КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Несмотря на стремительное развитие медицинских технологий, постановка диагноза, а также определение, какая его часть первична, а какая – вторична в развитии патологического состояния конкретного пациента, по-прежнему остаётся непростой задачей. Особенное затруднение вызывает сочетанное заболевание, когда разные по этиологии и патогенезу, но совпадающие по времени развития, болезни, взаимно отягощая друг друга, приводят к развитию состояния, угрожающего жизни пациента.

В данной статье, мы хотели бы разобрать пример сочетанной патологии в практике врача хирургического отделения ГБУЗ АО «АОКБ».

Пациентка N. Возраст: 52 лет. Была доставлена в плановом порядке с начала заболевания более 24 часов в ГБУЗ АО «АОКБ» 25.09.2017 г в 14:50.

Жалобы на момент курации: на дисфагию кашицеобразной пищей, горьковатый привкус во рту.

История настоящего заболевания. Болеет с детства. Со слов пациентки: в 1975 г. (в возрасте 10 лет) проведена гастроскопия, явных аномалий выявлено не было. Считает себя больной с 2006 г., когда впервые возникла дисфагия твёрдой пищей, направлялась в АКОД для исключения злокачественного новообразоания пищевода. Лечилась в ХТО АОКБ с рубцовым стенозом верхней трети пищевода, выполнялось эндоскопическое бужирование пищевода. В настоящее время, около 1 месяца назад, отметила появление и нарастание дисфагии, после консультации торакального хирурга АОКБ, направлена в стационар.

История жизни. В настоящее время на пенсии. Состоит в браке. Наследственность не отягощена. Аллергии отрицает. Вредные привычки отрицает. Бытовые условия и питание удовлетворительные. Перенесенные заболевания: простудные, рубцовый стеноз верхней трети пищевода, бельмо на левом глазу. Операции: эндоскопическое бужирование пищевода. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: 2 беременности, закончившиеся родами через естественные пути.

Объективно. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36,6^оС, суточные колебания температуры – 0,5^оС. Правильного телосложения. Рост - 150 см. Масса тела – 60 кг. ИМТ= 26,7 кг/м². Кожный покров чистый, бледно-розовый, нормальной влажности. Отёков нет. Мышечный тонус в норме. Склеры обычной окраски, костная система развита хорошо, ограничений в подвижности суставов нет. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы, экскурсия грудной клетки симметрично. Перкуторно - ясный лёгочный звук по всей поверхности лёгких. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Сердечно-сосудистая система. ЧСС 72 в минуту. АД = 120/60 мм рт.ст. Тоны ясные. Границы абсолютной и относительной тупости не изменены. На лучевых артериях пульс симметричный, умеренного наполнения. Пульсации шейных вен не наблюдается.  Неврологический статус. Парезов и параличей не наблюдается. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена по всему телу. Мочевыделительная система. Мочеиспускание безболезненное. Диурез достаточный. Местный статус. Язык влажный чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается, активная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Стул редкий, оформленный [1].

Результаты обследования. ОАК, ОАМ от 03.10.17. - без явных патологических изменений. Коагулограмма от 05.10.17. - в норме. Биохимический анализ крови от 03.10.17 - АЛТ (36,80 Е/л). ЭКГ от 05.10.17 - ритм синусовый, ЭОС не отклонена, зубец Т (+) во всех отведениях, ЧСС 66 в минуту. Мышечные изменения. Эндоскопическое бужирование пищевода от 28.09.17. - Стеноз на уровне 22 см от резцов с циркулярным фибринозным налётом. Просвет до 9 мм. БИОПСИЯ №2. БРАШ. Дистальнее стеноза слизистая визуально соответствует слизистной желудка. БИОПСИЯ №1 (средняя треть пищевода). Проксимальные отделы желудка с деформацией, выполнено бужирование. Проведены бужи №38, 42 Fr. Цитологическое исследование материала гастроскопии от 02.10.17 - Количество препаратов – 1. Место взятия материала – стеноз верхней трети пищевода. Материал скудный. Представлен единичными клетками плоского эпителия, единичные голые ядра клеток и клетчатки типа фиброцитов. Видеогастродуоденоскопия от 26.09.17. - язвенный эзофагит на уровне верхней трети пищевода в стадии субкомпенсации. Признаки ГПОД больших размеров. Эндоскопически нельзя исключить пищевод Баретта с длинным циркулярным сегментом. МСКТ органов груди (без контрольного усиления) от 27.09.17. - контрастированием пищевода per os водорастворимым контрастом. Пищевод проходим на всём протяжении. В верхней трети пищевода просвет его до 8 мм, в средней трети – до 12 мм. В ретрокардиальном отделе пищевода определяется сужение его максимально до 2,5 мм на протяжении примерно 36 мм. Дистальнее определяются складки слизистой желудка. В нижнем этаже заднего средостения выявляется клетчатка брюшной полости, проникающая через диафрагмальное отверстие, расширенное примерно до 28 мм [3]. Рентгеноскопия пищевода, желудка от 29.09.17 - Эзофагит. Гастро-эзофагальный рефлюкс. Косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рентген-признаки гастрита. Гастроптоз. Дуодено-гастральный рефлюкс. Не исключается грыжа связки Трейца.

Клинический диагноз:

Сочетанное основное заболевание:

1. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастро-эзофагально-рефлюксная болезнь, щелочной вариант;

2. ХНДП - рубцовый перитонит, трейцит, дуоденогастральный рефлюкс;

Осложнение: Короткая рубцовая стриктура верхней и средней трети грудной части пищевода.

Лечение. Щадящая диета. Режим палатный.

Медикаментозная терапия. Sol.Ringeri 500,0 в/в. Премедикация: Tabl. Phenazepami – 1 таблетка ₊ Caps. Omeprazoli 0,02 – 1 капсула (в 22:00 накануне операции). Sol. Suprastini 1,0 ml – в/м за 30 минут до операции.

Оперативное лечение: Фундопликация лапароскопическая по Ниссену, задняя крурорафия, адгезиолизис. 04.10.17. Начало операции в10:00. Длительность 210 мин. По эндотрахеальным наркозом разрез кожи длиной 1 см на 5 см выше пупка слева от средней линии. Иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум. В брюшную полость введён троакар, лапароскоп. Через вколы в эпигастрии, мезогастрии справа и левом подреберье в брюшную полость введены 4 дополнительных троакара с панипуляторами. В области связки Трейца умеренно выраженный спаечный процесс. Адгезиолизис. С целью профилактики спайкообразования проксимальный отдел тощей кишки укрыт плёнкой препарата Калгара. В бессосудистой зоне рассечен малый сальник. Ретрактором приподнята левая доля печени. Визуально и пальпаторно опрееляется расширенное до 5 см пищеводное отверстие диафрагмы. Выделена ультрахвуковым диссектором правая ножка диафрагмы. Спайки разделены, рассечена брюшина над грыжевым дефектом, выделена дистальная часть пищевода. Мобилизована большая кривизна желудка, выделена левая ножка диафрагмы. На эзофагально-дуоденальный переход наложена «держалка». В пищевод проведён толстый калибровочный зонд. Ножки диафрагмы сшиты похади пищевода 3 узловыми атравматическими швами (этибонд 2*0). Из дна желудка сформирована вокруг дистального отдела пищевода с наложением 4 узловых швов с фиксацией к пищеводу. Контроль гемостаза и инородных тел. Через троакарный кол в левом подреберье под левый купол диафрагмы введён трубчатый дренаж. Троакары удалены, швы на кожу, повязки [2].

Эффект после лечения: положительный. Состояние на момент конца курации: удовлетворительное. Рекомендовано продолжение лечения. Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.

Список литературы:

1. Общая хирургия [Электронный ресурс]: учебник / Гостищев В.К. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425749.html (дата обращения: 28.09.2017)
2. Оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебное пособие по мануальным навыкам / под ред. А. А. Воробьёва, И. И. Кагана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433546.html (дата обращения: 1.10.2017)
3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2 т. Том 1 [Электронный ресурс] / Николаев А.В. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970426135.html (дата обращения: 3.10.2017)