КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  ЗАБОЛЕВАНИЙ  ПИЩЕВОДА  И  ЖЕЛУДКА,  АССОЦИИРОВАННЫХ  С  ГЕЛИКОБАКТЕРОМ  РАЗЛИЧНЫХ  ЭТНИЧЕСКИХ  ГРУПП  БОЛЬНЫХ,  ПОСТОЯННО  ПРОЖИВАЮЩИХ  В  УСЛОВИЯХ  СЕВЕРА

Егорова  Мария  Георгиевна

Ботулу  Ольга  Викторовна

Белолюбская  Нюргуяна  Никитична

студенты  3  курса,  кафедра  пропедевтической  и  факультетской  терапии  МИ  СВФУ,  г.  Якутск

Аввакумова  Надежда  Владимировна

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  пропедевтической  и  факультетской  терапии  МИ  СВФУ,  г.  Якутск

E-mail: 

Чибыева  Людмила  Григорьевна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  пропедевтической  и  факультетской  терапии  МИ  СВФУ,  г.  Якутск

E-mail:  chibyeva_l@mail.ru

В  последнее  время  многочисленными  исследованиями  подтверждается  наличие  определенной  взаимосвязи  между  Helicobacter  pylori  (HP)  —  ассоциированными  гастродуоденальными  заболеваниями  и  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезнью  (ГЭРБ).  НP  обнаруживают  в  слизистой  оболочке  желудка  (СОЖ)  у  больных  ГЭРБ  в  52,4%,  что  существенно  ниже,  чем  в  общей  популяции:  73—91  %  [2,  с.  84;  5,  с.  91].  Среди  взрослых  страдающих  хроническим  гастритом  (ХГ)  НР  выявляют  в  более  80  %  случаев,  язвенной  болезнью  желудка  (ЯБЖ)  —  в  70—85  %,  язвенной  болезнью  двенадцатиперстной  кишки  (ЯБДПК)  —  в  90—95  %  [1,  с.  37;  3,  с.  77;  4,  с.  13].

Было  обращено  внимание  на  то,  что  после  успешной  эрадикации  НР-инфекции  количество  больных  с  НР-ассоциированной  ЯБ  уменьшается,  а  число  больных  ГЭРБ,  напротив,  существенно  увеличивается  —  примерно  в  2  раза  [7,  с.  762;  8,  с.  18].

Клиническая  картина  ГЭРБ  весьма  многообразна  и  вариабельна,  может  быть  типичной  и  атипичной,  с  характерными  клиническими  «масками»  (коронарная,  легочная,  отоларингологическая  маска  и  др.)  Хронический  гастрит  с  синдромом  диспепсии,  вызванный  инфекцией  Helicobacter  pylori,  следует  расценивать,  как  проявление  функциональной  диспепсии.  По  «Римским  критериям  III»  (2006)  различают  два  критерия  синдрома  функциональной  диспепсии:  постпрандиальный  дистресс-синдром  и  синдром  эпигастральной  боли. 

В  настоящее  время  установлено,  что  важнейшую  роль  в  усилении  агрессивных  свойств  желудочного  содержимого  и  ослаблении  защитных  свойств  слизистой  оболочки  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  играет  микроорганизм  H.  pylori,  что  сопровождается  развитием  поверхностного  антрального  гастрита  и  дуоденита  и  приводит  к  повышению  выработки  гастрина  и  снижению  продукции  соматостатина,  с  последующим  усилением  секреции  соляной  кислоты.  Язвенная  болезнь  —  системное  гастроэнтерологическое  заболевание  с  многофакторным  патогенезом,  а  НР-инфекция  является  одним  из  важных,  но  действующих  преимущественно  местно  факторов  ее  патогенеза  и  индикатора  рецидивов  НР-ассоциированных  форм  [5,  с.  94].

В  структуре  гастроэнтерологической  патологии  населения  Севера  ГЭРБ,  ХГ  с  функциональной  диспепсией,  ЯБЖ  и  ЯБДПК  занимают  одно  из  ведущих  мест.

Исследования,  посвященные  эпидемиологии,  клинико-патогенетическому  течению  язвенной  болезни  и  хронического  гастрита  в  условиях  Севера,  отражены  в  немногочисленных  работах.  В  то  же  время  клинико-эндоскопические  проявления  болезни  пищевода  и  желудка,  а  также  патоморфоз  НР  инфекции  недостаточно  изучены  в  различных  этнических  группах  больных,  проживающих  в  условиях  Севера.

Целью  настоящей  работы  явилось  изучение  клинико-эндоскопических  проявлений  ГЭРБ,  хронического  гастрита  с  функциональной  диспепсией  и  язвенной  болезни  в  различных  этнических  группах  больных.

Материал  и  методы

В  исследовании  были  включены  371  больных:  ГЭРБ-108,  ХГ  с  функциональной  диспепсией  105,  ЯБЖ  и  ЯБДПК  158  больных,  которые  находились  на  стационарном  обследовании  и  лечении  в  гастроэнтерологическом  отделении  Якутской  городской  клинической  больницы  за  период  с  2002  по  2008  годы.  В  основную  группу  (1-ая  группа)  включили  183  больных  азиатской  этнической  принадлежности  и  188  больных  европейской  принадлежности  (2-ая  группа).  Возраст  обследованных  составлял  от  18  до  68  лет,  их  средний  возраст  составил  39,75  лет.  Соотношение  мужчин  и  женщин  было  228  к  143  (1,6:1),  из  них  азиатских  мужчин  —  97  и  женщин  —  86,  европейцев  мужчин  —  131  и  женщин  —  57  человек.

В  комплекс  первичного  обследования  входили  эзофагогастродуоденоскопия,  которую  проводили  по  общепринятой  методике  с  использованием  современных  моделей  эндоскопов  Olympus  gif-10,  gif-20.  Исследование  сочеталось  с  прицельной  биопсией,  при  которой  бралось  не  менее  2  кусочков:  из  слизистой  нижней  трети  пищевода,  из  антрального  отдела,  из  тела  желудка  и  из  луковицы  двенадцатиперстной  кишки;  при  наличии  язвы  желудка  —  не  менее  4  кусочков  из  области  язвы.

Для  определения  Helicobacter  pylori  в  слизистой  оболочке  желудка  и  степени  обсемененности  использовали  гистологический,  иммунологический  и  биохимический  (быстрый  уреазный  тест)  методы  исследования.

Гистологически  наличие  НР  определяли  с  использованием  диагностической  иммуноферментной  тест-системы  «ХеликоБестантитела».  Основным  свойством  тест-системы  является  способность  выявлять  в  сыворотке  или  плазме  крови  человека  специфические  иммуноглобулины  классов  М,  А  и  G  к  антигенами  Helicobacter  pylori  за  счет  их  одновременного  взаимодействия  с  рекомбинантными  антигенами,  иммобилизованными  на  поверхности  лунок  разборного  планшета  (стрипов)  и  входящими  в  его  состав  конъюгата.

У  больных  для  подтверждения  эрадикации  НР  наряду  с  гистологическим  методом  использовался  быстрый  уреазный  тест  с  наборами  URE-Hp-тест  Pliva-Lachema  (Брно,  Чехия).  Положительным  результат  считался  при  появлении  красного  или  розового  окрашивания  тест-среды  вокруг  биоптата  СО  через  20  мин.  При  отрицательном  результате  повторная  оценка  проводилась  1,  3  и  24  часа.  При  отсутствии  окрашивания  через  24  часа  тест  считался  отрицательным.

При  оценке  результатов  гистологического  исследования  на  НР  выделялись  3  степени  обсемененности  СОЖ:  слабая  —  до  20,  средняя  —  от  20  до  50  и  высокая  —  более  50  микробных  тел  поле  зрения.

Результаты  и  обсуждение

Диагностика  ГЭРБ  строится  в  первую  очередь  на  основании  жалоб  пациента.  Отбор  больных  производили  для  дальнейшего  по  наиболее  характерным  жалобам  и  эзофагеальным  симптомам  ГЭРБ.

Наиболее  характерными  жалобами  больных  ГЭРБ  в  обеих  группах  были  изжога  (80,9  %  азиатского  и  93,3  %  европейского  населения),  боли  в  эпигастральной  области  (77,8  %  и  84,4  %  соответственно),  отрыжка  (49,2  %  и  71,1  %),  но  во  2-ой  группе  большее  число  пациентов  предъявляли  вышеуказанные  жалобы.  Тошнота  встречалась  у  четверти  всех  больных  (28,6  %  и  26,7  %),  а  прочие  проявляли  ГЭРБ  как  дисфагия,  одинафагия,  боли  в  пищеводе,  рвота  и  ощущение  кома  за  грудиной  регистрировались  нечасто,  при  этом  икоту  вообще  никто  не  отметил.

У  больных  1-ой  группы  ГЭРБ  сочеталась  с  хроническим  гастритом  чаще,  чем  во  2-ой  группе  (77,8  %  и  42,2  %  соответственно),  в  то  время  как  у  представителей  европейского  населения  в  2,8  раза  чаще  выявлялась  язва  ДПК  (15,9  %  и  44,4  %  соответственно).

Анализ  результатов  эндоскопического  обследования  пищевода  позволил  выделить  некоторые  особенности,  характерные  для  больных  ГЭРБ  —  эндоскопически  негативная  ГЭРБ  выявлялась  практически  у  трети  всех  больных  (30,2  %  азиатского  и  28,9  %  европейского),  у  более  половины  пациентов  обеих  групп  регистрировалась  I  степень  РЭ  —  60,3  %  и  53,3  %  соответственно.  ГЭРБ  II  и  III  степеней  встречалась  нечасто  —  4,8  %  у  азиатского  и  6,7  %  у  европейского.  Пищевода  Барретта  и  стенозирования  среди  обследованных  больных  не  было.

При  оценке  морфологических  изменений  СО  нижней  трети  пищевода  у  больных  ГЭРБ  выявлено  значительное  преобладание  гипертрофического  эзофагита  с  различными  проявлениями  дискератоза  (52,6  %  у  азиатского  и  у  46,7  %  европейского).  Атрофически-гиперпластические  изменения  СОП  не  выявлены.  Лейкоплакия  пищевода  выявляется  у  якутов  в  4  раза  чаще  (52,6  %  против  13,3  %).  Метапластических  изменений  многослойного  плоского  эпителия  обнаружить  не  удалось,  хотя  предварительный  эндоскопический  диагноз  пищевода  Барретта  был  выставлен  3  больным  2-ой  группы.  Тип  сопутствующего  гастрита  практически  в  половине  случаев  был  поверхностный  (47,4  %  и  46,7  %  соответственно),  немногим  меньше  регистрировали  поражение  желез  желудка  без  атрофии  (36,8  %  и  40  %).  Атрофический  гастрит  выявлялся  нечасто  (15,8  %  и  13,3  %).

При  анализе  клинических  проявлений  функциональной  диспепсии  выявлены  64  больных  с  постпрандиальным  дистресс-синдромом  (61  %)  и  41  с  синдромом  эпигастральной  боли  (39  %).  При  постпрандиальном  дистресс-синдроме  у  азиатской  этнической  группы,  чаще  встречается  чувство  переполнения  —  у  36  (83,7  %),  раннее  насыщение  у  32  больных  (74,5  %);  в  европейской  группе  у  21  больного  (33  %)  чувство  переполнения  сочеталось  с  болью  в  эпигастрии  и  ранним  насыщением  —  у  9  человек  (43  %).  При  синдроме  эпигастральной  боли  в  азиатской  этнической  группе  у  12  больных  (29,3  %)  боль  иногда  сопровождалась  отрыжкой  и  вздутием  живота,  у  европейской  группы  у  29  больных  преобладала  боль  в  эпигастрии  (70,7  %)  интермиттирующего  характера.

При  эзофагогастродуоденоскопии  у  азиатской  группы  больных  наиболее  часто  встречается  смешанный  гастрит,  очаговый  атрофический  гастрит  и  реже  поверхностный  гастрит.  У  европейской  группы  больных  чаще  встречается  поверхностный  гастрит,  который  сочетается  с  дуоденогастральным  рефлюксом.

Достоверно  более  выраженная  степень  обсемененности  H.pylori  (P<0,05)  выявлена  у  больных  с  синдромом  эпигастральной  боли  по  сравнению  с  постпрандиальным  дистресс-синдромом.  Это  позволяет  предположить,  что  инфекция  H.pylori  играет  определенную  роль  в  генезе  болевого  синдрома  при  ФД.

Основным  клиническим  проявлением  язвенной  болезни  у  пациентов  описываемых  групп  явился  болевой  синдром  с  локализацией  в  пилородуоденальной  области  —  у  23  лиц  азиатской  этнической  принадлежности  (35,4  %),  у  59  европейской  (63,4  %)  и  в  эпигастральной  области  —  соответственно  у  42  (64,6  %),  34  (36,6  %)  пациентов. 

Наряду  с  болевым  синдромом  у  азиатской  группы  больных  наблюдались  более  выраженные  диспепсические  расстройства.

В  группе  больных  европейской  принадлежности  чаще  наблюдалась  изжога  у  —  25  (69,4  %).  Другие  симптомы  диспепсии  имели  место  у  единичных  пациентов.

При  сравнительном  анализе  результатов  эндоскопического  исследования  больных  язвенной  болезнью  азиатской  и  европейской  принадлежности  оказалось,  что  в  I  группе  значительно  чаще,  чем  у  больных  II  группы  выявились  язвы  тела  желудка  (38,5  %  и  21,5  %  соответственно,  P<0,05).  Язвы  луковицы  ДПК  были  обнаружены  у  49,2  %  —  I  и  у  64,5  %  больных  II  группы  (P>0,05)  и  антрального  отдела  желудка  —  у  12,3  %  и  14,0  %  пациентов  соответственно  (P>0,05).

При  оценке  эндоскопических  характеристик  язвенного  дефекта  оказалось,  что  50  (76,9  %)  больных  1  группы  имели  диаметр  язвенного  дефекта  от  5  до  10  мм  и  воспаление  гастродуоденальной  зоны  2  степени.  Язвы  размером  более  10  мм  и  воспаление  гастродуоденальной  зоны  3  степени  отмечены  15  (23,1  %)  больных.

Во  второй  группе  диаметр  язвенного  дефекта  от  5  до  10  мм  и  воспаление  гастродуоденальной  зоны  2  степени  отмечены  у  55  (59,1  %)  больных;  диаметр  язв  более  10  мм  и  воспаление  3  степени  у  38  (40,9  %)  больных.  Размеры  язв  варьировали  от  0,3  до  2,5  см.  Гигантские  язвы  пилоробульбарной  зоны  (более  2  см)  встретились  у  3  (1,6)  больных.

Согласно  эндоскопическому  разделу  Сиднейской  классификации  у  наблюдаемых  больных  были  выделены  следующие  формы  хронического  гастрита  и  дуоденита:  всего  в  обеих  этнических  группах  у  81  %  больных  был  выявлен  гастрит  и  у  66,4  %  —  дуоденит.  У  азиатской  этнической  группы  больных  чаще  обнаруживалась  атрофическая  форма  гастрита  —  35,4  %,  а  также  эритематозно-экссудативные  изменения  в  желудке  —  24,6  %,  и  в  ДПК  —  44,6  %  и  эрозии  —  7,7  %  и  10,8  %  соответственно.  У  европейской  этнической  группы  значительно  чаще  выявлен  гиперпластические  изменения  слизистой  оболочки  желудка  —  24,7  %,  эритематозно-экссудативные  изменения  в  желудке  —  48,4  %  и  в  ДПК  —  62,4  %,  а  также  эрозии  —  18,3  %.

Таким  образом,  при  эндоскопическом  исследовании  гастродуоденальной  зоны,  у  наблюдаемых  больных  азиатской  этнической  группы  значительно  чаще  чем  у  европейцев  выявились  язвы  тела  желудка  диаметром  до  10  мм;  хронический  гастрит  тела  и  антрального  отдела  желудка  (93,2  %  и  73,1  %  соответственно  (Р<0,01)),  преимущественно  атрофическая  форма.

У  больных  азиатской  принадлежности  значительно  реже  обнаруживались  хронический  дуоденит,  эритематозно-эксудативный  и  гиперпластический  гастрит  и  дуоденит.

Морфологическое  исследование  слизистой  оболочки  антрального  отдела  желудка  было  оценено  у  21  больного.  У  всех  больных  имела  место  лимфоидная  и  у  71,4  %  —  нейтрофильная  инфильтрация  слизистой  оболочки.  У  больных  азиатской  этнической  группы  значительно  чаще  выявлялся  атрофический  гастрит,  кишечная  метаплазия  и  дисплазия  эпителия  пилорических  желез,  в  то  же  время  фовеолярная  гиперплазия  обнаруживалась  существенно  реже,  чем  у  европейцев.

Несомненный  интерес  представляют  результаты  анализа  степени  обсеменения  НР  у  больных  язвенной  болезнью  в  различных  этнических  группах.  Низкая  степень  обсемененности  НР  слизистой  оболочки  антрального  отдела  желудка  была  выявлена  у  64,6  %  и  у  36,5  %  (Р<0,001),  умеренная  у  23,1  %  и  45,2  %  (Р<0,01)  и  высокая  у  12,3  %  и  18,3  %  (Р<0,05)  больных  азиатской  и  европейской  этнических  групп  соответственно,

Степень  обсеменения  НР  СО  желудка  зависела  от  давности  заболевания.  Так,  у  больных  с  язвенным  анамнезом  (до  1  года)  степень  обсеменения  слизистой  оболочки  была  высокой  (I  группа  —  62,5  %,  II  группа  —  64,7  %  больных)  и  средней  (I  —  60,0  %,  II  —  57,1  %).  Тогда  как  у  больных  с  анамнезом  более  5  лет  в  I  группе  —  у  8  (19,0  %)  и  II  группе  —  у  7  (20,6  %)  случаев  регистрировалось  слабая,  а  у  II  группы  отмечена  средняя  степень  обсеменения  —  2  (4,8  %).  Полученные  результаты  позволяют  считать,  что  у  больных  длительным  язвенным  анамнезом  снижаются  степень  обсеменения  слизистой  оболочки  НР.

В  азиатской  этнической  группе  с  редко  рецидивирующей  и  впервые  выявленной  язвой  79,5  %  больных  были  со  слабой  обсемененностью,  а  в  европейской  этнической  группе  больных  с  редко  рецидивирующим  течением  степень  слабого  обсеменения  НР  была  у  72,3  %  больных.

У  больных  с  часто  рецидивирующим  течением  ЯБ  в  I  группе  слабая  степень  обсеменения  отмечена  у  13,4  %,  умеренная  —  у  55,8  %,  высокая  —  у  33,3  %;  во  II  группе  —  17,4  %,  52,2  %,  30,4  %  соответственно.

При  непрерывно  рецидивирующем  течении  ЯБ  степень  обсеменения  НР  была  умеренной  в  I  и  II  группах  у  66,6  %  и  61  %,  высокой  —  у  33,4  %,  39  %  больных  соответственно.

Таким  образом,  в  обеих  этнических  группах  с  увеличением  степени  обсеменения  НР  увеличивается  частота  рецидивирования  ЯБ.

Степень  выраженности  практически  всех  морфологических  изменений  у  большинства  больных  не  зависела  от  уровня  обсемененности  слизистой  оболочки  НР.

Заключение

В  клинике  ГЭРБ  у  пациентов  преобладали  изжога,  боли  в  эпигастрии  и  отрыжка,  при  этом  для  европейцев  характерны  более  тяжелые  повреждения  слизистой  оболочки  нижней  трети  пищевода.

Морфологическое  исследование  нижней  трети  пищевода  при  всех  формах  ГЭРБ  в  условиях  Севера  показало  преобладание  гипертрофического  эзофагита  с  гипер-,  пара-  и  акантозом.

В  клинических  проявлениях  и  течении  функциональной  диспепсии  у  азиатской  группы,  проживающих  в  условиях  Севера,  в  отличие  от  европейцев,  преобладал  постпрандиальный  дистресс-синдром.

Также,  клиника  ЯБ  в  азиатской  группе  в  отличие  от  европейцев,  имеет  ряд  отличительных  особенностей:  интенсивность  болевого  синдрома  была  существенно  ниже,  преобладали  диспепсические  расстройства  и  реже  наблюдались  желудочные  кровотечения.

При  эндоскопическом  исследовании  у  азиатской  группы  активность  воспаления  оказалась  ниже,  а  частота  атрофических  изменений  слизистой  оболочки  желудка  значительно  выше,  чем  у  европейцев.

При  морфологическом  исследовании,  в  азиатской  группе  в  отличие  от  европейцев,  преобладали  легкая  степень  активности  и  низкая  степень  обсемененности  НР  слизистой  оболочки  желудка;  атрофический  гастрит  различной  степени  выраженности  выявлялся  у  всех  больных.

Список  литературы:

1. Аруин  Л.И.  Helicobacter  pylori:  каким  образом  один  возбудитель  вызывает  разные  болезни?  //  Экспер.  и  клин.  гастроэнтерол.  —  2004.  —  №  1.  —  С.  36—41.
2. Ивашкин  В.Т.,  Шептулин  А.А.  Болезни  пищевода  и  желудка.  —  М.  —  2002.  —  356  с.
3. Пахарес-Гарсия  Х.  Гелибактерный  гастрит  с  диспепсией  или  без  диспепсии:  морфологическая  или  клиническая  единица?  //  Российск.  журн.  гастроэнтерол.,  гепатол.  и  колопроктол.  —  2002.  —  №  6.  —  С.  76—81.
4. Циммерман  Я.С.  Проблема  хронического  гастрита  //  Клин.  мед.  —  2008.  —  №  5.  —  С.  13—21.
5. Циммерман  Я.С.  Клиническая  гастроэнтерология.  —  М.;  ГЕОТАР-Медиа,  2009.  —  416  с. 
6. Sontag  S.J.  Helicobacter  pylori  infection  and  reflux  esophagitis  in  children  with  chronic  asthma  //  J.  Chin.  Gastroenterol.  —  2004.  —  Vol.  38  (1).  —  P.  3—4.
7. Martel  de  C.,  Llosa  A.E.,  Farr  S.M.  et  al.  Helicobacter  pylori  infection  and  the  risk  of  development  of  esophageal  adenocarcinoma  //  J.  Infect.  Dis.  —  2005.  —  Vol.  191.  —  P.  761—767.
8. Loffeld  R.J.L.,  van  der  Hulst  R.W.H.  Helicobacter  pylori  and  gastroesophageal  reflux  disease:  Association  and  clinical  implications.  To  treat  or  not  to  treat  with  anti-Hp-therapy  //  Scand.  J  Gastroenterol.  —  2002.  —  Vol.  37  (Suppl.  236).  —  P.  15—18.