ЖЕНСКИЙ  «ПОРТРЕТ»  ИШЕМИЧЕСКОЙ  БОЛЕЗНИ  СЕРДЦА:  КЛИНИЧЕСКИЕ  И  КОРОНАРОАНГИОГРАФИЧЕСКИЕ  ОСОБЕННОСТИ

Труфанова  Ульяна

студент  5  курса  лечебного  факультета,  кафедра  госпитальной  терапии  и  эндокринологии  Воронежского  Государственного  Медицинского

Университета  им.  Н.Н.  Бурденко,  РФ,  г.  Воронеж

E-mail:  trufanova_ulya@mail.ru

Горбунова  Ирина

студент  5  курса  лечебного  факультета,  кафедра  госпитальной  терапии  и  эндокринологии  Воронежского  Государственного  Медицинского

Университета  им.  Н.Н.  Бурденко,  РФ,  г.  Воронеж

E-mail: 

Бабенко  Нина  Ивановна

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  госпитальной  терапии  и  эндокринологии  Воронежского  Государственного  Медицинского  Университета

им.  Н.Н.  Бурденко,  РФ,  г.  Воронеж

E-mail: 

Смертность  от  сердечно-сосудистых  заболеваний  (ССЗ)  в  России  занимает  первое  место,  составляя  среди  всех  причин  смерти  около  57  %.  Наиболее  высокие  показатели  смертности  отмечаются  среди  пациентов  активноговозраста:  удельный  вес  трудоспособного  населения  среди  лиц,  получивших  различные  группы  инвалидности  от  сердечно-сосудистых  заболеваний,  составляет  23  %  [3,  с.  59].

Существует  мнение,  что  ишемическая  болезнь  сердца  (ИБС)  —  преимущественно  мужская  болезнь.  Однако,  в  индустриально  развитых  странах  сердечно-сосудистые  заболевания  являются  основной  причиной  смерти  у  женщин  старше  55  лет.  Несмотря  на  это,  проблеме  женской  ИБС  всегда  уделялось  недостаточно  внимания:  женщины  реже  подвергаются  углубленному  обследованию  до  момента  констатации  уже  развившейся  ИБС,  им  с  меньшей  вероятностью  рекомендуются  меры  по  вторичной  профилактике  ССЗ  и  операции  по  реваскуляризации  миокарда.

В  возрасте  45—54  лет  у  каждой  восьмой  женщины  в  России  выявляется  ИБС,  а  после  65  лет  —  у  каждой  третьей.  Особенно  возрастает  риск  развития  сердечно-сосудистой  патологии  и  смертности  у  женщин  в  период  менопаузы.  В  последние  годы  отмечено  увеличение  заболеваемости  ИБС  и  у  молодых  женщин  до  55  лет  с  сохраненной  репродуктивной  функцией:  появилось  понятие  «преждевременная  ИБС»  [3,  с.  62].

У  женщин  закономерности  развития  ИБС,  факторы  риска  (ФР),  клиническое  течение,  диагностика  и  структура  осложнений  имеют  свои  особенности.  БольшинствоФР  общие  для  мужчин  и  женщин,  ноданные  последних  исследований  показывают  наличие  особенностей  их  проявления  в  женской  популяции.  Так,  у  женщин  чаще  встречается  сочетание  несколькихФР:  двух  —  у  46,7  %,  трех  и  более  —  у  20  %.  Существуют  и  ФР,  уникальные  для  женщин,  учитывая  их  репродуктивный  статус  (прием  оральных  контрацептивов  и  препаратов  заместительной  гормональной  терапии,  физиологическая  и  хирургическая  менопауза,  отягощенный  гинекологический  анамнез)  [2,  с.  37].

Атеросклероз  коронарных  артерий  у  женщин  в  среднем  развивается  на  5-10  лет  позже,  чем  у  мужчин.  Возможно,  причина  в  том,  что  в  молодом  и  среднем  возрасте  у  женщин  отмечается  более  высокий  уровень  холестерина  липопротеидов  высокой  плотности,  так  как  при  одинаково  повышенном  индексе  атерогенности  (>7,5)  риск  развития  ИБС  у  женщин  и  мужчин  примерно  одинаков  и  не  зависит  от  возраста.  Существуют  гендерные  различия  и  в  отношении  состава  атеросклеротической  бляшки  и  течения  атеросклеротического  процесса  в  коронарных  сосудах.  У  женщин  атеросклеротическая  бляшка  «более  молодая»,  менее  плотная  и  кальцинированная  по  сравнению  с  мужчинами.  Поражение  коронарной  системы  мужчин  имеет  чаще  очаговый  характер,  а  у  женщин  —  диффузный,  что  менее  благоприятно  для  возможного  оперативного  лечения  [1,  с.  28].

Существуют  и  анатомо-физиологические  особенности  сердечно-сосудистой  системы.У  женщин  камеры  сердца  и  масса  левого  желудочка  меньше,  фракция  выброса  (ФВ)  при  нагрузке  увеличивается  медленно,  а  по  мере  продолжения  нагрузки  снижается.  В  ответ  на  нагрузку  у  женщин  наблюдается  более  выраженный  подъем  артериального  давления.  Уровень  фибриногена  у  женщин  выше,  особенно  в  старшем  возрасте  [2,  с.  34].

Ангиографические  исследования  и  материалы  аутопсии  также  подтверждают  гендерные  различия.  Диаметркоронарных  артерий  женщин  меньше,  интима  их  тоньше,  чаще  встречается  извитость,  рассыпной  тип  кровоснабжения  миокарда,  сеть  коллатералей  хуже  развита.  Более  чем  у  половины  женщин,  направленных  на  коронароангиографию  (КАГ)  с  диагнозом  «стабильная  стенокардия»,  в  процессе  исследования  выявляют  интактные  или  малоизменённыекоронарные  артерии  -участки  стенозирования  не  превышают  50  %  диаметра  сосуда.

В  клиническом  течении  ИБС  и  ее  прогнозе  также  существуют  значимые  особенности.По  сравнению  с  мужчинами  ИБС  у  женщин  реже  дебютирует  как  острый  инфаркт  миокарда  и  внезапная  смерть.  Первым  признаком  ИБС  у  женщин  чаще  является  стабильная  стенокардия.  Однако,  симптомы  стенокардии  у  женщин  и  мужчин  могут  отличаться  и  бывают  по-разному  интерпретированы  врачами.У  женщин  чаще,  чем  у  мужчин,  наблюдаются  атипичные  симптомы  стенокардии:  боль  в  шее  и  плече,  в  брюшной  полости,  тошнота,  рвота,  нехватка  воздуха,  бессимптомное  течение  или  очень  редкие  эпизоды  болей.  Врачи  часто  расценивают  боль  в  груди  у  женщин  как  внекардиальную  (особенно  в  молодом  и  среднем  возрасте)  и  поэтому  реже  направляют  их  на  дополнительные  исследования.  В  50%  случаев  женщины  умирают  после  первого  в  жизни  сердечного  приступа,  в  то  время  как  мужчины  —  в  30  %  [3,  с.  65].

Учитывая  приведенные  данные,  можно  считать,  что  миф  о  том,  что  ИБС  имеет  «мужское»  лицо,  в  настоящее  время  начинает  развеиваться.  Течение  ИБС  у  женщин  имеет  свои  особенности  и  требует  проведения  адекватных  мер  первичной  и  вторичной  профилактики.  Изучение  вариантов  развития,  течения  и  осложнений  ИБС  у  женщин,  в  том  числе  с  помощью  новых  медицинских  технологий,  более  ранняя  диагностика  и  поиск  оптимальной  тактики  лечения  позволят  улучшить  качество  жизни,  прогноз  заболевания,  уменьшить  риск  сердечно-сосудистой  смертности  этой  категории  больных.

Цель  исследования:  изучение  гендерных  особенностей  развития,  клинических  проявлений  ИБС,  коморбидности,  в  сопоставлении  с  данными  коронароагиографии  женщин.

Задачи  исследования:

1.  Изучить  возрастную  структуру  женщин  с  диагнозом  ИБС,  которым  проводилась  коронароангиография.

2.  Оценить  частоту  и  длительность  существования  коморбидной  патологии  (гипертонической  болезни,  метаболических  нарушений  и  сахарного  диабета)  у  женщин  с  ИБС.

3.  Определить  частоту  выявления,  степень  выраженности,  преимущественную  локализацию  стенозирующего  коронарного  атеросклероза,  тип  венечного  кровоснабжения  у  женщин,  проанализировать  случаи  с  клиническими  проявлениями  ИБС  без  гемодинамически  значимых  изменений  в  коронарных  сосудах.

Материалы  и  методы  исследования.  Проводился  анализ  коронароангиограмм  и  историй  болезни  пациентов  женского  пола,  находившихся  на  лечении  в  кардиологическом  отделении  БУЗ  ВОКБ  №  1  с  диагнозом  ИБС  в  первом  квартале  2013  года  методом  сплошной  выборки.  Оценивались  факторы  риска  ИБС:  дислипидемия,  нарушение  углеводного  обмена,  СД  2-го  типа,  отягощенного  семейного  анамнеза,  курения,  избыточной  массы  тела  (ИМТ),  показатели  биохимических  исследований  (глюкоза,  общий  холестерин,  холестерин  липопротеидов  низкой  и  высокой  плотности,  триглицериды,  индекс  атерогенности,  креатинин  крови),  данные  инструментальных  методов  обследования:  ЭКГ,  эхокардиографии  (ЭхоКГ),  холтеровскогомониторирования  ЭКГ,  велоэргометрии).  Анализировались  данные  проведенной  КАГ  (наличие,  локализация  стенозов,  особенности  типа  венечного  кровоснабжения,  извитость  коронарных  артерий  и  т.  д.)  Обработка  данных  проводилась  с  помощью  программного  пакета  MicrosoftOffice  программ  MicrosoftExcel  и  MicrosoftWord.

Полученные  результаты.  Проанализировано  408  историй  болезни,  из  них  выбрана  группа  женщин,  которым  по  показаниям  проводилась  КАГ.  Мужчин  с  проведенной  КАГ  было  гораздо  больше  (соотношение  1:6).  Выборку  составили  60  пациенток  от  48  до  74  лет  (средний  возраст  62,1±5,7лет).  В  возрасте  от  48  до  50  лет  было  4  чел.  (6,6  %),  от  51  до  60  лет  —  10  чел.  (16,7  %),  от  61  до  74  лет  —  46  чел.(76,7  %).  Таким  образом,  большинство  пациенток  было  старше  60  лет.  Гипертонической  болезнью  в  течение  предыдущих  5—12  лет  страдали  59  чел.  (98,3  %).  У  43  чел.  (71,7  %)  артериальная  гипертония  предшествовала  клиническим  проявлениям  ИБС.  Сахарный  диабет  2-го  типадлительностью  от  3  до  15  лет  имели  в  анамнезе  11  женщин  (18,3  %).  Экстирпацию  матки  с  яичниками  по  поводу  гинекологической  патологии  перенесли  11женщин  (18,3  %).  Большинство  обследованных  (86  %)  находилось  в  менопаузе,  избыточную  массу  тела  (ИМТ>25,9  кг/м²)  имели  80%пациенток,  курили  —  5  %.

Инфаркт  миокарда  в  анамнезе  отмечен  у  13  чел.  (21,7  %),  острое  нарушение  мозгового  кровообращения  —  у  15  чел.  (25  %).  Дислипидемия  выявлена  у  41,6  %,  повышение  уровня  глюкозы  —  у  30  %  женщин.  Семейный  анамнез  ССЗ  прослежен  у  60  %  пациенток.

При  холтеровском  мониторировании  ЭКГ  признаки  ишемии  миокарда  выявлялись  у  11  чел.  (18,3  %),  нарушения  ритма  и  проводимости  —  у  30  чел.  (50  %).  Чаще  встречались  желудочковые  экстрасистолы  высоких  градаций,  пароксизмы  фибрилляции  предсердий,  атриовентрикулярная  блокада  I—II  степени.  Рубцовые  изменения  на  ЭКГ  отмечены  у  6  чел.  При  ЭхоКГ  зоны  гипо-  и  акинезии  выявлены  у  5  чел.,  аневризма  левого  желудочка  —  у  4  чел.,  наличие  гипертрофии  левого  желудочка  —  у  16  чел.  (26,75),  расширение  камер  сердца  —  у  6  чел.,  наличие  жидкости  в  полости  перикарда  —  у  2  чел.  Диастолическая  дисфункция  левого  желудочка  в  основном  первого  типа  отмечена  у  45  чел.  (75  %),  систолическая  дисфункция  со  снижением  фракции  выброса  левого  желудочка  ниже  45  %  —  у  15  чел.  (25  %).

КАГ  является  общепринятым  «золотым  стандартом»,  с  которым  сопоставляют  результаты  неинвазивных  методов  оценки  состояния  коронарного  кровоснабжения.  По  данным  КАГ  у  обследованных  выявлялся  преимущественно  правый  тип  венечного  кровоснабжения  —  у  47  чел.  (78,1  %),  у  8  чел.  —  левый  и  у  5  чел.  —  сбалансированный.  У  19  женщин  (31,6  %)  не  обнаружено  гемодинамически  значимых  стенозов.  Это  были  более  молодые  пациентки,  не  имевшие  в  анамнезе  тяжелых  сердечно-сосудистых  осложнений  и  сахарного  диабета.  Извитые,  истонченные  коронарные  артерии,  укорочение  ствола  левой  коронарной  артерии  без  гемодинамически  значимого  атеросклеротического  поражения  отмечены  у  7  пациенток,  у  двух  из  них  была  гипоплазия  правой  коронарной  артерии  при  левом  типе  венечного  кровоснабжения.  Однососудистое  поражение  коронарного  русла  выявлено  у  9  чел.  (15  %),  поражение  двух  сосудов  —  у  3  чел.  (5  %),  трехсосудистое  —  у  22  чел.  (36,7  %).  Таким  образом,  гемодинамически  значимые  стенозы  выявлялись  у  56,7  %  обследованных  женщин,  причем  у  большинства  —  многососудистые.

При  выписке  диагноз  прогрессирующей  стенокардии  выставлен  у  15  чел.,  острого  инфаркта  миокарда  —  у  13  чел.,  стабильной  стенокардии  напряжения  II—IIIфункционального  класса  —  у  17  чел.,  вазоспастической  стенокардии  —  у  5  чел.,  аритмического  варианта  ИБС  —  у  10  чел.

Выводы:

1.  Большинство  пациенток  было  старше  60  лет,  с  многочисленным  ФР  сердечно-сосудистых  заболеваний,  46,7  %  перенесли  инфаркт  миокарда  или  острое  нарушение  мозгового  кровообращения.

2.  Артериальная  гипертония,  чаще  развившаяся  за  несколько  лет  до  выявления  ИБС,  имелась  практически  у  всех  женщин,  что  способствует  увеличению  риска  развития  атеросклероза  венечных  сосудов.

3.  При  ЭхоКГ  у  75  %  женщин  выявлена  гипертрофия  и  нарушение  диастолической  функции  левого  желудочка,  свидетельствующие  о  поражении  сердца  как  органа-мишени  при  артериальной  гипертонии.

4.  У  половины  обследованных  выявлялись  прогностически  неблагоприятные  нарушения  ритма  и  проводимости.

5.  КАГ  реже  проводилась  женщинам,  чем  мужчинам.  Хотя  на  холтер-ЭКГ  ишемия  выявлялась  только  у  11  %,  гемодинамически  значимые  стенозы  коронарных  артерий  при  КАГ  обнаружены  у  56,7  %,  чаще  —  многососудистые,  что  делает  невозможной  реваскуляризацию  миокарда.

6.  У  ряда  женщин  без  гемодинамически  значимых  изменений  коронарного  русла  имелись  30—40  %-ные  стенозы,  извитость,  особенности  анатомического  строения  сосудов,  что  позволяет  предполагать  прогрессирование  заболевания  при  отсутствии  тщательного  наблюдения  и  лечения.

Список  литературы:

1. Мычка  В.Б.  Женское  сердце.  М.,  2012.  —191  с.
2. Мычка  В.Б.,  Чазова  И.Е.  Метаболический  синдром.  М.:  Медиа  Медика,  2008.  —  319  с.
3. Чазов  Е.И.  Руководство  по  кардиологии  в  четырех  томах.  Том  3:  Заболевания  сердечно-сосудистой  системы  (I).  М.:  Практика,  2014.  —  864  с.