ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

Кишечные свищи – это тяжёлые осложнения болезней органов брюшной полости и их повреждений. Они усугубляют течение основного заболевания и создают угрозу для жизни больных. На сегодняшний день лечение свищей остаётся одной из труднейших задач абдоминальной хирургии. Об этом свидетельствует высокая летальность больных кишечными свищами. Наиболее частыми причинами развития кишечных свищей являются:

1. Послеоперационный воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).
2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.
3. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).
4. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.
5. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.
6. Хирургические ошибки (Неправильный выбор хирургического доступа, ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости, поздняя диагностика эвентрации кишки.
7. Технические ошибки (при формировании анастомозов, ранение или десерозирование кишки.

Целью работы явилось оценить результаты хирургического лечения больных со свищами тонкой и толстой кишки.

Проведён комплексный ретроспективный анализ 141 истории болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ ГКБ №1 г. Оренбурга в период с 2000 – 2015 г. Из 141 пациентов 59 % составили женщины, 41 % мужчины. Средний возраст пациентов составил 55 лет. В целом в группе преобладали пациенты в возрасте от 51 до 60 лет – 47 человек (33 %), от 61-70 лет – 41 человек (30 %). Меньше всего оказалось пожилых больных (старше 71 года) — 13 (9 %) и молодых пациентов (до 40 лет) — 20 (14 %), от 41-50 лет – 20 человек (14 %).

Анатомическая локализация свищей следующая: со свищами тонкой кишки поступило – 35 человек (25 %), со свищами толстой кишки госпитализировано 106 пациентов (75 %). Среди пациентов с тонкокишечными свищами: четверо пациентов со свищами тощей кишки (11 %), со свищами подвздошной кишки 30 человек (86 %). У одного пациента наблюдался полный одноствольный свищ подвздошной кишки, губовидный неполный свищ тощей кишки (3 %).

Среди поступивших со свищами толстой кишки: свищи восходящей ободочной кишки у 5 пациентов (5 %), свищи поперечно-ободочной кишки у 33 пациентов (31 %), свищи сигмовидной кишки у 58 пациентов (55 %), свищи слепой кишки у 10 пациентов (9 %).

За период 2000-2015 г. количество летальных случаев составило 4. Основными причинами стали: кахексия, присоединение вторичной инфекции. Средний возраст составил 57 лет. Больные были неоднократно прооперированы по поводу тонкокишечных свищей. Среднее время пребывания данных пациентов в стационаре составило 147 дней.

Основной причиной возникновения толстокишечных свищей у пациентов стали: спаечная кишечная непроходимость, дивертикулы с перфорацией, опухоли брюшной полости, ранее наложенные колостомы. У 24 человек развились    кишечные свищи после операции: среди них 9 были прооперированы по поводу панкреонекроза, 6 была выполнена аппендэктомия, 5 - с абсцессом брюшной полости, 2 с эвагинацией колостомы и 2 с кишечной непроходимостью.

Основными причинами возникновения тонкокишечных свищей являются оперативные вмешательства на тонком кишечнике и желудке.

Время пребывания больных в стационаре: при толстокишечных свищах в среднем составляет - 30 дней, при тонкокишечных – 42 дня. При несформированных тонкокишечных свищах длительность послеоперационного периода может увеличиться до 72 дней.

Пациентам со свищами тонкой кишки проводились операции: Операция по Гаккеру-Леневичу, Илеотрансверзоанастомоз; пациентам с толстокишечными свищами: резекция, анастомоз, Операция Гартмана, Илеотрансверзоанастомоз по Грекову.

Резекция, анастомоз были проведены в 69 случаях: среднее количество койко-дней составило 26 дней; послеоперационный период - 19 дней.

Резекция по Гаккеру-Леневичу использовалась в 29 случаях. Среднее количество койко-дней при данной операции составило 37 дней; послеоперационный период - 29 дней.

Операция по Гартману проводилась в 29 случаях. Среднее количество проведенных дней в стационаре – 36. Послеоперационный период составил 31 день.

Илеотрансверзоанастомоз использовали в 14 случаях. При этом пациенты с тонкокишечными свищами находились в стационаре – 41 день, послеоперационный период составил 31 день; с толстокишечными –28 дней, послеоперационный период составил – 20 дней.

Удлинение среднего количества койко-дней, послеоперационного периода происходит за счет тонкокишечных свищей, которые протекают более длительно.

Выводы:

- Чаще всего кишечные свищи возникают у женщин (59 %);

- Наиболее часто свищи формируются у пациентов в возрасте 50-70 лет;

-По анатомической локализации значительно преобладают толстокишечные свищи (75 %);

-Наиболее распространённым оперативным вмешательством при тонкокишечных свищах является операция по Гаккеру-Леневичу, при толстокишечных – резекция, анастомоз; операция по Гартману.

- Тонкокишечные свищи протекают менее благоприятно, чем толстокишечные, сопровождаются длительным послеоперационным периодом и высокой летальностью.

- Толстокишечные свищи характеризуются относительно коротким временем пребывания в стационаре (в среднем- 30 дней) и менее длительным послеоперационным периодом (в среднем - 23 дня)

Список литературы:

1. Свищи желудочно-кишечного тракта: учебное пособие для студентов / Под ред. профессора В.С. Тарасенко. – Оренбург: ОрГМУ, 2018. -169с.
2. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том 2. Москва, Гэотар-Медиа,2009 г. – 832с.
3. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. Н.Н. Каншин -М.: ПРОФИЛЬ, 2007-160с.