ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ  РЕЗЕКЦИЯ  ОПУХОЛЕЙ  МОЧЕВОГО  ПУЗЫРЯ

Султашев  Кайрат  Тлекович

студент  5  курса,  факультета  «Общая  медицина»  ЗКГМУ  имени  М.  Оспанова,  г.  Актобе

E-mail: 

Cаркулов  Марат  Нукинович

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  урологии  ЗКГМУ  имени  М.  Оспанова,  г.  Актобе

Опухоли  мочевого  пузыря  по  данным  ВОЗ  составляют  около  5  %  от  всех  новообразований,  ежегодно  в  мире  регистрируется  170  000  новых  случаев  этого  заболевания. 

Существующие  методы  лечения  рака  мочевого  пузыря  не  всегда  эффективны,  в  связи  с  чем  лечение  рака  мочевого  пузыря  (РМП)  остается  трудной  и  нерешенной  задачей,  а  подход  к  ее  решению  неоднозначен.  Немышечно-  инвазивные  опухоли  мочевого  пузыря  (степень  местного  распространения  Т_а,  Т₁  и  Т_is)  диагностируются  у  40—75  %  больных  РМП[2].  Согласно  рекомендациям  Европейской  ассоциации  урологов  (2010)  стандартным  методом  лечения  больных  РМП  без  мышечной  инвазии  является  трансуретральная  резекция  (ТУР),  имеющая  ряд  преимуществ  перед  открытыми  операциями:  отсутствует  рассечение  здоровых  тканей  при  подходе  к  патологическому  очагу,  надежный  контроль  гемостаза,  более  легкое  течение  послеоперационного  периода,  уменыиение  сроков  госпитализации,  возможность  применения  операции  у  пациентов  пожилого  и  старческого  возраста  с  выраженными  сопутствующими  заболеваниями  [3].  Но,  несмтря  на  все  приведенные  факты,  ТУР  не  может  претендовать  на  роль  панацеи  в  лечении  данной  патологии  ввиду  большого  числа  рецидивов  опухоли  у  40—70  %  пациентов,  развитии  интра-  и  послеоперационных  осложнений  у  20  %  пациентов:    глубокого         термическогоповреждения  тканей,  кровотечения,  ТУР-синдром,  неконтролируемой  перфорации  мочевого  пузыря  из-за  стимуляции  запирательного  нерва,  неполного  удаление  опухоли,  плохой  операционной  видимости,  потери  ориентации  при  массивном  кровотечении,  длительно  не  проходящих  ирритативных  симптомов  [2].

Описываемые  в  литературе  разнообразные  подходы  к  улучшению  результатов  трансуретрального  лечения  РМП  обладают  рядом  достоинств  и,  тем  не  менее,  нередко  отсутствует  их  фундаментальное  обоснование,  а  вопрос  об  их  применении  часто  решается  эмпирически  и  обусловливается  возможностями  лечебного  учреждения  и  квалификацией  специалистов.

Для  повышения  эффективности  ТУР  используют  сочетание  двух  монополярных  эндоскопических  методов  —  ТУР  и  вапоризации  (ТУЭВ)  [2].  Обладая  хорошим  гемостатическим  эффектом  комбинированная  монополярная  хирургия  имеет  ограничения  у  пациентов  с  опухолью  мочевого  пузыря,  близко  расположенной  к  устью  мочеточника  и  в  проекции  запирательного  нерва,  при  локализации  опухоли  в  шейке  МП,  вызывает  глубокое  термическое  повреждение  тканей,  имеет  ограниченное  время  проведения  операции  в  связи  с  высоким  риском  развития  ТУР-синдрома,  противопоказана  у  больных  с  кардиостимулятором.

Одним  из  новых  эндоуретральных  методов,  пополнивших  арсенал  урологов  в  1998  году,  стала  биполярная  ТУР  (TURis),  получившая  широкое  распространение  в  хирургии  доброкачественной  гиперплазии  простаты[3].  Электропроводящая  среда  (0,9  %  раствор  натрия  хлорида)  способствует  созданию  электрического  разряда  между  электродами  (активным  и  возвратным),  ограничивая  распространение  электрического  тока  по  всему  организму.

В  силу  своей  новизны,  имеются  лишь  немногочисленные  литературные  источники,  посвященные  проблеме  использования  TURis  в  комплексном  лечении  РМП  без  мышечной  инвазии,  не  изучена  клиническая  эффективность,  отсутствует  большое  количество  отдаленных  наблюдений,  позволяющих  оценить  роль  метода,  не  до  конца  изучены  технические  параметры  операции,  достоинства  и  недостатки,  не  сформулированы  показания  и  противопоказания,  особенности  ведения  больных  в  раннем  и  позднем  послеоперационном  периоде  [3].

Целью  данной  работы  является  изучение  и  улучшение  результатов  органосохранного  эндоскопического  оперативного  лечения  опухолей  мочевого  пузыря  с  морфологической  верификацией  диагноза.

За  последние  3года  (2010—2013  гг.)  в  урологическом  отделении  Медицинского  Центра  «Западно-Казахстанского  Государственного  Медицинского  Университета  имени  М.  Оспанова»  прооперировано  45  больных  РМП  с  различной  распространенностью  опухолевого  процесса.  Все  эндоуретральные  вмешательства  проводились  под  спинномозговой  анестезией.  Окончательную  стадию  онкологического  процесса  определяли  на  основании  морфологического  исследования  операционного  материала,в  результате  которых  у  36  пациентов  подтвердился  рак.

Характер  течениязаболевания  определяли  на  основании  данных  динамического  диспансерного  наблюдения.  Период  клинического  наблюдения  большинства  пациентов  в  послеоперационном  периоде  составил  6  месяцев,  максимальный  период  наблюдения  составил  23  месяцев.  Диагностику  рецидивов  осуществляли  с  помощью  уретроцистоскопии  с  биопсией  и  ультразвукового  исследования,  выполнявшихся  с  интервалами  в  3  месяца.

Эта  работа  носит  ретроспективный  характер,  и  полученные  данные  подверглись  статистической  обработке

Результаты  и  обсуждения.  Одним  из  существенных  аспектов  целесообразности  применения  трансуретральной  эндоскопической  резекция  при  лечении  РМП  является  возможность  получения  пол­ноценного  морфологического  материала,  иссле­дование  которого  позволит  определить  важ­нейшие  параметры  опухолевого  роста,  значение  которых  во  многом  определяет  прогноз  заболевания  и,  соответственно,  прямо  влияет  на  дальнейшую  лечебную  тактику.  Для  оценки  морфологических  изменений  тканей  под  действием  электрокоагуляции  была  применена  классификация  V.  Wangetal.  (2004).

По  нашим  наблюдениям  в  подавляющем  большинстве  случаев  (95  %)  опухоли  мочевого  пузыря  имеют  эпителиальную  природу,  т.  е.  возникают  из  переходного  эпителия  (уротелия)  выстилающего  внутреннюю  поверхность  мочевого  пузыря.  Наиболее  частовстречаются  папиллома  и  рак.  Термин  «папиллома»  применяют  для  обозначения  доброкачественного  фиброэпителиального  новообразования.  Однако  папиллома  мочевого  пузыря,  в  большинстве  случаев  имеет  множество  пограничных  и  переходных  форм,  что  дает  основания  говорить  о  потенциально  злокачественных  образованиях.  По  нашей  статистике  более  чем  в  90  %  случаев  (30  человек)  злокачественные  новообразования  мочевого  пузыря  представлены  переходно-клеточным  раком,  остальные  плоскоклеточным  раком,  или  аденокарциномой..

Диагностика  заболевания  проводилась  по  стандартным  методикам:  УЗИ  мочевого  пузыря,  КТ.  Цистоскопическое  исследование  является  основным  диагностическим  пособием.  С  помощью  цистоскопии  определяют  локализацию,  размеры,  количество  опухолевых  образований,  макроскопическую  структуру  опухоли  (папиллярная  или  плотная),  расположения  по  отношению  к  устьям  мочеточников  и  шейки  мочевого  пузыря.

Широко  осуществлявшаяся  ранее  эндоскопическая  электрокоагуляция  поверхностных  опухолей  мочевого  пузыря  небольших  размеров  в  настоящее  время  представляет  лишь  исторический  интерес  и  используется  только  с  целью  коагуляции  кровоточащих  сосудов  для  остановки  кровотечения  из  распадающейся  опухоли.  Основным  лечебным  способом  удаления  поверхностных  опухолей  мочевого  пузыря  является  трансуретральная  эндоскопическая  резекция.  Данная  операция  выполняется  специальным  эндоскопическим  инструментом  —  резектоскопом,  проведенным  в  мочевой  пузырь  по  уретре.  Последний  снабжен  петлевым  электродом  (на  который  подается  ток  высокой  частоты),  с  помощью  которого  непосредственно  осуществляется  резекция  мочевого  пузыря.

Говоря  о  характеристике  послеоперационных  осложнений,  следует  отметить,  что  частота  их  была  невысокой,  что  соот­ветствует  данным  других  исследователей  [1].  Наиболее  частыми  послеоперационными  осложнениями  пациентов  были  кровотечения  потребовавшие  пере­ливания  крови.

Заключение.  Наши  результаты  еще  раз  подтверждают  репутацию  эндоскопических  трансуретральных  операций,  как  стандартного  и  самого  безопасного  метода  хирургического  лечения  РМП  без  мышечной  инвазии.  Полученные  данные  свидетельствуют,  что  непосредственные  результаты  лечения  РМП  без  мышечной  инвазии  с  использо­ванием  биполярной  трансуретральной  резекции  в  0,9  %  физиологическом  растворе  по  вышеописанной  методике  достоверно  лучше  результатов  других  методов  лечения  РМП.  Использование  биполярной  трансуретральной  резекции  немышечно­инвазивного  РМП  позволило  уменьшить  количество  рецидивов  инвазивного  рака  мочевого  пузыря.  Выполнение  биполярной  трансуретральной  резекции  позволяет  уменьшить  риск  таких  осложнений  как  стимуляция  запирательного  нерва,  развития  «ТУР-синдрома»,  интра-  и  послеоперационного  кровотечения,  перфо­рации  мочевого  пузыря  и  повреждения  устьев  мочеточника,  способствует  лучшей  ориен­тации  во  время  операции.

Список  литературы:

1.АляевЮ  Г.  Опыт  использования  биполярной  трансуретральной  резек­ции  влечении  поверхностных  опухолей  мочевого  пузыря  /  Ю.Г.  Аляев,  JT.M.  Рапопорт,  Д.Г.  Цариченко  //  Онкоурология.  —  2009,  —  №  1.  —  С.  32—34.

2.Морозов  П.А.  Применение  ТУЭВ  при  комбинированном  лечении  поверхност­ного  рака  мочевого  пузыря:  автореф.  диссертация  к.м.н:  14.00.40  /П.А.  Морозов,  М.,  2000,  —  17  с.

3.Wang  V.  Use  of  bipolar  energy  for  transure­thral  resection  of  bladder  tumors:  pathologi­cal  considerations  /  V.  Wang,  V.  Bird  //  J.  Endourol.  —  2004.  —  Vol.  18.  —  P.  578—582.