ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ  РЕКАНАЛИЗАЦИЯ  АРТЕРИАЛЬНОГО  КОРОНАРНОГО  КРОВОТОКА  У  ПАЦИЕНТОВ  С  ХИРУРГИЧЕСКОЙ  ЛИКВИДАЦИЕЙ  ПАТОЛОГИЧЕСКИХ  ПРОЦЕССОВ  БРЮШНОЙ  ЧАСТЫ  АОРТЫ

Александра  Витальевна  Жук

студент  5  курса,  1-ая  кафедра  хирургических  болезней  ГрГМУ,  г.  Гродно

E-mail:  kaprizkaops@mail.ru

Смольский  Александр  Викторович

Бублевич  Николай  Викторович

студенты  6  курса,  1-ая  кафедра  хирургических  болезней  ГрГМУ,  г.  Гродно

Василевский  Владимир  Петрович

научный  руководитель,  доцент  ГрГМУ,  г.  Гродно

Весьма  актуальным  вопросом  на  данный  момент  в  сосудистой  хирургии  является  лечение  пациентов  с  сочетанным  атеросклеротическим  поражением  коронарного  кровотока  и  брюшной  части  аорты.  Поражение  атеросклерозом  одновременно  нескольких  сосудистых  бассейнов  обусловливает  характерные  клинические  признаки  ишемического  повреждения  различных  органов  —  от  четко  выраженных  до  асимптомного,  латентного  течения  [1,  с.  97;  5,  с.  754].  У  таких  больных  при  внесердечных  хирургических  вмешательствах  по  поводу  патологических  состояний,  угрожающих  жизни  или  конечности  пациента  значительно  возрастает  риск  возможного  летального  исхода  или  послеоперационных  осложнений,  связанных  с  сочетанным  поражением  коронарных  артерий.  По  данным  некоторых  авторов,  до  30  %  всех  периоперационных  осложнений  и  до  50  %  всей  послеоперационной  смертности  связаны  с  кардиальной  патологией.  Периоперационная  ишемия  миокарда  возникает  более  чем  у  40  %  пациентов  с  риском  ишемической  болезни  сердца,  которые  подвергаются  внесердечному  хирургическому  вмешательству  [4,  с.  175].  Частота  патологии  венечных  артерий  у  больных  с  симптомами  сосудистой  недостаточности  нижних  конечностей,  обусловленной  атеросклеротическим  окклюзионно-стенотическим  поражением,  по  данным  различных  авторов,  превышает  50  %,  причем,  часто  клинические  проявления  коронарного  атеросклероза  нечетко  выражены.  После  выполнения  оперативных  вмешательств  на  брюшной  части  аорты  и  магистральных  артериях  нижних  конечностей  у  15—17  %  больных  при  мультифокальном  атеросклеротическом  поражении  артерий  возникают  ишемические  неврологические  осложнения,  у  17—23  %  —  кардиологические,  обусловленные  декомпенсацией  кровотока  в  этих  бассейнах  [1,  с.  97].

Таким  образом,  атеросклеротическое  поражение  нескольких  сосудистых  бассейнов,  как  правило,  характеризуется  более  неблагоприятным  прогнозом,  а  хирургическое  лечение  сопряжено  с  повышенным  риском  осложнений  и  летальности  [3,  с.  61]. 

Перспективным  для  достижения  максимального  клинического  результата  у  пациентов  с  мультифокальным  атеросклерозом  является  применение  у  них  гибридных  оперативных  технологий. 

Цель.  Определить  перспективность  применения  сочетания  эндоваскулярных  коронарных  интервенций  и  хирургической  ликвидации  патологических  процессов  аорты,  угрожающих  жизни  или  конечности  пациента.

Материалы  и  методы.  За  последние  20  месяцев  в  отделении  сосудистой  хирургии  первой  клиники  хирургических  болезней  Гродненского  государственного  медицинского  университета  оперировано  2  пациента  с  использованием  гибридных  оперативных  технологий  хирургических  вмешательств  при  системном  атеросклерозе  с  поражением  коронарных  артерий  и  брюшной  части  аорты.  Им  осуществлена  коррекция  поражений  коронарных  сосудов  с  дальнейшим  оперативным  лечением  различных  клинических  проявлений  атеросклероза  отделов  брюшной  аорты  и  ее  ветвей.  У  обоих  пациентов  из  сопутствующей  патологии  имели  место  сердечная  недостаточность  функционального  класса  3,  артериальная  гипертензия,  постинфарктный  кардиосклероз.  Причиной  стенотических  и  аневризматических  поражений  артериального  русла  у  пациентов  во  всех  случаях  явился  атеросклероз.  Специальное  обследование  пациентов  состояло  из  реовазографии,  ультразвукового  и  доплерографического  исследования.  Для  диагностики  поражения  коронарного  русла  выполнялась  коронарография,  так  же  обследование  пациентов  включало  холтеровское  мониторирование,  эхокардиографию  и  спиральную  компьютерную  томографию  с  ангиоусилением  областей  грудной  клетки,  брюшной  полости  и  малого  таза.

Результаты  и  обсуждения.  Сочетанное  поражение  артериального  русла  различных  сосудистых  бассейнов  обуславливает  этапность  лечения  пациентов.  В  сердечно-сосудистой  хирургии  общепринятым  является  необходимость  первоочередной  коррекции  артерий  с  целью  реваскуляризации  более  жизненно  важного  органа.  У  этих  пациентов  с  дискретными  до  70  и  75  %  стенозами  в  дистальном  отделе  ствола  левой  коронарной  артерии  выполнены  ангиопластика  и  стентирование  в  этой  зоне  и  резекция  аневризмы  брюшного  отдела  аорты  с  линейным  или  аорто-бифеморальным  протезированием.  Клиническое  течение  аневризм  брюшной  аорты  было  симптомным,  с  нарастанием  болевого  синдрома  и  угрозой  разрыва  по  данным  компьютерной  томографии  (диссекция  и  расслоение  стенки).  Имеющиеся  значительные  изменения  коронарного  русла  делали  предпочтительным  выполнение  эндолюминальной  изолирующей  процедуры  зоны  аневризматической  трансформации  эндографтом.  Однако  наличие  ограниченной  зоны  неизмененной  инфраренальной  аорты  (менее  1  см)  делало  проблематичным  позиционирование  и  надежную  фиксацию  проксимальной  части  эндопротезной  структуры.  Вследствие  этого,  учитывая  угрозу  разрыва  аневризмы  брюшного  отдела  аорты,  и  с  учетом  стандартных  подходов  этапности  лечения  мультифокальных  атеросклеротических  поражений  было  решено  выполнить  гибридное  хирургическое  вмешательство:  стентирование  ствола  левой  коронарной  артерии  (ЛКА)  и  резекцию  аневризмы  брюшного  отдела  аорты  с  аорто-бифеморальным  (или  линейным)  протезированием.  Абсолютных  противопоказаний  к  оперативному  лечению  больных  не  было.  Обоим  пациентам,  в  ходе  первой  операции,  проводимой  в  рентген-эндоваскулярной  операционной,  через  интрадьюсер,  установленный  в  плечевой  артерии  слева,  выполнена  катетеризация  ЛКА  катетером  Heartrail.  После  проведения  коронарного  проводника  Runthrough,  по  нему  в  ствол  левой  коронарной  артерии  позиционирован  и  имплантирован  стент.  В  ходе  второй  операции,  пациентам  была  из  лапаротомного  доступа  выделены  аневризма  брюшной  части  аорты  и  подвздошных  артерий,  диаметром  до  7  и  8  см,  после  чего  выполнена  резекция  и  внутримешковое  линейное  или  бифуркационное  протезирование  брюшного  отдела  аорты.  Таким  образом,  в  клинических  наблюдениях  первоначально  эндоваскулярным  способом  была  получена  адекватная  реваскуляризация  коронарных  артерий,  позволившая  получить  положительный  результат  резекции  с  протезированием  брюшной  части  аорты  и  подвздошных  артерий  у  проблемной  категории  оперированных  больных.

Вывод.  Применение  гибридной  технологии  позволило  успешно  ликвидировать  угрожающие  жизни  патологические  процессы  аорты  при  выраженных  поражениях  коронарного  артериального  бассейна.

Список  литературы:

1.Брюсов  П.Г.,  Ефименко  Н.А.  Тактика  хирургического  лечения  сочетанных  атеросклерoтических  поражений  ветвей  дуги  аорты  и  магистральных  артерий  нижних  конечностей  /  П.Г.  Брюсов,  Н.А.  Ефименко,  В.М.  Тимербулатов  [и  др.]  //  Актуальные  проблемы  ангиологии:  Всесоюз.  ангиол.  конф.  М.;  Ростов  н/Д,  1999.  —  С.  97—98.

2.Спиридонов  А.А.  Пути  снижения  летальности  операций  по  поводу  неосложненных  инфраренальных  аневризм  брюшной  аорты  /  А.А.  Спиридонов,  Е.Г.  Тутов,  А.С.  Ярощук  //  Грудная  и  сердеч.-сосуд.  хирургия.  —  1996.  —  №  3.  —  С.  105—109.

3.Фуркало  С.Н.  Эндоваскулярные  мультидисциплинарные  вмешательства  при  распространенном  атеросклерозе  венечных,  сонных  и  подвздошных  артерий  /  С.Н.  Фуркало  //  Клінічная  хірургія.  —  2003.  —  №  4—5.  —  С.  61—62.

4.Bettiger  B.W.  Prevention  of  perioperative  myocardial  ischemia  —  an  update  /  B.W.  Bettiger,  E.Martin  //  Anaesthesist.  —  2000.  —  Vol.  49,  —  №  3.  —  P.  174—186.

5.Hallett  J.V.  Selection  and  preparation  of  high—risk  patient  for  repair  of  abdominal  aortic  aneurysm  /  J.V.  Hallett,  T.C.  Bower,  K.J.  Cherry  //  Mayo  Clin.  Proc.  —  2004.  —  Vol.  69,  —  №  8.  —  P.  763—768.