ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

Введение

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) — это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличением продукции гормонов коры надпочечников.[3, с. 160]

Эпидемиология. БИК чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Имеется зависимость от беременности и родов, травм головного мозга, а также нейроинфекции. У подростков данное заболевание может возникнуть в пубертатный период. В детском и пожилом возрасте БИК выявляется редко.

Классификация гиперкортицизма. [1, с. 160-161]

1.Патологический (синдром Иценко-Кушинга):

У 80-90% больных обнаруживают АКТГ-продуцирующую аденому гипофиза.

а) Гипоталамо-гипофизарный (болезнь Иценко-Кушинга):

б) Адреналовый:

Глюкокортикоидпродуцирующая аденома надпочечника, узловая или мелкоузелковая гиперплазия обоих надпочечников.

в) Эктопический:

Синтез АКТГ-подобных пептидов клетками некоторых злокачественных опухолей: рак легких, карциноид и рак бронхов, тимомы, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, околоушных и слюнных желез, молочных желез, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, нейробластома, рак шейки матки, опухоли яичников, яичек, предстательной железы, мочевого пузыря, нефробластома.

2. Функциональный:

Функциональный гиперкортицизм возможен при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатном юношеском диспитуитаризме, декомпенсированном сахарном диабете, алкоголизме, печеночной недостаточности, у беременных.

3. Экзогенный (кушингоидный синдром):

Развивается при приеме высоких доз препаратов, обладающих глюкокортикоидной активностью.

Клинические проявления БИК: [1, с. 161-162]

• Диспластическое ("центрипетальное") ожирение (наиболее ранний и часто встречаемый симптом). Характерно перераспределение подкожной жировой клетчатки (кушингоидный тип ожирения) с отложением жира в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками («климактерический горбик») и на животе при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым (лунообразное), щеки — багрово-красного цвета (матронизм).
• Атрофические изменения кожи. Кожные покровы истончены, сухие, с наклонностью к гиперкератозу, багрово-цианотичной окраски. На бедрах, груди, плечах, животе появляются полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета, обусловленные повышенным катаболизмом белков и истончением кожи.
• Артериальная гипертензия. Развивается у большинства больных. Впоследствии возможны нарушения метаболизма миокарда и появление симптомов сердечной недостаточности.
• Миопатия (мышечная слабость, гипотония, атрофии).
• Остеопения. Стероидный остеопороз с деминерализацией костей и подавлением синтеза белкового матрикса в любом возрасте относится к наиболее тяжелым проявлениям гиперкортицизма. Выраженность процесса зависит от степени и длительности гиперкортицизма. Частыми симптомами остеопороза служат боли в позвоночнике, нередко снижение высоты тел позвонков и спонтанные переломы ребер и позвонков.
• Иммунодефицит. Проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим пиелонефритом.
• Нарушения углеводного обмена. Проявляются нарушением толерантности к глюкозе (у 70–80 % больных) или сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Для СД характерны гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, отсутствие склонности к кетоацидозу, благоприятное течение.
• Гипогонадизм, задержка полового развития (ранний симптом). У женщин нарушается менструальный цикл в виде опсоменореи и аменореи, что ведет к первичному или вторичному бесплодию. У мужчин снижается потенция и часто развивается гинекомастия. В пубертатном возрасте у мальчиков отмечается недоразвитие яичек и полового члена, а у девочек — недоразвитие молочных желез и первичная аменорея. Эти изменения сопровождаются снижением в плазме гонадотропинов, тестостерона и эстрогенов.

Этапы диагностики: [2, с. 387]

1. выявление повышенной продукции кортизола и оценка суточного ритма секреции кортизола;
2. оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (дифференциальная диагностика гиперкортицизма);
3. топическая диагностика для выявления опухоли или гиперплазии

гипофиза/надпочечников;

4. дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания.

Лечение:

1. Хирургическое:

 - транссфеноидальная аденомэктомия;

 - тотальная одно- или двухсторонняя адреналэктомия.

2. Лучевая терапия (протонотерапия, дистанционная гамма-терапия).

3. Медикаментозная терапия (подбирается индивидуально).

Выбор метода лечения определяется следующими факторами: размером и характером роста аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ, тяжестью заболевания, возрастом больного, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, желанием пациента.

Оценка эффективности лечения. [3, с. 163]

Эффективность медикаментозного лечения заболевания определяют по суточной экскреции кортизола с мочой.

Оценка эффективности лечения и определение ремиссии заболевания после аденомэктомии проводится через 6 месяцев, а после лучевой терапии - через 8–12 и более месяцев.

Об эффективности лечения свидетельствуют:

• регресс основных клинических симптомов гиперкортицизма;
• нормальные уровни кортизола и АКТГ в плазме крови;
• нормальный суточный ритм секреции кортизола и АКТГ;
• нормальная суточная экскреция кортизола с мочой;
• положительная малая проба с дексаметазоном;
• отсутствие признаков рецидива аденомы гипофиза по данным МРТ головного мозга.

В дальнейшем оценка эффективности лечения должна проводиться ежегодно в течение 5–6 лет и более.

Цель работы: рассмотреть особенности клинической картины болезни Иценко-Кушинга, оценить эффективность диагностики и лечения у лиц с соответствующей патологией.

Материалы и методы исследования.

На базе эндокринологического отделения ГАУЗ «ООКБ №2» г. Оренбурга были изучены  истории болезни пациенток в возрасте от 28 до 62 лет, находившихся на лечении за период 2000 – 2015 гг. (всего 10 случаев).

Результаты.

Частота встречаемости клинических проявлений данного заболевания:

• диспластическое ожирение – у 4 пациенток (44%);
• артериальная гипертензия – у 4 пациенток (44%);
• мышечная слабость – у 6 пациенток (67%);
• стрии – у 2 пациенток (22%);
• нарушение углеводного обмена - у 2 пациенток (22%);
• головные боли - у 4 пациенток (44%);
• избыточная потливость – у 1 пациентки (11%);
• общая слабость – у 3 пациенток (33%);
• отеки - у 1 пациентки (11%);
• нарушение менструального цикла (нерегулярные менструации) - у 1 пациентки (11%);
• избыточный рост волос - у 1 пациентки (11%);
• изменение внешности (округлое лицо, гиперпигментация кожи) - у 1 пациентки (11%);
• гипопитуитаризм (гипогонадизм, гипотиреоз) – у 1 пациентки (11%);
• зрительные нарушения (снижение остроты зрения) - у 2 пациенток (22%);
• боли в костях - у 2 пациенток (22%).

Лечение:

1) медикаментозное лечение получили 2 пациентки,

2) нейрохирургическое лечение 8 пациентов:

- трансназальная аденомэктомия была проведена 7 пациенткам

- транскраниальная аденомэктомия – 1 пациентке,

3) адреналэктомия 6 пациентам:

- односторонняя – 4 пациенткам,

- тотальная – 2 пациенткам

Результаты  лечения.

Таблица 1

Анализы гормонов до и после лечения (средние значения)

Клинические проявления гиперкортицизма после проведенного лечения у большинства пациенток отсутствовали, однако у некоторых  отмечались общая и мышечная слабость, головные боли. Осложнения, возникшие после нейрохирургического лечения: гипокортицизм, несахарный диабет у 1 пациентки и надпочечниковая недостаточность у 1 пациентки.

Выводы.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга представляет некоторые трудности, т.к. у нескольких пациенток имеются лишь общие жалобы на проявления данного заболевания. Основное лечение данной патологии это хирургическое, и оно достаточно эффективное, т.к. лишь в двух случаях из 9 наблюдались осложнения в послеоперационном периоде.

Список литературы:

1. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Под ред. проф. Н.П. Шабалова. – М.: МЕДпресс, 2002. - 450 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство. — М., 2009. — 597 с.
3. Панькив В.И. Симпозиум «Болезнь Иценко-Кушинга: диагностика, клиника, лечение». //Последипломное образование. – 2011. - № 5(37). – С.159 – 165.