СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ

Истинная полицитемия – хроническое миелопролиферативное новообразование, характеризующееся увеличением количества морфологически нормальных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, для которого наиболее типичным проявлением является эритроцитоз.

Истинная полицитемия – наиболее распространенное миелопролиферативное новообразование, риск возникновения которого увеличивается с возрастом (средний возраст на момент установления диагноза – 60 лет, у женщин наблюдается более молодой возраст в момент выявления заболевания).

Лечение истинной полицитемии сводится к следующим мероприятиям:

1. Флеботомия;
2. Терапия аспирином;
3. Терапия руксолитинибом/пегилированным интерфероном.

Истинная полицитемия, являясь единственной формой эритроцитоза с показанием к миелосупрессивной терапией, требует точность в установлении верного диагноза. Лечение должно проводиться с учетом возраста, пола, состояния соматического здоровья, клинической картины и результатов гематологического исследования.

Критерии, используемые для разделения лечения с высоким и низким риском (возраст, тромбоцитоз более 1000000/мкл), не рекомендуются для выбора направления терапии.

Флеботомия – основной метод лечения истинной полицитемии. Целевые значения уровня гематокрита, при которых используется флеботомия, составляет менее 45% для мужчин и менее 42% для женщин. Пациенты, гематокрит которых менее 45%, имеют значительно более низкий уровень сердечно-сосудистой смертности и уровень тромбоза.

Суть флеботомии заключается в выпускании от 0,3 до 0,5 литров крови через день (у пациентов с сопутствующими цереброваскулярными/сердечно-сосудистыми заболеваниями объем выпускаемой крови уменьшается до 0,2-0,3 литров 2 раза в неделю). После достижения значения гематокрита ниже заданного следует прекратить кровопускание и проводить ежемесячную его проверку и повторные выпускания крови при необходимости. При показаниях внутрисосудистый объем пополняется кристаллоидными/коллоидными растворами.

Следствием флеботомии может быть временный тромбоцитоз/лейкоцитоз, являющиеся признаком истинной полицитемии и не требующие никакой терапии у пациентов без симптоматики.

Для некоторых пациентов, ранее лечившихся флеботомией, потребность в последней может значительно уменьшаться, что связано не с признаком недостаточности костного мозга (фаза истощения), а с увеличением объема плазмы крови.

В терапии истинной полицитемии также имеет значение аспирин, снижающий симптомы микрососудистых нарушений. Пациентам с симптомами эритромегалии, глазной мигрени, транзиторных ишемических атак следует назначить аспирин в дозе 80-100 мг внутрь один раз в день (противопоказанием является вторичная форма болезни Виллебранда). Более высокие дозы бывают необходимы, но они увеличивают риск кровотечения. Препарат не уменьшает частоту возникновений микрососудистых нарушений и не показан пациентам без выраженной соответствующей симптоматики (при отсутствии других показаний).

Раннее использовавшиеся миелосупрессивные препараты (радиоактивный фосфор, алкилирующие средства (бусульфан, хлорамбуцил)) не уменьшают частоту возникновения тромбоза, не продлевают жизнь и ее качество вследствие резистентности стволовых клеток к ним. Алкилирующие средства значительно увеличивают частоту возникновения спонтанного острого лейкоза.

В случае, если проведение флеботомии невозможно (например, из-за тромботических явлений), предпочтение отдается пегилированному интерферону и руксолитинибу.

Ранее для контроля количества тромбоцитов использовался анагрелид, но в настоящее время он потерял свое значение вследствие выраженной почечной и сердечной токсичности, риска развития анемии.

Пегилированные интерферон α-2b/интерферон α-2a характеризуются специфическим воздействием на пораженные клетки и атипичные стволовые клетки при истинной полицитемии. Препараты интерферонов хорошо переносятся пациентами, имеют выраженный эффект в купировании избыточной выработки клеток крови, уменьшении размеров селезенки, а также в купировании зуда. 20% пациентов достигают полной молекулярной ремиссии на фоне терапии пегилированными интерферонами.

Руксолитиниб, неспецифический ингибитор Янус-киназы 2 (JAK), используется в терапии не только истинной полицитемии, но и в лечении вторичного миелофиброза, ассоциированного с истинной полицитемией. Прием препарата осуществляется 2 раза в день внутрь в дозе 10 мг в течение как можно большего времени (до ответа на лечение без развития токсичности).

Гидроксимочевина, широко используемая в терапии истинной полицитемии, эффективна в присутствии JAK-ингибиторов (руксолитиниб). Гидроксимочевина назначается только теми специалистами, которые знают особенности ее использования и способны мониторировать ее действие на организм в целом. В случае недоступности JAK-ингибиторов и необходимости циторедукции гидроксимочевина назначается в начальной дозе от 0,5 до 1,0 г внутрь 1 раз в день. Пациентам, принимающим такую схему лечения, необходимо еженедельно выполнять исследование параметров крови (общий анализ). Критериями отмены препарата являются снижение количества лейкоцитов менее 4000/мкл и снижение тромбоцитов менее 100000/мкл. В случае, если данные показания были достигнуты, гидроксимочевина отменяется до тех пор, пока показатели количества лейкоцитов и тромбоцитов не нормализуются. Достижение стабильного состояния пациента требует регулярного подсчета форменных элементов крови раз в 2 недели, далее – раз в 4 недели. Значение имеет лишь количество эритроцитов, в то время как снижение до нормы количества лейкоцитов и тромбоцитов не требуется.

Гиперурикемия, как осложнение, корректируется с помощью аллопуринола (300 мг 1 раз в день) в случае, если состояние проявляется клинически либо проводится миелосупрессивная терапия (профилактика развития синдрома лизиса опухоли).

Зуд купируется антигистаминными препаратами, эффективны также препараты интерферона, руксолитиниб, холестирамин, ципрогептадин, циметидин, легкая ПУВА-терапия.

Истинная полицитемия, являясь одним из самых распространенных миелопролиферативным новообразованием, диктует важность знаний о терапии заболевания.

Список литературы:

1. Tefferi, A., Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2019 update on diagnosis, risk-stratification and management / A. Tefferi, T. Barbui // American journal of hematology – 2019. – Vol. 94. – P. 133-143.
2. Tefferi, A., Polycythemia vera treatment algorithm 2018 / A. Tifferi, A.M. Vannucchi, T. Barbui // Blood cancer journal – 2018. – Vol. 8.
3. Vannucchi, A.M., Polycythemia vera and essential thrombocythemia: algorithmic approach / A.M. Vannucchi, P. Guglielmelli, A. Tifferi // Current opinion in hematology – 2018. – Vol. 25. – P. 112-119.