ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ МЛАДЕНЧЕСКИХ ГЕМАНГИОМ

Актуальность: Младенческие гемангиомы согласно классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) являются доброкачественными сосудистыми опухолями. Это самые распространенные опухоли детского возраста, которые встречаются по разным данным у 3 — 10% младенцев.[1]. У девочек гемангиомы появляются в 2-5 раз чаще, чем у мальчиков [2]. Среди новорожденных европейской расы данный вид патологии встречается чаще, чем среди афроамериканцев, латиноамериканцев и азиатов  [3]. К факторам риска возникновения гемангиом относится недоношенность, плацентарная недостаточность, инвазивные диагностические вмешательства во время беременности, многоплодная беременность, возраст матери, беременность после ЭКО [4.] Некоторые авторы большое значение в этом смысле придают травме, полученной ребенком во время родов [5], считая что местные расстройства кровообращения ведут к локальному патологическому разрастанию капилляров. На сегодняшний день существует множество гипотез, объясняющих причины возникновения данной сосудистой патологии. Наиболее правдоподобными и научно обоснованными считаются: теория заблудших клеток, фиссуральная теория и плацентарная теория, однако ни одна из них не способна охватить все аспекты данного заболевания.  До сих пор не определен основной этиологический фактор, изменяющий нормальный ангиогенез и приводящий к безудержному росту неполноценных кровеносных сосудов. Гемангиомы,  как сосудистые опухоли, характеризуются пролиферацией эндотелия и проходят несколько стадий:1) фаза роста (до 3 – 6 месяцев жизни), 2) фаза стабилизации (с 6 – 8 до 12 – 20 месяцев жизни) и 3) фаза инволюции, результатом которой является склероз (до 6 – 7 лет).  По данным литературы [6] гемангиомы регрессируют к 3 годам почти у 30% детей, к 5 годам — у 50%. Если признаки инволюции отсутствуют до 5-6 летнего возраста, то в дальнейшем полная регрессия гемангиомы не наступает. От 4 до 10% гемангиом вообще не подвергаются инволюции [7]. Если у ребенка уже есть 1 гемангиома, то в течение первых 6 месяцев жизни у 75% таких детей возможно появление новых сосудистых образований [10]. Несмотря на доброкачественный характер новообразований, их течение может иметь осложнения. Прежде всего,  это быстрый рост  и увеличение объема образования, что приводит к  нарушению функций  расположенных рядом органов (нарушение дыхания, глотания, зрения и т.д.). Гемангиомы могут воспаляться, нагнаиваться, а также изъязвляться. Последнее грозит развитием массивного кровотечения. Таким образом, большая распространенность данной патологии среди детского населения, неоднозначный характер течения заболевания делают необходимым дальнейшее изучение причин возникновения гемангиом, а также факторов, влияющих на процесс  прогрессирования опухолевого роста.

Цель: изучить факторы риска возникновения гемангиом, а также факторы, влияющие на характер течения заболевания.

Материалы и методы:  Проведен ретроспективный анализ амбулаторных историй болезни (ф. №097/у) 126 детей, наблюдавшихся по поводу младенческих гемангиом в поликлиническом отделении ФГБУ РНИОИ с 2014 по 2015 г.

Результаты: На момент первичного обращения в поликлинику средний возраст детей составил 3,5 месяца. Из 126 детей с гемангиомами  89 были девочки (70,6%) и 37 мальчики (29,4%). Полученные результаты соответствовали ранее приведенным литературным данным. Четкая гендерная зависимость дает основание предполагать связь гемангиом с гормональной регуляцией. 86 детей (68,3%) родились на 38 – 40 неделе беременности, 40 детей (31,7%) родились преждевременно на 32 – 37 неделях беременности.  У 73 детей (58%) гемангиомы были диагностированы сразу после рождения, у 30 детей (28,3%)  - в течение 1-го месяца жизни, у 23 детей (18,2%) в период от 2 до 5 месяцев. У 104 детей (82,5%) имела место 1 гемангиома, у 18 детей (14,2%)— 2 гемангиомы, у 4 детей (3,1%) - 3 и более гемангиом. У 12% детей в течение первого года жизни отмечалось появление новых гемангиом. Всего анализируемая  группа пациентов имела 154 новообразования.

Среди всех гемангиом 64,9% приходилось на капиллярны, 24,7% -  на кавернозные и 10,4% -  на смешанные формы. Чаще всего гемангиомы локализовались на туловище — 52 (33,8%), на нижних конечностях — 31 (20,1%), на лице — 24 (15,6%), на верхних конечностях — 18 (11,7%), на волосистой части головы – 14 (9,1%), на ягодицах – 9 (5,8%), на шее – 4 (2,6%), на половых органах – 2 (1,3%). Наши данные несколько отличаются от данных ряда авторов [ 8, 9] которые указывают на преимущественную локализацию новообразований на голове.

Анализ амбулаторных историй болезни позволил нам выделить следующие  факторы  риска возникновения гемангиом:

1. Неблагоприятное течение беременности;

2. Особенности течения родов;

3. Демографический фактор;

4. Профессиональная вредность;

5. Вредные привычки;

6. Наследственный фактор;

7. Особенности течения периода новорожденности.

Самую многочисленную группу составили факторы, приводящие к неблагоприятному течению беременности. Патология беременности отмечалась у 104 (82,5%) из 126 женщин.  21 (20,2%)  женщина страдали от токсикоза первой половины, выражавшемся в основном в виде рвоты.

У 32  (30,8%) женщин отмечалась фето-плацентарная недостаточность. У 18 (17,3%) -  была угроза прерывания беременности на ранних сроках. У 11 (10,6%) женщин течение беременности сопровождалось анемией.  9 (8,6%)  женщин перенесли вирусную инфекцию в 1 триместре. У  28 (26,9%) женщин беременность протекала на фоне хронических соматических и инфекционных заболеваний.  15 (14,4%) женщин находились на стационарном лечении и имели сочетанную патологию.

Учитывая осложненное течение беременности,  84  (80,7%)  женщины  получали терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения, реологических свойств и кислородной емкости крови, улучшение обменных процессов и усиление антиоксидантной защиты. Анализируя все вышеперечисленные факторы можно заметить, что неблагоприятное течение беременности так или иначе вызывало нарушение нормального газообмена, приводя к развитию гипоксии плода. Таким образом,  можно предположить, что именно тканевая гипоксия запускает процесс роста капиллярной сети и приводит к образованию гемангиом. Острые и хронические инфекционные заболевания матери, а также препараты, применявшиеся для коррекции патологических состояний  могли быть причиной повреждения мезенхимальной ткани, из которой происходило образование капилляров.

Вторую группу составили факторы, влияющие на течение родов.

Преждевременные роды в сроке 32 – 37 недель отмечались в 31,7% случаев  и, как правило, являлись следствием плацентарной недостаточности, гестационной  гипертензии, многоплодной беременности, перенесенного матерью инфекционного заболевания.  Сами по себе преждевременные роды не могут быть отнесены к фактору риска возникновения гемангиом.

Травматичность родов для ребенка мы оценивали по их продолжительности, т.к. известно, что и ускоренные, и затяжные роды крайне неблагоприятно сказываются на состоянии плода.  Стремительные роды (менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих)  наблюдались у 2 первородящих и у 5 повторнородящих матерей. Затяжные роды (более 20 часов у первородящих и более 12 часов у повторнородящих) отмечались в 10 случаях и в 3 случаях соответственно. При этом у 11 детей сразу после рождения были диагностированы геморрагические элементы на коже, которые были расценены как кровоизлияния. Таким образом, 20 детей (15,8%) перенесли интранатальную травму.

В качестве демографического фактора мы анализировали возраст матери, т.к. он является важнейшим показателем, влияющим на благополучное течение беременности и формирование здорового плода. В анализируемой группе 80 (63,5%) женщин были в возрасте от 34 до 40 лет. Матерей моложе 18 лет в исследуемой группе не было. Таким образом,  с увеличением возраста матери увеличивается риск возникновения гемангиом  у ребенка.

К вредным привычкам родителей мы отнесли прежде всего курение, т.к. активное и пассивное вдыхание табачного дыма приводит к нарушению нормального поступления кислорода в организм плода и отрицательно сказывается на его росте и развитии. В исследуемой группе  9 (7,1%)  матерей  были курящими и имели стаж более 3 лет.

Профессиональную вредность имели 4 (3,2%)  женщины.  У 2 из них производственная  деятельность была связана с применением различных красок, лаков и клея. 2 женщины работали медицинскими сестрами в операционном блоке. Их профессиональная вредность была связана с применением дезинфекционных растворов, а также с нахождением в помещениях, где использовались ингаляционные анестетики.

При сборе семейного анамнеза нами было установлено, что у близких родственников 14 детей (11,1%) в детстве были диагностированы  гемангиомы.

Как уже отмечалось ранее, у 53 детей гемангиомы появились на 1 – 5 месяцах жизни, что совпадает с периодом интенсивного роста.  В 36 случаях (67,9%)  их появлению предшествовала плановая вакцинация. У 6 детей (11,3%) гемангиомы появились после курса массажа, у 4 детей (7,5%) после поведения физиотерапевтического лечения, у 7 (13,3%) -  на фоне применения сосудистых препаратов. Таким образом, перечисленные  факторы можно отнести к постнатальным факторам, провоцирующим появление гемангиом.

Наблюдение за характером течения гемангиом осуществлялось в течение 12 месяцев после постановки диагноза. Проведенный  анализ выявил следующие закономерности: за время наблюдения выраженный регресс отмечался в 68,2 % случаев. Инволюции подверглись в основном небольшие капиллярные гемангиомы диаметром до 3 – 4 см, расположенные на туловище и конечностях. Частичный регресс отмечался в 24% случаев. Отсутствие роста и стабилизация процесса на протяжении как минимум 6 месяцев отмечалась в 6,5% случаев. 1,3% гемангиом имели тенденцию к постоянному росту. Это были кавернозные и смешанные гемангиомы, которые локализовались на лице и шее. Как правило агрессивное течение гемангиом отмечалось у недоношенных детей с сопутствующей перинатальной патологией ЦНС, в связи с чем они получали метаболическую и сосудистую терапию.

Выводы: 1.Гемангиомы имеют гендерную зависимость и в 2,5 раза чаще появляются у девочек.

2. Основными пренатальными факторами риска  возникновения гемангиом являются состояния, осложняющие течение беременности и приводящие к развитию гипоксии плода.

3. Применение во время беременности вазоактивных и гормональных препаратов можно отнести к факторам риска развития гемангиом.

4. Патологическое течение беременности увеличивает риск возникновения гемангиом у ребенка на 82,5%.

5. Стремительные и затяжные роды вызывают интранатальную травму плода и увеличивают риск возникновения гемангиом на 15,8%.

6. Возраст матери старше 34 лет, наличие вредных привычек и профессиональных  вредностей увеличивают риск возникновения гемангиом на 63,5% , 7,1% и 3,2 % соответственно.

7. Наличие гемангиом у ближайших родственников повышает риск появления заболевания у ребенка  на 11,1%.

6. Проведение профилактических прививок, физиотерапевтических процедур, а также сосудистой терапии способствуют стимуляции роста скрытого в глубине мягких тканей зачатка гемангиомы.

7. Кавернозные и смешанные гемангиомы с критической локализацией, при отсутствии фазы стабилизации роста на первом году жизни требуют активной тактики лечения.    

Список литературы:

1. Дубенский В.В. Новое в патогенезе ювенильных гемангиом. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, косметологии. 2013; (3): 26-31
2. Трапезников Т.В., Писклакова Т.П. Инфантильные гемангиомы: характеристика клинических проявлений и предрасполагающих факторов возникновения сосудистых опухолей. Современные проблемы науки и образования. 2015; (4)
3. Боцман А.В., Бекезин В.В., Тарасов А.А., Туркова Л.И. Особенности встречаемости гемангиом наружных покровов у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016; Т.15, (2): 22-26
4. Enjolras O., Soupre V., Picard A. Classification of superficial vascular anomalies// presse Medical. – 2010. – V.39, №4. – P.457-464.
5. Соловко А.Ю. Лечение гемангиом, прорастающих кожу, подкожную клетчатку и глублежащие ткани//Педиатрия.-1984.-№5.-С – 70-71
6. Белышева Т.С.. Моисеенко Е.И. Лазерная терапия сосудистых образований кожи у детей. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2011; 3: 37-47.
7. клинических проявлений и предрасполагающих факторов возникновения сосудистых опухолей. Современные проблемы науки и образования. 2015;4
8. Мельник Д.Д., Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц. и соавт. «Гемангиомы».- Томск: STT, 2001, С-13.
9. Mulliken J.B., Glowacki J. Heamangiomas and vascular malformation in infants and children: a classificacion based on endothelial characteristic// Plastic Reconstructive Surgery. 1982. Vol.69.
10. Шейко Е.А. Гемангиомы у детей раннего возраста (обзор литературы: по источникам: wwwclinicalkey.com) International journal of applied and fundamental research №4, 2015, С-222-228.