СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИЕЙ

Процесс химиотерапии не безобиден и может осложняться различными состояниями. Одним из таких состояний является фебрильная нейтропения, которая может наблюдаться после лечения гетерогенной группы злокачественных опухолей.

Фебрильная нейтропения (нейтропенический сепсис) – гипертермия (более 38^оС) продолжительностью более одного часа у пациентов с абсолютной нейтропенией (<0.5×10⁹) или таковой в ожидании ближайших 48 часов.

Около 80% случаев развития фебрильных эпизодов на фоне нейтропении связаны с развитием инфекций, протекающих без наличия классических симптомов, таких как боль, гиперемия, отек, вследствие чего главным признаком активности микроорганизмов является гипертермия.

По данным Всемирной организации здравоохранения риск развития фебрильной нейтропении с тяжелыми осложнениями (септический шок) носят в себе такие режимы стандартной терапии, как:

1. Метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин; паклитаксел + цисплатин (рак мочевого пузыря);
2. Доксорубицин + циклофосфамид/паклитаксел (рак молочной железы);
3. Паклитаксел + цисплатин (рак шейки матки);
4. Доцетаксел + карбоплатин (немелкоклеточный рак легкого);
5. Циклофосфамид + доксорубицин + этопозид (мелкоклеточный рак легкого);
6. Доксорубицин + ифосфамид + дакарбазин (саркомы);
7. Топотекан (рак яичников);
8. Этопозид + ифосфамид + цисплатин (опухоли яичка);
9. Паклитаксел + ифосфамид + цисплатин (рак головы и шеи);
10. Доцетаксел + фторурацил + цисплатин (рак желудка).

Также имеются данные о повышения развития риска нейтропенического сепсиса при комбинировании таргетных препаратов с цитостатическими.

К неспецифическим симптомам данной патологии относят одышку, сердцебиение, слабость, утомляемость, потерю массы тела, лихорадку и дизурические расстройства.

Долгое время считалось, что лихорадка у пациента с фебрильной нейтропенией требует обязательной госпитализации с последующим лечением в условиях стационара. На данный момент внедрена в клиническую практику система оценки прогностического индекса осложнений у пациентов с нейтропеническим сепсисом (MASCC):

Таблица 1.

Оценка рисков по MASCC

При сумме баллов более 21 риск возникновения осложнения в процессе амбулаторной терапии минимален с прогностической точностью в 90%.

К факторам же риска, которые с большей долей вероятности, приведут к развитию инфекционных осложнений у больных с нейтропеническим сепсисом относят:

1. Лечения в условиях стационара на момент развития лихорадки;
2. Сопутствующие патологии в состоянии декомпенсации, нестабильное состояние;
3. Трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток;
4. Ожидаемая продолжительность нейтропении более 7 суток;
5. Повышения уровня аминотрансфераз крови более, чем в 5 раз от верхней границы нормы;
6. Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин);
7. Неконтролируемый рост злокачественного новообразования;
8. Пневмония/другая комплексная инфекция на момент осмотра;
9. Лечение алемтузумабом;
10. Воспаление слизистых оболочек;
11. Сумма баллов при оценке риска по MASCC менее 21.

У пациентов с фебрильной нейтропенией необходимо необходим ежедневный осмотр слизистой оболочки полости рта, в особенности периодонта. Особого внимания требуют к себе рыхлость и отек слизистой оболочки, а также наличие налетов и язв.

С такой же периодичностью необходим осмотр кожных покровов для выявления септикопиемических очагов при лихорадке. Необходимо к тому же осмотр места установки катетеров.

Одно из важнейших ежедневных физикальных обследований – аускультация легких, т.к. с ее помощью возможно заподозрить пневмонию, о начале которой могут свидетельствовать жесткое дыхание в отсутствие хрипов либо минимальное количество влажных хрипов на ограниченном участке проекции легких на грудную клетку.

Необходима так же пальпация живота для своевременной диагностики прежде всего псевдомембранозного колита.

Фебрильная нейтропения является серьезным осложнением химиотерапии злокачественных новообразований различной локализаций, гистологического происхождения, именно поэтому важно иметь настороженность относительно пациентов, относящимся к группе риска в отношение развития данного состояния. Умение прогнозировать, знания «режимов риска» позволяет вовремя сориентироваться в дальнейших диагностике и лечении пациента.

Список литературы:

1. Сакаева, Д.Д., Орлова, Р.В., Шабаева, М.М., Практические рекомендации по лечению инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначению колониестимулирующих факторов у онкологических больных / Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO – 2019. – Т. 9. – С. 585–594.
2. Sommer, C., Preclinical Evaluation of Allogeneic CAR T Cells Targeting BCMA for the Treatment of Multiple Myeloma / C. Sommer, B. Boldajipour [et al] // Molecular therapy – 2019. – Vol.  27. – P. 1126-1138.
3. Yan, V.C., Why Great Mitotic Inhibitors Make Poor Cancer Drugs / V.C. Yan, H.E. Butterfield [et al] // Trends in Cancer – 2020.
4. Yanfang, P.Z., Identification of an Early Unipotent Neutrophil Progenitor with Pro-tumoral Activity in Mouse and Human Bone Marrow / P.Z. Yanfang, L. Padgett [et al] // Cell Reports – 2018. – Vol. 9. – P. 2329-2341.