ПРИМЕНЕНИЕ  ИСКУССТВЕННОГО  ПНЕВМОТОРАКСА  В  ЛЕЧЕНИИ  ТУБЕРКУЛЕЗА  ЛЕГИХ

Московских  Юлия  Викторовна

студент  5  курса,  кафедра  фтизиопульмонологии  БГМУ,  Белоруссия  г.  Минск

E-mail:  iuliamosk@gmail.com

Яковлева  Анна  Александровна

студент  5  курса,  кафедра  фтизиопульмонологии  БГМУ,  Белоруссия  г.  Минск

E-mail:  anjutik@mail.by

Лаптев  Анатолий  Николаевич

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  доцент  БГМУ,  Белоруссия  г.  Минск

Актуальность.  С  середины  90-х  годов  у  пациентов  с  туберкулезом  легких  отмечается  нарастание  лекарственной  устойчивости  микобактерий  туберкулеза,  что  вызывает  необходимость  применения  альтернативных  методов  лечения,  одним  из  которых  является  искусственный  пневмоторакс.

Искусственный,  или  лечебный,  пневмоторакс  (ИП)  —  один  из  методов  коллапсотерапии,  заключающийся  во  введении  воздуха  в  плевральную  полость  с  помощью  специального  аппарата  для  создания  коллапса  легкого.  Наиболее  широко  метод  применялся  в  конце  XIX  —  начале  XX  века.  С  60-х  годов  метод  утратил  свою  актуальность  из-за  открытия  противотуберкулезных  препаратов  (изониазид  —  1952  г.,  рифампицин  —  1962  г.).  Однако  в  середине  90-х  годов  вследствие  формирования  устойчивости  к  ним  фтизиатры  вновь  вернулись  к  методу  лечебного  пневмоторакса,  коим  пользуются  до  сих  пор  [1].

Существует  несколько  теорий,  объясняющих  механизм  действия  искусственного  пневмоторакса.  Абсолютно  общепризнанным  является  только  то,  что  введение  газа  в  плевральную  полость  нарушает  сцепление  легкого  с  париетальной  плеврой  [2,  c.  25].

Сущность  процессов  восстановления  в  спавшемся  легком  заключается  в  стихании  экссудативной  и  развитии  продуктивной  фазы  воспаления.  В  результате  пролиферации  альвеолярного  эпителия,  эндотелия  капилляров  и  мезенхимальных  элементов  развивается  фиброз  легочной  ткани.  Очаги  поражения  инкапсулируются,  подвергаются  обызвествлению  или  гиалинозу  [2,  c.  36].

Цель:  изучить  эффективность  искусственного  пневмоторакса  в  сочетании  с  химиотерапией  у  пациентов  с  туберкулезом  легких  с  МЛУ  и  ШЛУ.

Задачи:

1. Проанализировать  эффективность  лечения  искусственным  пневмотораксом  пациентов  с  МЛУ  и  ШЛУ,  у  которых  не  предполагалось  получение  хороших  результатов  проводимой  противотуберкулезной  химиотерапии.

2. Исследовать  результаты  эффективности  лечения  искусственным  пневмотораксом  у  пациентов  с  туберкулезом  легких  с  МЛУ  и  ШЛУ  в  зависимости  от  длительности  применения  противотуберкулезных  препаратов.

3. Изучить  результаты  лечения  искусственным  пневмотораксом  в  зависимости  от  длительности  его  применения.

Материал  и  методы.

Дизайн  исследования  —  ретроспективное,  когортное,  открытое,  сравнительное  исследование  пациентов  на  базе  РНПЦ  «Фтизиатрии  и  пульмонологии».

Изучены  истории  болезней  115  пациентов  с  МЛУ  и  ШЛУ,  находившихся  на  лечении  в  хирургическом  отделении  РНПЦ  «Фтизиатрии  и  пульмонологии»  с  сентября  2007  по  сентябрь  2011  года.  В  результате  пациенты  были  разделены  на  2  группы:

·     опытная  группа  (ОГ)  —  пациенты,  которым  сначала  использовалась  химиотерапия,  а  затем  искусственный  пневмоторакс  как  метод  лечения;

·     контрольная  группа  (КГ)  —  пациенты,  в  лечении  которых  использовалась  только  химиотерапия.

Все  пациенты  сопоставимы  по  социальному  статусу,  уровню  образования  и  клинико-демографической  характеристике  (табл.  1).

При  статистической  обработке  полученных  данных  применялся  пакет  статистических  методик  «Статистика  8.0»  и  «Stats  Calculator».  В  процессе  работы  для  оценки  нормальности  распределения  признаков  использовался  критерий  Шапиро-Уилка,  а  также  применялись  непараметрические  методы  для  нахождения  связи  признаков  —  коэффициент  Спирмена,  достоверных  различий  между  сраниваемыми  группами  —  критерии  Манна-Уитни  (две  независимые  группы),  Крускала-Уоллиса  (более  двух  независимых  групп),  эффективности  —  критерий  c².

Во  всех  случаях  результаты  принимались  достоверными  при  уровне  значимости  р<0,05.

Таблица  1.

Клинико-демографическая  характеристика  пациентов  ОГ  и  КГ

Примечание:  ¹Результаты  представлены  в  виде  Me  (25÷75  процентиль).

Также  после  построения  таблицы  сопряженности  проводился  анализ  результатов  с  помощью  показателей  доказательной  медицины,  таких  как  относительное  снижение  риска  (ОРС,  Relative  Risk  Reduction,  RRR),  абсолютное  снижение  риска  (АСР,  Absolute  Risk  Reduction,  ARR),  и  число  пациентов,  подвергаемых  лечению  для  предотвращения  одного  нежелательного  исхода  (ЧПЛП,  Number  Needed  to  Treat,  NNT).

Результаты  и  обсуждение.

В  ходе  исследования  было  установлено,  что  искусственный  пневмотракс  является  эффективной  методикой  лечения  туберкулеза  легких  с  МЛУ  и  ШЛУ  (c²=17,93,  p<0,05)  (табл.  2).

При  этом  ОРС=79,9  %  с  95  %  ДИ  54,2,6—91,1  %,  АСР=36,6  %  с  95  %  ДИ  20,3  %—51,3  %  и  ЧПЛП=2  с  95  %  ДИ  2-5.  Таким  образом,  мы  можем  сказать,  что  применение  ИП  в  79,9  %  случаев  предотвратило  нарастание  деструктивных  изменений,  увеличение  размеров  и  количества  очагов.  А  также  с  95  %  вероятностью  можно  утверждать,  что  как  минимум  у  каждого  5ого  пациента  с  туберкулезом  легких  с  МЛУ  и  ШЛУ  после  применения  ИП  будет  наблюдаться  уменьшение  размеров  или  закрытие  полости.

Таблица  2.

Результаты  применения  ИП  по  оценке  динамики  рентгенографической  картины

Также  была  замечена  связь  между  продолжительностью  химиотерапии  до  применения  ИП  и  динамикой  рентгенкартины  (p=  0,010806).  При  более  тщательном  рассмотрении  данного  вопроса  выясняется,  что  наилучший  результат  у  тех  пациентов,  которым  проводилось  лечение  противотуберкулезными  препаратами  до  4  месяцев  до  использования  ИП  (c²=20,19,  р=0,002)  (табл.  3).

Таблица  3.

Оценка  эффективности  использования  ИП  в  зависимости  от  длительности  применения  противотуберкулезных  препаратов  по  результатам  динамики  рентгенографической  картины

При  исследовании  результатов  ИП  в  зависимости  от  длительности  его  применения  были  выявлены  статистически  значимые  различия  (Kruskal-Wallis  test:  H=6,049823  p  =0,0486).  При  этом  наибольшую  эффективность  показывает  применение  ИП  в  течение  5—6  месяцев  (табл.  4).

Таблица  4.

Результаты  использования  ИП  в  зависимости  от  продолжительности  его  использования

При  применении  ИП  как  метода  лечения  пациентов  с  туберкулезом  легких  с  МЛУ  и  ШЛУ  у  35  из  65  пациентов  имело  место  образование  плевральных  спаек,  вследствие  чего  этим  пациентам  проводилась  видеоторакоскопия  с  полным  пережиганием  спаек.

Выводы:

1. С  95  %  вероятностью  можно  утверждать,  что  как  минимум  у  каждого  5ого  пациента  с  туберкулезом  легких  с  МЛУ  и  ШЛУ  после  применения  ИП  будет  наблюдаться  уменьшение  размеров  или  закрытие  полости.
2. Наилучший  результат  использования  ИП  (уменьшение  размеров  очага  и/или  закрытие  полости)  достигается  у  тех  пациентов,  которым  проводилось  лечение  противотуберкулезными  препаратами  до  4  месяцев  до  применения  ИП  (c²=20,19,  р=0,002).
3. Наибольшую  эффективность  показывает  применение  ИП  в  течение  5—6  месяцев  у  пациентов  с  туберкулезом  легких  с  МЛУ  и  ШЛУ.

Список  литературы:

1. Туберкулез.  Борьба  с  туберкулезом  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа  —  URL  http://www.tuberculosis-stop.ru/?Lechenie_tuberkuleza:Kollapsoterapiya  (последнее  обращение  10.04.2014).
2. Франк  Л.А.  Лечебный  пневмоторакс  /  Л.А.  Франк.  Киргизгосиздат.,  1954.  —  252  с.