АСЦИТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОГО К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АСЦИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальных тканей печени с образованием узлов.

Цирроз печени является исходом ряда хронических заболеваний различной этиологии, среди которых большую роль играют хронический алкоголизм и гепатиты вирусной этиологии.

Одним из самых тяжелых осложнений, характерных для цирроза печени, является асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости.

Асцит, ассоциируемый с циррозом печени, встречается больше, чем у половины пациентов с 10-летней историей заболевания цирроза печени. Асцит значительно ухудшает прогноз выживаемости пациентов с циррозом печени: в течение первого года от момента обнаружения асцита выживаемость составляет от 45% до 82%, пятилетняя выживаемость – менее 50%.

Патологическое скопление жидкости в брюшной полости ассоциировано с портальной гипертензией и длительным течением заболевания. К моменту формирования асцита обнаруживаются другие «печеночные симптомы»: желтуха, печеночная энцефалопатия, телеангиоэктазии, ладонные эритемы, расширенные вены передней брюшной стенки и др.

К физикальным признакам асцита относится притупление перкуторного звука (вместо тимпанита) над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости, наблюдаемый при объеме жидкости более 1,5 л. Пальпация внутренних органов при асците затруднена, возможно явление баллотирования селезенки и печени.

Существует удобная классификация асцита, предложенная International Ascetic Club (IAC), которая включает в себя 3 степени в зависимости от выраженности клинической симптоматики:

I степень. Наличие свободной жидкости в брюшной полости, определяемое только с помощью ультразвукового исследования (УЗИ);

II степень. Наличие свободной жидкости в брюшной полости обнаруживается без помощи УЗИ, визуально живот пациента симметрично увеличен, притупление перкуторного звука при перкуссии, затруднение пальпации органов брюшной полости. Клинические проявления повышенного давления на органы брюшной полости (абдоминальные боли, метеоризм, изжога, тошнота, рвота);

III степень. Напряженный асцит, утяжеление симптомов, присоединение сильной одышки, отеков конечностей. Из редких симптомов – геморрой, грыжи, выпадение прямой кишки, матки, развитие варикоцеле.

Клинический случай:

Пациент А., 55 лет, HCV-ассоциированный цирроз печени, болен в течение 11 лет. Обратился к участковому терапевту с жалобами на увеличение объема живота, боли в нем, изжогу, рвоту через несколько часов после приема пищи.

Анамнез заболевания: инфицирован вирусом гепатита С в течение 20 лет, в прошлом инъекционный наркоман. Противовирусную терапию принимал нерегулярно. Признаки цирроза печени обнаружены 11 лет назад. Впервые увидел увеличение живота примерно месяц назад. Отмечал состояние, как «неравномерное потолстел». Раньше увеличения объема живота не отмечал, изжоги, рвоты не было.

Физикальный осмотр: кожа и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, расширение вен передней брюшной стенки. Пациент несколько заторможен. Живот симметрично увеличен. Пальпация внутренних органов затруднена, отмечается баллотирование селезенки. Перкуторно определяется тупой звук над брюшной полостью. Масса тела пациента 73 кг.

С подозрением на асцит печеночного генеза госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшей диагностики.

Пациенту А. было выполнено УЗИ брюшной полости, подтверждающее наличие свободной жидкости в брюшной полости (до 3 л) и признаки портальной гипертензии.

В связи с средней тяжестью состояния пациента было и небольшого количества асцитической жидкости было принято решение о начале консервативного лечения асцита.

Консервативное лечение данного случая, а именно асцита II степени по классификации IAC, включало в себя назначение спиронолактона (антагониста альдостерона) в начальной дозе 100 мг/сут с постепенным увеличением дозы на 100 мг/сут до 400 мг/сут в течение 7 дней, а также бессолевая диета.

Спиронолактон требует контроля электролитов крови (K⁺, Na⁺) и креатинина, поэтому пациенту назначены соответствующие исследования крови раз в неделю для отслеживания динамики показателей.

На момент начала лечения у пациента А. наблюдались следующие показатели: K⁺ (4,1 ммоль/л), Na⁺ (143 ммоль/л), креатинин (75,7 мкмоль/л).

Результаты терапии через неделю после начала терапии: масса тела пациента 72,5 кг, K⁺ (6,2 ммоль/л), Na⁺ (144 ммоль/л), креатинин (74,3 мкмоль/л). УЗИ картина свободной жидкости в брюшной полости. Клиническая симптоматика остается прежней.

Было принято решение о смене препарата вследствие гиперкалиемии и недостаточной эффективности диуретической терапии. Назначен фуросемид в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением на 40 мг/сут до 160 мг/сут в течение 7 дней.

Результаты терапии через неделю после смены спиронолактона на фуросемид: масса тела пациента 69,5 кг, K⁺ (4,5 ммоль/л), Na⁺ (138 ммоль/л), креатинин (75,2 мкмоль/л). УЗИ картина отсутствия свободной жидкости в брюшной полости. Клиническая симптоматика спала.

Пациент выписан из гастроэнтерологического отделения в удовлетворительном состоянии с рекомендацией регулярного наблюдения у участкового терапевта.

Таким образом, грамотно подобранная консервативная терапия, а также необходимый контроль показателей эффективности лечения позволяют избавиться от асцита II степени, не прибегая к парацентезу.

Список литературы:

1. Бакулин, И.Г., Отечно-асцитический синдром: практический алгоритм / И.Г. Бакулин, А.А. Варламичева // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология – 2019. – № 2.
2. Гарбузенко, Д.В., Принципы ведения больных циррозом печени, осложненным асцитом / Клиническая медицина – 2017. – № 95. – С. 789-796.
3. Ивашкин, В.Т., Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская [и другие] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии – 2016. – № 26. – С. 71-102.