СРАВНЕНИЕ ДИНАМИКИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ

Актуальность. На сегодняшний день анестезиологи все чаще сталкиваются с выбором оптимального метода обезболивания при проведении оперативного родоразрешения [1]. При этом можно отметить, что нейроаксиальные блокады занимают лидирующую позицию в качестве наиболее безопасного метода анестезии при выполнении планового кесарева сечения (до 85 % случаев) [2, 3]. Однако именно общая анестезия играет главную роль в условиях нехватки времени, при развитии угрозы жизни матери и ребенка [4].

Недостаточно изученным остается состояние церебральной гемодинамики у рожениц во время оперативного родоразрешения, однако его исследование приобретает особое значение для прогнозирования возможных осложнений во время операции кесарева сечения, а также для оптимизации выбора анестезиологического пособия.

Цель: сравнение церебральной гемодинамики во время операции кесарева сечения (КС) в условиях спинальной анестезии (СА) и общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ОА с ИВЛ).

Материал и методы. Нами обследовано 30 женщин в возрасте от 20 до 36 лет (средний возраст (Ме±σ) 30,3±5,5 года), госпитализированных в родильное отделение УЗ «6-я Городская клиническая больница г. Минска». Учитывались данные общеклинических исследований, УЗИ и анамнестических данных. Критерии  включения – отсутствие ЧМТ и эпизодов синкопальных состояний, а также заболеваний ЦНС в анамнезе.

У всех женщин вычислен вегетативный индекс Кердо [5], рассчитываемый по формуле VI=100*(1-DAD/Pulse), где VI – вегетативный индекс, DAD – диастолическое артериальное давление (мм. рт. ст.), Pulse – частота пульса (уд. в мин.).

Все пациентки были разделены на 2 группы. В I группе (n=20) операция КС выполнялась в условиях СА с использованием анестетика Маркоин-спинал хэви в дозе 10 мг совместно с Морфин-спинал в дозе 100 мкг. Во II группе (n=10) операция КС выполнялась в условиях ОА с ИВЛ (быстрая последовательная индукция – преоксигенация, тиопентал натрия в дозе 500 мг, сукцинилхолин в дозе 120 мг, интубация трахеи с приемом Селлика; поддержание анестезии – кислородно-закисная смесь в соотношении 1:2 совместно с Севораном до одной МАК; после извлечения плода – фентанил в дозе 0,2-0,3 мг).

Всем женщинам проведена РЭГ [6] (с использованием АПК «ИМПЕКАРД-М» с помощью 4 электродов во фронтомастоидальном отведении в положении лежа на спине). С целью предупреждения синдрома аортокавальной компрессии исследование проводилось с наклоном туловища влево на 15°. Параллельно с целью контроля за оксигенацией венозной крови головного мозга [7] использовался церебральный оксиметр INVOS 500В. Для осуществления мониторинга 2 оптических сенсора прикреплялись к обеим сторонам лобной области пациенток и подсоединялись к модулю INVOS. Результаты измерений были представлены на экране монитора в режиме реального времени и фиксировались нами пред-, интра- и послеоперационно.

У обследуемых с обеих сторон определены количественные параметры кровотока в крупных артериях основания головного мозга: амплитуда артериальной компоненты (А, Ом), отношение амплитуды венозной компоненты к амплитуде артериальной (В/А, %), венозный отток (ВО, %), скорость объемного кровотока (F, Ом/с). Так же была определена оксигенация церебральной венозной крови (rSO2, %). Полученные результаты были обработаны и проанализированы с помощью ППП Statistika 10. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Для оценки взаимосвязи признаков проводился расчет коэффициента корреляции Mann-Whitney.

Результаты и их обсуждение. В обеих группах у исследуемых женщин во время КС отмечалось изменение параметров мозгового кровотока до и после анестезиологического пособия (таблица 1).

Таблица 1.

Результаты РЭГ и церебральной оксиметрии в обеих группах

Значения всех исследуемых признаков, кроме венозного оттока, являются достоверно значимыми (р<0.05).

Амплитуда артериальной компоненты, характеризующая артериальное кровенаполнение мозга, в I группе выше после СА, чем до СА (0,07 против 0,06 Ом), во II – выше после введения в наркоз (0,07 против 0,05 Ом). Отношение амплитуды венозной компоненты к амплитуде артериальной отражает величину периферического сопротивления мелких мозговых сосудов, которое определяется тонусом сосудов микроциркуляторного русла: в обеих группах было ниже после анестезиологического пособия, чем до него (55,1 % против 68,7 % в I и 60,9 % против 70,5 % во II). Скорость объемного кровотока, являющаяся показателем транскапиллярного обмена в головном мозге, в обеих группах была выше после анестезиологического пособия, чем до него (0,24 против 0,16 Ом/с в I и 0,23 против 0,15 Ом/с во II). Церебральная оксигенация (rSO2, %) позволяет косвенно судить о потреблении кислорода нейронами головного мозга: выше в обеих группах после анестезиологического пособия, чем до него (55,1 % против 62 % в I группе и 57,5 % против 63,5 % во II).

Результаты вычисления индекса Кердо представлены ниже (таблица 2).

Таблица 2.

Значения индекса Кердо в обеих группах.

Выводы:

1 В ходе КС после анестезиологического пособия в обеих группах наблюдается улучшение артериального кровоснабжения головного мозга, тонуса мозговых сосудов, увеличение объемного кровотока, снижение потребления нейронами кислорода по сравнению с результатами до анестезиологического пособия.

2 В обеих группах после анестезиологического пособия наблюдалось приближение вегетативного статуса к эйтонии, т.е. равновесию симпатической и парасимпатической систем.

3 Учитывая незначительное различие в показателях мозгового кровотока у женщин после КС в условиях и СА, и ОА, можно сделать вывод о их однонаправленном положительном влиянии на церебральную гемодинамику. Это важно учитывать при выборе метода анестезиологического пособия в акушерской практике.

Список литературы:

1. NAP3: National Audit of Major Complications of Central Neuraxial Block in the United Kingdom [Электронный ресурс] / London: RCoA, 2009. – Режим доступа: http://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP3_home. (дата обращения: 12.08.15).
2. Eltzschig, H. K. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery / H. K. Eltzschig, E. S. Lieberman, W. R. Camann // N Engl J Med. – 2003. Vol. 348 – P. 319-332.
3. Raising the Standard: a Compendium of Audit Recipes/ edit. Dr John R Colvin, Dr Carol J Peden. – London: RCoA, 2012. – 402 p.
4. Russell, I. F. Anaesthesia for emergency caesarean section / I. F. Russell // Current Anaesthesia and Critical Care. – 1995. – №6. – Р. 202–205.
5. Kérdö I., Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage /I. Kérdö // Acta neurovegetativa –1966. – Bd.29 – №2. – S. 250-268.
6. Лебединский, К. М. Географический мониторинг гемодинамики при спинальных и эпидуральных блоках: методические рекомендации / К. М. Лебединский, Д. А. Шевкуленко; Издание ГПМА. – СПб, 2002. – 19 с.
7. Таранова, И. И., Кохно, В. Н. Церебральная оксиметрия в практике анестезиолога-реаниматолога нейрохирургического профиля. / И. И. Таранова, В. Н. Кохно // Анестезиология и реаниматология. – 2008. – №2. – С.64-67.