МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ АРТЕРИАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА В СЛЕДСТВИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОАСНК) является одной из распространённых нозологии среди сердечно-сосудистых заболеваний на равне с ишемической болезнью сердца (ИБС) и атеросклерозом брахицефальных артерий и составляет от 3-х до 7% среди здорового населения. Также ОАСНК часто является причиной инвалидизации трудоспособного населения и смертности на терминальных стадиях заболевания. [1, с. 51].

Несмотря на высокие достижения современной фармакологии основным способом лечения ОАСНК является хирургическое вмешательство. Определённый вклад в борьбу с ОАСНК внесли рентген-эндоваскулярные методики, такие как стентирование и баллонная ангиопластика.

Поражения сосудистого русла при данной патологии можно разделить на супраингвинальные и инфраингвинальные или комбинированные. При этом хирургическая тактика у пациентов с супраингвинальным поражением, в значительной степени определена и представляет собой выполнение «приточных» аллошунтирующих операций и стентирование магистральных артерий при локальных стенозах и субокклюзиях. Эффективность проксимальных шунтирующих операций достаточно высока, проходимость аорто-бедренных шунтов наблюдается у 90% пациентов в течении 5-ти лет, также регистрируют низкую переоперационную летальность около 3%. «Операция оттока» при инфраингвинальном поражении русла включают в себя все виды шунтирующих операций (бедренно-бедренное, бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное) с использованием аутовены или аллопротеза. После этих операций в течении 5 лет конечности остаются жизнеспособными у 75% больных после бедренно-подколенного шунтирования и у 50% - после бедренно-тибиального шунтирования. [2, с. 30]. Сохранение жизнеспособности конечности обычно на 15 % превышает сроки проходимости шунтов. Продолжительность успешного функционирования каждого шунта зависит от притока крови, типа использованного кондуита, русла оттока и технических аспектов операций.

Однако на практике сосудистые хирурги зачастую сталкиваются с ситуацией, при которой выполнение шунтирующих операций невозможно в виду массивного поражения дистального русла. Научные споры о методе выбора реваскуляризации конечности в таких ситуациях идут до сих пор и единого «золотого стандарта» нет. Зачастую выбор лучшего метода лечения остаётся за коллективом отделений и кафедр сосудистой хирургии на местах. Известны работы по реваскуляризирующей остиеотрепанации в комбинации с поясничной симпатэктомиией, выполнение аутовенозных шунтирований in situ на стопу с применением вальвулятома, различные комбинации англиопластик с интревенционными эндартерэктомиями. В данной статье коллектив авторов делится собственным опытом хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного-берцового сегмента по авторской методике, а именно пролонгированная профундопластика до второй бифуркации глубокой артерии бедра с редрессацией устья глубокой артерии бедра, «примы» и «секунды».

В период с 10.06.15 по 05.07.18 в ОСХ ФГБУ «1472 ВМКГ» на ровне с шунтирующими операциями 50 больным была выполнена вышеуказанная артериальная пластика. Возраст пациентов составил от 58 до 79 лет из них 42 мужчин и 8 женщин. Все пациенты имели хронический характер течения заболевания и разделились постепени артериальной недостаточности следующим способом:

• ХАН-II Б (26 пациентов)

• ХАН-III (17 пациентов)

• ХАН-IV (7 пациентов)

У 18 пациентов с ОАСНК сочеталась с сахарным диабетом II типа, у 29 пациентов диагностирована ИБС, у 19 пациентов гипертоническая болезнь, у 6 пациентов атеросклероз брахеоцефельных артерий.

В трёх случаях артериальная реконструкция сочеталась с ампутацией пальцев стопы у больных с некротическими изменениями пальцев стопы, 13 раз профундопластику дополняли симпатэктомией, 12 раз параллельно выполняли тромбэктомию из поверхностной бедренной артерии. В одном случае одновременно выполнили полузакрытую ангиопластику субокклюзии БПА с помощью катетера с баллоном и в одном случае данный вид профундопластики являлся этапом аорто-глубокобедренного аллошунтирования, для подготовки принимающего русла.

Все пациенты проходили стандартное обследование: общие клинические анализы крови и мочи, коагулограмму, липидограмму, ЭКГ, ФЛЮ ОГК, УЗДГ МАГ, УЗДГ артерий нижних конечностей и/или КТ-ангиографию артерий нижних конечностей (при отсутствии противопоказаний).

По характеру поражения артериального русла на данную операцию отбирались пациенты с адекватным центральным кровотоком и тотальным или многоэтажным поражением дистального русла. Параллельно с операцией проводилась консервативная ангиотропная терапия, физиотерапевтическое лечение, терапия с сочетанной патологией, симптоматическое лечение, назначался постоянный приём статинов и аспирина.

48 операций было выполнено под эпидуральной анестезией с установкой катетера в эпидуральное пространство для пролонгированной анальгезии, а также возможности выполнения быстрой ревизии сосудистого русла и послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде. 2 пациентом проводилась многокомпонентная внутривенная анестезия в комбинации с ларингиальной маской.

Продолжительность операции в среднем составляло от 1,5 до 2 часов.

Методика непосредственно самой операции включала мобилизацию ГБА до первой, а иногда до второй бифуркации артериотомию ГБА с переходом на «приму» и «секунду» и артериотомию ПБА до уровня первой бифуркации ГБА с дальнейшим наложением сосудистого шва между ГБА и ПБА и между первых двух ветвей ГБА (редрессация), что по сути можно назвать созданием новой трифуркации бедренной артерии. Следующим этапом выполнялась обширная пластика зоны реконструкции. В 38 случаях пластика выполнялась участком ПТФЕ аллопротеза «Экофлон», 4 раза применяли аутовену и 8 раз выполняли аутоартериальную пластику участком ПБА при её тотальной окклюзии после предварительной эндартерэктомии.

Методика редрессации устья артерии с наложением широких овальных анастомозов была взаимствована нами у коллег из Львовского национального медицинского университета, которые широко применяют данную методику в хирургии брахиоцефальных артерии при ретроградной каротидной эндартерэктомии с редрессацией устья внутренней сонной артерии.

Среди прооперированных у 43 пациентов наблюдались значительный регресс ишемической симптоматики со значительным увеличением дистанций бес болевой ходьбы, потепление конечности, улучшение качества жизни. Один из пациентов дважды перенёс ретромбоз зоны реконструкции, что в итоге привело к тотальной контрактуре мышц голени и бедра, и ампутации на уровне верхней/3 бедра. У одной пациентки с критической ишемией нижней конечности, страдающей сахарным диабетом на 8-е сутки после операции развилась гангрена стопы и нижней трети голени, что повлекло ампутацию верхней трети голени. Так же у одного пациента наблюдали ретромбоз зоны реконструкции, ему была выполнена успешная прямая тромбэктомия. [3, с. 51].

У трёх пациентов послеоперационное течение осложнилась образованием гематом, что в двух случаях потребовалось ревизии послеоперационной раны с эвакуации гематомы. У трёх пациентов наблюдали лимфоррею из послеоперационной раны. Один пациент перенёс нефотальный ишемический инсульт и был переведён в неврологическое отделение, у этого же пациента в течении трёх месяцев после операции без успешно боролись с гнойным свищом послеоперационной раны, причиной которой скорее всего является инфицированная аллозаплатка, в данный момент пациент готовится на иссечение послеоперационного свища с резекцией бедреннго артериального сегмента и экстра-анатомическим аутовенозным шунтированием.

Летальных исходов не было.

43 пациента находится под нашим наблюдением до настоящего времени, 2 раза в год они проходят курс ангиотропного лечения с контрольной УЗДГ артерий нижних конечностей.  Можем отметить, что с пришествием времени положительный эффект от операции нарастает. [1, с. 51].

1. ОАСНК является тяжёлым и распространённым заболеванием, часто приводящим к инвалидизации трудоспособного населения, а иногда и к смерти пациента.
2. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза с тотальным дистальным поражением, остаётся тяжело решаемой проблемой для сосудистых хирургов и требует дальнейшего изучения.
3. Пролонгированная профундопластика с редрессацией устья ГБА и её ветвей, является достаточно эффективныой, относительно безопасной операцией при многоуровневом поражении артериального русла артерий нижних конечностей.
4. Вышеуказанная операция может быть использована, как сама по себе, так и в сочетании с поясничной симпатэктомией, баллонной ангиопластикой ПБА, улучшает результаты оперативного лечения, как этап аорто-глубокобедренного шунтирования при окклюзии ПБА.
5. Дальнейшее развитие данной методики видим в более частом сочетании её с полузакрытой баллонной ангиопластикой и возможно стентирования ПБА.

Список литературы:

1. Бондарчук А.В. Заболевания периферических сосудов Медицина, 2009. – 519 с.
2. Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. – М., 2011. – 75 с.
3. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. – М., 2008. – 176 с.