения эффективности стационарной фтизиатрической помощи в республике.

Список литературы:

1.   Global tuberculosis report 2024. Geneva: WHO. World Health Organization. (2024). . Retrieved from https://www.who.int/teams/global-programme-on-tuberculosis-and-lung-health/tb-reports/global-tuberculosis-report-2024
2.  Langenbrunner, J. C., Cashin, C., & O'Dougherty, S. (Eds.). (2009). Designing and implementing health care provider payment systems: How-to manuals. The World Bank.
3.  Kutzin, J., Cashin, C., & Jakab, M. (Eds.). (2010). Implementing health financing reform: Lessons from countries in transition. World Health Organization
4.  Friedrich, S. O., Garcia-Prats, A. J., & Jenkins, H. E. (2022). Cost and efficiency considerations in the treatment of tuberculosis using DRG-based models. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 26(4), 321–328.