ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ  ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ  ПОВРЕЖДЕНИЯ,  ИНДУЦИРОВАННЫЕ  ПРИЕМОМ  НЕСТЕРОИДНЫХ  ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ  ПРЕПАРАТОВ  У  РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ  БОЛЬНЫХ

Татаринова  Изабелла  Валерьевна

Алексеева  Айталина  Анатольевна

студенты  4  курса,  кафедра  пропедевтической  и  факультетской  терапии,  медицинский  институт,  Северо-Восточный  федеральный  университет

им.  М.К.  Аммосова,  РФ,  г.  Якутск

Чибыева  Людмила  Григорьевна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  пропедевтической  и  факультетской  терапии,  медицинский  институт,  Северо-Восточный  федеральный  университет  им.  М.К.  Аммосова,  РФ,  г.  Якутск

E-mail: 

Эрозивно-язвенные  повреждения  гастродуоденальной  зоны  и  их  грозные  осложнения  (кровотечения,  перфорации),  обусловленные  приемом  нестероидных  противовоспалительных  препаратов  (НПВП),  являются  серьезной  медико-социальной  проблемой.  По  определению  Всемирной  организации  здравоохранения  (ВОЗ),  они  составляют  важную  часть  «нестероидных  лекарственных  реакций»  (advance  drugreaction)  [3,  с.  61—62;  4,  с.  68].  В  последние  десятилетия  ее  значение  неуклонно  растет  —  в  связи  с  общим  «старением»  популяции  увеличивается  число  пациентов  пожилого  возраста,  представляющих  основной  круг  лиц,  регулярно  принимающих  НПВП.  НПВП  являются  эффективным  средством  для  симптоматического  лечения  боли  и  воспаления  при  острых  и  хронических  заболеваниях  опорно-двигательной  сферы.  Их  ежедневно  принимают  более  чем  30  миллионов  пациентов  в  мире,  ежегодно  —  более  300  миллионов,  что  составляет  примерно  5—7  %  населения  земного  шара.  В  России  7,5  миллионов  больных  постоянно  (ежедневно,  в  течение  месяцев  и  лет)  прибегают  к  помощи  НПВП,  не  считая  тех,  кто  использует  эти  лекарства  для  курсового  лечения  [1,  с.  62—63;  7,  с.  103—104].  Гастродуоденальные  язвы  возникают  у  20,0—25,0  %  больных,  длительно  принимающих  указанные  лекарственные  средства,  а  эрозии  слизистой  оболочки  желудка  (СОЖ)  и  двенадцатиперстной  кишки  (ДПК)  —  более  чем  у  50  %  пациентов,  при  этом  риск  развития  таких  поражений  сохраняется  в  течение  нескольких  месяцев  после  прекращения  лечения,  особенно  у  пациентов  старших  возрастных  категорий.  До  настоящего  времени  не  существует  единого  подхода  к  лечению  и  профилактике  НПВП-гастропатий  [2,  с.  439;  5,  с.  45;  8,  с.  2—3]. 

Ранняя  диагностика  и  профилактика  эрозивно-язвенных  поражений  пищеварительной  системы,  индуцированных  приемом  НПВП,  является  одной  из  актуальных  проблем  современной  медицины.  Значимость  проблемы  определяется  как  частым  развитием  этой  патологии,  так  и  тяжелыми  осложнениями  НПВП-гастропатии,  такими  как  кровотечение,  перфорация  язв.  Проблема  гастродуоденальных  повреждений  при  приеме  НПВП  в  условиях  Севера  изучена  недостаточно,  что  предусматривает  необходимость  их  дальнейшего  лечения.  Учитывая  рост  числа  больных,  страдающих  хроническими  воспалительно-деструктивными  заболеваниями  суставов,  нуждающихся  в  длительном  приеме  НПВП,  проблема  безопасности  проводимого  лечения  НПВП  является  актуальной  в  современной  медицине  [6,  с.  45—46].

Данная  проблема  чрезвычайно  актуально  не  только  с  сугубо  медицинских,  но  и  с  социально-экономических  позиций,  увеличивая  число  госпитализаций  и  смертей.  В  конце  XX  века  ежегодные  затраты  на  лечение  заболеваний  желудочно-кишечного  тракта  (ЖКТ),  явившихся  следствием  приема  препаратов  данной  группы,  составляли  около  3,9  млрд.  долларов  США  [9,  с.  61—62].

Таким  образом,  проведение  исследования  гастродуоденальных  эрозивно-язвенных  повреждений,  индуцированных  приемом  НПВП  у  ревматологических  больных,  основанного  на  изучении  клинических  и  эндоскопических  проявлений,  с  анализом  факторов  риска  их  развития,  представляет  несомненный  научный  интерес.

Материалы  и  методы  исследования.  С  целью  изучения  особенностей  НПВП-индуцированной  гастропатии  у  ревматологических  больных,  регулярно  принимающих  нестероидные  противовоспалительные  препараты,  проанализированы  100  амбулаторных  карт  пациентов,  которые  состоят  на  диспансерном  учете  у  ревматолога  ГБУ  «Поликлиники  №  1  г.  Якутска». 

Проведен  ретроспективный  анализ  жалоб,  данных  анамнеза,  объективного  осмотра  и  результатов  эндоскопического  исследования,  и  на  наличие  Helicobacter  pylori  (Нр).  Взяты  данные  исследований  в  2011—2012  гг.

Все  больные  распределены  на  две  группы.  Первую  группу  составили  50  человека  коренного  населения  (якуты)  в  возрасте  16  до  70  лет,  средний  возраст  которых  52,9  лет.  Во  вторую  вошли  50  человек  некоренной  национальности  (лица  другой  национальности  преимущественно  русские,  прибывшие  в  разное  время  из  регионов  РФ)  в  возрасте  от  25  до  72  лет.

В  данном  исследовании  проведен  сравнительный  анализ  клинико-эндоскопических  проявлений  НПВП-гастропатий  у  ревматологических  больных  различных  этнических  групп  г.  Якутска.

Эрозии  и  язвы  гастродуоденальной  слизистой  чаще  встречались  у  женщин,  как  у  коренных  74,5  %,  так  и  некоренных  66,6  %.  Наибольшее  число  больных  приходится  на  возрастную  группу  51—60  лет  32,5  и  28  %  соответственно.  В  обеих  группах  достоверно  преобладали  больные  остеоартрозом  с  вторичным  синовитом.

Наиболее  применяемым  препаратом  в  обеих  группах  являлся  диклофенак  натрия  —  47,3  %  у  коренных  и  45,5  %  у  некоренных.  Более  безопасные  в  отношении  развития  гастродуоденальных  осложнений  селективные  НПВП  пациенты  использовали  значительно  реже  из-за  их  дороговизны.  Применение  селективных  ингибиторов  ЦОГ-2  наиболее  чаще  выявлено  у  коренных  44,6  %,  чем  у  некоренных  39,5  %.  Среди  них  в  обеих  группах  наиболее  часто  использовали  нимесулид,  некоренные  чаще  28,70  %,  чем  коренные  24,9  %.  Мелоксикам  чаще  принимали  коренные  19,7  %,  чем  некоренные  10,8  %.

При  анализе  анамнестических  данных  выявлена  значительная  отягощенность  преморбидного  фона  у  некоренного  населения.  У  некоренных  высокая  частота  язвенного  анамнеза  21,05  %,  чем  у  коренного  13,95  %.  У  некоренных  выявлена  отягощенная  наследственность  по  язвенной  болезни  5,26  %,  высокий  процент  курящих  31,57  %  против  25,58  %.  Прием  алкоголя,  как  провоцирующий  фактор  НПВП-гастропатий,  на  одинаковом  уровне  в  обеих  этнических  группах.

В  качестве  базисной  терапии  больные  принимали  глюкокортикоиды  (до  10  мг)  и  цитотоксические  препараты  (метотрексат  в  дозе  5—15  мг/нед).  Ацетилсалициловую  кислоту  в  низких  агрегантных  дозах  (150—00  мг)  получали  больные,  имеющие  сопутствующие  заболевания  сердечно-сосудистой  системы.  Пациенты  коренной  группы  чаще  принимали  цитотоксические  препараты  16,27  %  и  глюкокортикоиды  9,3  %,  чем  некоренные  8,77  и  5,26  %  соответственно.  Некоренные  чаще  принимали  низкие  дозы  ацетилсалициловой  кислоты  47,36  %,  чем  коренные  37,2  %.

При  анализе  сопутствующих  заболеваний  больных  обеих  групп  выявлено,  что  болезни  системы  кровообращения  чаще  выявлены  у  некоренных,  чем  у  коренных  47,36  %  против  37,2  %.

Факторами  риска  развития  эрозивно-язвенных  повреждений  СОЖ  и  ДПК  при  приеме  НПВП  у  больных  обеих  этнических  групп  являлись  женский  пол,  возраст,  язвенный  анамнез,  прием  антиагрегантных  доз  ацетилсалициловой  кислоты,  табакокурение.

Данные  клинического  обследования  показали,  что  наиболее  часто  встречающейся  жалобой  со  стороны  ЖКТ  у  пациентов  с  НПВП-гастропатией  были  боли  в  брюшной  полости  различной  интенсивности  и  локализации  у  53,48  %  коренных  и  87,71  %  некоренных  пациентов.  В  связи  с  анальгезирующим  эффектом  препаратов  в  группе  коренных  преобладала  безболевая  форма  НПВП-гастропатий  46,51  %.  При  наличии  болевого  синдрома  чаще  регистрировались  боли  слабой  интенсивности  у  обеих  групп  44,18  и  64,9  %  соответственно.

Из  диспепсических  симптомов  у  коренных  чаще  отмечались  тяжесть  в  эпигастрии  65,11  %,  отрыжка  воздухом  53,48  %,  вздутие  живота  30,23  %,  диарея  16,27  %.  У  некоренных  чаще  наблюдались  изжога  63,15  %,  запоры  31,57  %.

При  эндоскопическом  исследовании  верхних  отделов  ЖКТ  характер  эрозивно-язвенных  повреждений,  индуцированных  приемом,  отличался  полиморфизмом.  В  обеих  группах  преобладали  пациенты  с  множественными  эрозиями  СОЖ  69,7  %  —  коренные,  77,19  %  —  некоренные.  Соотношение  язв  желудка  и  ДПК  у  коренных  1:1;  у  некоренных  2:1.  Одиночные  язвы  желудка  и  ДПК  в  обеих  группах  преобладали  над  множественными  язвами.  При  этом  у  некоренных  чаще  обнаружены  множественные  эрозии  77,19  %  и  одиночные  язвы  желудка  14  %,  чем  у  коренных  69,7  и  9,3  %  соответственно,  множественные  язвы  желудка  только  у  1  коренного.  В  обеих  группах  язвы  желудка  преимущественно  располагались  в  антральном  отделе  желудка  11,62  %  —  у  коренных,  15,78  %  —  у  некоренных.  У  обеих  групп  преобладал  средний  размер  язвенных  дефектов  (от  0,6  до  2  см).  Гастродуоденальные  эрозивно-язвенные  повреждения  осложнились  кровотечением  у  4  пациентов  из  коренного  и  у  2  —  из  некореннго  населения.  У  1  больного  из  группы  некоренных  язва  ДПК  перфорировала  с  развитием  острого  (перфоративного)  перитонита.

Достоверных  различий  в  частоте  обсемененности  Нр  у  коренных  и  некоренных  пациентов  не  выявлено.  У  обеих  групп  преобладала  слабая  степень  (+)  контаминации  Нр  53,48  %  —  у  коренных,  45,61  %  —  у  некоренных.  Наличие  Нр  преобладало  у  некоренных  71,91  %,  чем  у  коренных  65,1  %.  У  30,23  %  коренных,  31,57  %  некоренных  НПВП  —  гастропатия  не  ассоциировалось  с  Нр.

Таким  образом,  НПВП-гастропатия  у  65,1  %  коренных  и  71,91  %  некоренных  сочеталось  с  Нр-ассоциированным  гастритом.

Эрозивно-язвенные  повреждения  СОЖ  у  коренных  чаще  встречались  на  фоне  гипо-  и  анацидности  40  и  30  %  соответственно,  у  некоренных  —  на  фоне  гиперацидности  53,84  %.

Заключение.  Факторами  риска  развития  эрозивно-язвенных  гастродуоденальных  поражений  при  приеме  НПВП  являются:  женский  пол,  независимо  от  этнической  принадлежности,  возраст,  язвенный  анамнез,  прием  антиагрегантных  доз  ацетилсалициловой  кислоты,  табакокурение.

Особенностью  клинического  течения  НПВП-гастропатий  у  коренных  являлось  отсутствие  болевого  синдрома  46,51  %,  при  наличии  клинически  значимых  эндоскопических  признаков  повреждения  гастродуоденальной  зоны.

Частота  обсемененности  СОЖ  Нр  при  приеме  НПВП  у  коренных  65,1  %,  у  некоренных  71,91  %.

При  приеме  НПВП  у  коренных  больных  преимущественно  наблюдалось  гипоацидность  40  %,  анацидность  30  %,  у  некоренных  —  гиперацидность  53,8  %.

Список  литературы:

1.Каратеев  А.Е.  Развитие  и  рецидивирование  язв  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  у  больных,  принимающих  нестероидные  противовоспалительные  препараты:  влияние  стандартных  факторов  риска/  А.Е.  Каратеев,  В.А.  Насонова  //  Тер.  арх.  —  2008.  —  №  5.  —  С.  62—66.

2.Лапина  Т.Л.  Гастропатии,  индуцированные  НПВП:  клиническое  значение,  лечение,  профилактика  /  Consilium  medicum.  —  2001.  —  №  9.  —  С.  438—442.

3.Муравьев  Ю.В.  Как  же  отражать  в  диагнозе  обнаруживаемые  эндоскопические  повреждения  слизистой  оболочки  желудочно-кишечного  тракта,  возникшие  в  период  применения  нестероидных  противовоспалительных  препаратов?  /  Клин.  мед.  —  2000.  —  №  11.  —  С.  61-63.

4.Муравьев  Ю.В.,  Дыдыкина  И.С.  Новоселова  Т.М.  Нежелательные  лекарственные  реакции  у  стационарных  больных  с  ревматическими  заболеваниями  /  Клин.  фармакол.  И  тер.  —  2004.  —  №  13  (2).  —  С.  68—70.

5.Полунина  Т.Е.  Симптоматические  гастропатии  у  пожилых  /  Т.Е.  Полунина  //  Consilium  medicum.  —  2006.  —  Т.  8.  —  №  12.  —  С.  45—50.

6.Федотова  А.П.  Влияние  стандартных  факторов  риска  на  развитие  НПВП-индуцированных  язв  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  у  больных  в  различных  этнических  группах,  проживающих  в  Якутии  /  А.П.  Федотова,  Л.Г.  Чибыева  //  Якутский  медицинский  журнал.  —  2011.  —  №  2.  —  С.  45—47.

7.Циммерман  Я.С.  Гастроэнтерология  /  Я.С.  Циммерман.  М.:  ГЭОТАР-Медиа,  2012.  —  799  с.

8.Яковенко  А.В.  Цитопротекторы  в  терапии  заболеваний  желудка.  Оптимальный  подход  к  выбору  препарата  /  А.В.  Яковенко,  П.Я.  Григорьев,  Э.П.  Яковенко  и  др.  //  Экспер.  и  клин.  гастроэнтерол.  —  2006.  —  №  2.  —  С.  1—4.

9.Laine  L.  GI  risk  and  risk  factors  of  NSAIDs  /  L.  Laine  //  J.  Cardiovasc.  Pharmacol.  —  2006.  —  Vol.  47.  —  P.  60—66.