ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО ТРОМБОФЛЕБИТА

Поверхностный тромбофлебит (ПТ) – распространенное заболевание с наиболее частой локализацией в области нижних конечностей. В общей популяции ПТ встречается в 3-11% случаев [1], в то время как, у пациентов с варикозной болезнью (ВБ) его частота достигает 60% [2]. Другими изученными факторами риска развития ПТ, так же, как и тромбоза глубоких вен (ТГВ), являются тромбофилия, оральная контрацепция, иммобилизация, злокачественные новообразования, травма, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе [3, 4]. В 60-80% случаев патологический процесс возникает в большой подкожной вене (БПВ), в 10-20% наблюдений поражает малую подкожную вену (МПВ) [1].

До настоящего времени изучению тромбофлебита подкожных вен не уделялось должного внимания, поскольку традиционно многими авторами заболевание рассматривалось как доброкачественное, способное к самоограничению и не требующее серьезного лечения. В последние годы были получены неожиданные результаты исследований, указывающие на наличие взаимосвязи ПТ с ТГВ и ТЭЛА. Согласно литературным данным распространенность ТГВ у пациентов с ПТ составляет 3-65%, достигая 35% в группе пациентов с легочной эмболией в анамнезе [5, 6].

Основные принципы ведения пациентов с ПТ были подробно изложены в недавних публикациях [7-10]. Выполнение дуплексного ангиосканирования необходимо для подтверждения диагноза, определения распространенности патологического процесса, исключения ТГВ и динамического наблюдения [2, 7, 11]. В крупном плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании CALISTO подкожное введение 2,5 мг фондапаринукса в течение 45 дней приводило к существенному уменьшению выраженности симптомов, степени прогрессии и частоты рецидива ПТ [10, 12]. Другими авторами была продемонстрирована эффективность введения промежуточных доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) в течение 1 месяца [7, 10].

Известно, что в процессе лечения пациентов с ПТ принимают то или иное участие врачи различных специальностей – сосудистые и общие хирурги, дерматологи, врачи общей практики. Вместе с тем, несмотря на наличие современных клинических рекомендаций, их соблюдение врачами по-прежнему остается на низком уровне [10], что, по мнению K. Spanos et al. [13], может быть связано с отсутствием практических тренингов и недостаточным количеством обучающих флебологических курсов.

Цель исследования – изучить настоящую клиническую картину, касающиеся особенностей диагностики и лечения ПТ.

Материал и методы

В период с 15 декабря 2017 года по 15 января 2018 года было проведено очное анкетирование 84 врачей-хирургов, проходивших обучение на кафедре неотложной хирургии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования». Электронная версия флебологической анкеты с приглашением для участия в исследовании была разослана 142 практикующим врачам хирургических специальностей посредством электронной адресной книги ОО «Белорусская ассоциация хирургов». Заполненный онлайн вариант анкеты прислали 18,3% (26/142) респондентов.

Большинство (86%) респондентов по специальности являлись общими хирургами (1-я группа), остальные шестнадцать (14%) – врачами-ангиохирургами (2-я группа) (рисунок 1), и работали преимущественно (58%) в городском, областном или районном стационарах. Еще 27% респондентов были сотрудниками клинических кафедр или научно-практических центров (НПЦ), 15% – врачами-хирургами поликлиники или коммерческих медицинских организаций. Шестьдесят (55%) врачей имели стаж работы по специальности более 15 лет, в то время как, девяносто (82%) участников опроса принимали участие в лечении менее 50 пациентов с тромбофлебитом в течение года

Для подтверждения диагноза 83% врачей назначали ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, в то время как, остальные 17% не прибегали к визуализации. Корреляционный анализ Спирмена показал, что более опытные врачи относились к эпизоду ПТ, как к серьезной медицинской проблеме (r_s=0,206, p<0,05), и для установления диагноза в обязательном порядке применяли ультрасонографию (r_s=0,072, p<0,05).

Использование эластической компрессии рекомендовали 80% врачей: медицинский трикотаж 2 класса (чулки) – 76%, эластичное бинтование – 4%. В девяносто девяти (90%) случаях назначались НПВС, в то время как, 42% респондентов применяли антибиотики. Большинство (69%) участников опроса считали необходимой антикоагулянтную терапию (АКТ). Вместе с тем, таблица 2 демонстрирует определенные отличия между обеими группами хирургов при назначении противосвертывающих лекарственных средств. Практически половина (48%) врачей предпочитали парентеральное лечение НМГ, в то время как, остальные применяли нефракционированный гепарин (НФГ) (14%), прямые (НОАК) или непрямые (АВК) пероральные антикоагулянты (36%) и фондапаринукс (2%). Подавляющее большинство опрошенных клиницистов назначали антикоагулянты вне зависимости от локализации тромботического процесса и наличия сопутствующей варикозной болезни, при этом 43% из них считали обоснованным назначение фондапаринукса в течение 45 дней (r_s=0,302, p=0,01). Напротив, шестнадцать (20%) респондентов предписывали АКТ только в случае распространения ПТ выше уровня коленного сустава.

Список литературы:

1. Decousus, H. Superficial thrombophlebitis of the legs: still a lot to learn / H. Decousus, A. Leizorovicz // J. Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 3 (6). – P. 1149-1151.
2. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment / H. Decousus [et al.] // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2003. – Vol. 9 (5). – P. 393-397.
3. Factors predictive of venous thrombotic complications in patients with isolated superficial vein thrombosis / S. Quenet [et al.] // J. Vasc. Surg. – 2003. – Vol. 38 (5). – P. 944-949.
4. Genetic risk factors for superficial vein thrombosis / I. Martinelli [et al.] // Thromb. Haemost. – 1999. – Vol. 82 (4). – P. 1215-1217.
5. An unexpectedly high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophlebitis of the thigh / F. Verlato [et al.] // J. Vasc. Surg. – 1999. – Vol. 30 (6). – P. 1113-1115.
6. Superficial Thrombophlebitis Treated by Enoxaparin Study Group. A pilot randomized double-blind comparison of low-molecular-weight heparin, non-steroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis // Arch. Intern. Med. – 2003. – Vol. 163 (14). – P. 1657-1663.
7. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International consensus statement. Int. Angiol. 2013; 32: 111–260.
8. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy for prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012; 141(two Suppl): 419s-94s.
9. Kalodiki E, Stvrtinova V, Allegra C, et al. Superficial Vein thrombosis – a consensus statement. Int. Angiol. 2012; 31: 203–216.
10. Di Nisio M, Wichers IM and Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 4: CD004982.
11. Marchiori A, Mosena L and Prandoni P. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Semin. Thromb. Hemost. 2006; 32: 737–743.
12. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 1222-1232.
13. Spanos K, De Maeseneer M, Nicolaides A, et al. A survey of the European venous forum on education and training in venous surgery and phlebology in Europe. Int Angiol 2015; 34: 182-187.