ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ВАЛИДОЛА И НИТРОГЛИЦЕРИНА НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ МЕТОДОМ РИТМОКАРДИОГРАФИИ

Черняев Михаил Викторович

студент, кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии,

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Челябинск

E-mail: mishafilosof@mail.ru

Сафронова Элеонора Аркадьевна

канд. мат. наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния валидола и нитроглицерина на вариабельность сердечного ритма у больных со стабильной стенокардией.

Задачами исследования явились:

·     подбор пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) для исследования

·     выполнение ритмокардиографии в необходимых режимах для каждого пациента

·     исследовать вариабельность сердечного ритма с помощью ритмокардиографии высокого разрешения, выявить общие закономерности и особенности дизрегуляций синусового узла сердца у больных с ИБС до и после приема антиангинальных препаратов (нитроглицерина, валидола)

·     оценка и обработка на ЭВМ полученных данных

·     расчет достоверной статистики

·     оценка полученных результатов

·     формулировка выводов и практических рекомендаций

Ишемическая болезнь сердца, развивающаяся в следствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения во всем мире. Среди страдающих ИБС, включая перенесших инфаркт миокарда, самую большую группу составляют больные стенокардией.Моно- и динитраты применяются для профилактики приступов стенокардии, аэрозольные формы динитратов, а также короткодействующие тринитраты используются для купирования приступов стенокардии. При непереносимости органических нитратов или при их отсутствии назначают рефлекторные препараты, в том числе валидол [3, с. 273—274]. В настоящее время в целом известны непосредственные механизмы действия этих групп препаратов при достижении ими ожидаемых эффектов. С другой стороны, вегетотропные эффекты этих препаратов до конца не изучены, что и определяет актуальность проводимого исследования. Ритмокардиография, как метод исследования, позволяет оценить периферический вегетативный фон кардиаритмий и их гемодинамическую значимость [2, с. 22]. Исходя из не проходящей актуальности данной проблемы, преимущество РКГ-исследования заключается в возможности оценки этих эффектов, а также диагностике кардиоаритмий.

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 32 пациента кардиологического отделения поликлиники ГКБ № 8 города Челябинска со стабильной стенокардией I(16 %), II(56 %) и III(28 %) функциональных классов. Средний возраст группы составил 54±6,2 года. Для исследования ВСР была проведена ритмокардиография (РКГ) на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01-«Микор» высокого разрешения. РКГ проводилась до и через 2 минуты после сублингвального приема НГ, в другой день до и через 10 минут после подъязычного принятия валидола. ВСР исследовалась исходно лёжа (ph), а также в 4-х стимуляционных пробах: Vm— Вальсальвы-Бюркера,с преимущественно с парасимпатической стимуляцией;рА — пробе Ашнера,направленной на гуморально-метаболическую регуляцию;АОР — активной ортостатической,направленной на симпатическую стимуляцию;PWC₁₂₀— пробе с физической нагрузкой синхронно с ЭКГ в реальном текущем времени. Определялись следующие показатели: RR— средняя величина межсистолических интервалов; SDNN— общая дисперсия волновой структуры сердечного ритма (СР); ARA— величина дыхательной аритмии; отдельно определялись среднеквадратические дисперсии гуморально-метаболических волн СР (σl), симпатических волн СР (σm), парасимпатических флуктуаций (σs), а также их спектральные аналоги для определения соотношения регулирующих факторов в общем волновом спектре ВСР -VLF %, LF %, HF % [2, с. 37—41]. Статистические данные обработаны с помощью программы StatPlus® 2009. Учитывая зависимость выборок — одна и та же категория пациентов до и после приема антиангинальных препаратов (валидола, НГ), для диагностики достоверности различий изучаемых показателей использовался парный двухвыборочный Т-тест [1].

Результатом проведенного исследования явился факт того, что при использовании валидола и НГ статистически значимо во всех пробах увеличивается общая ВСР (SDNN). При применении НГ по сравнению с исходным уровнем снижалась продолжительность RRв фоновой пробе (ph) (p<0,0001), значимо увеличивалось гуморально-метаболическое влияние: σlв ph(р<0,05), Vm(р<0,001), pA(p<0,0001), VLF % в ph(p<0,01), pA(p<0,05); симпатическое воздействие: σmв Vm(p<0,0001), pA(p<0,01), AOP(p<0,001), PWC(p<0,01), LF % в AOP(p<0,01); уменьшалась парасимпатическая регуляция: σsв ph(p<0,01), HF % в ph(p<0,001), Vm(p<0,01), pA(p<0,0001). При использовании НГ  увеличилась величина максимальной реакции на стимул  в АОР: d-aNN % (p<0,01), d-aNN, сек (p<0,05) [1]. Например, у пациента К. после принятия 1 таблетки НГ сублингвально существенно увеличилась гуморально-метаболическая регуляция: VLF % с 50,9 до 67,1 %,σlс 0,012 до 0,016 секунд при снижении парасимпатического влияния: HF% с 31,4 до 16,5 %, σsс 0,01 до 0,008 секунд.  В пробе с валидолом статистически значимо во всех пробах увеличивался интервал RR: ph, AOP(p<0,0001), Vm, pA(p<0,001), PWC(p<0,01) [1]; статистически достоверно повышалось гуморально-метаболическое и симпатическое воздействие во всех пробах, кроме PWC, увеличивалось количество парасимпатических волн (σs) в AOP(p<0,01) и PWC(p<0,05), в то время как % парасимпатического влияния (HF %) достоверно (р<0,05) уменьшился в ph. Как пример, РКГ больного К., у которого в phпосле приема 1 таблетки валидола сублигвально значимо возросла симпатическая регуляция LF % с 17,3 до 43,4 % при снижении парасимпатического влияния: HF % снизился с 29,6 до 14,9 %.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать заключение о том, чтоназначение данных препаратов имеет как положительные — рост SDNNпосле принятия НГ и валидола, при приеме валидола — увеличение RRво всех пробах, σsв АОР и PWC, так и отрицательные стороны — повышение гуморально-метаболической и симпатической регуляции под влиянием изучаемых лекарственных средств, так как в норме парасимпатическая регуляция должна преобладать. Это обусловливает необходимость специфического контроля за назначениями и индивидуальный подбор препаратов даже вопреки стандартным схемам.Не случайно, нитраты являются препаратами, улучшающими качество, а не продолжительность жизни, т. е. не оказывают положительного влияния на прогноз при ишемической болезни сердца [3, с. 275—276], что требует дальнейшего изучения.

На основании проведенного исследования, мы предлагаем практические рекомендации. Нам представляется необходимым проведение ритмокардиографии для контроля состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов со стабильной стенокардией при назначении нитратов в динамике. Более того, сам метод исследования должен применяться при любых ситуациях, при которых пациенты с теми или иными патологиями оказываются в кардиологических отделениях, а также, возможно, при проведении периодических профилактических осмотров. Как нам представляется и не раз отмечалось в проведенных нами смежных исследованиях и публикациях — метод ритмокардиографии оказывается значительно более информативным и достоверным, нежели предусмотренный стандартами метод электрокардиографии. Касаемо затронутых в исследовании препаратов, необходимо четко обосновывать назначение и применение средств данных групп при лечении кардиологических больных. Возможно, применять их лишь при неотложных состояниях, а при лечении — выбирать альтернативную тактику ведения больных. Каждый пациент требует индивидуального подбора антиангинальной терапии для купирования приступов стенокардии. Метод ритмокардиографии позволит оценить побочные эффекты нитроглицерина.

Список литературы:

1. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. СПб., 2001.
2. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. Челябинск; «Реквол», 2006.
3. Сафронова Э.А., Шадрина И.М. Ритмокардиография как метод оценки вегетотропных эффектов нитратов у больных стенокардией // Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение. Ижевск, 2006., с. 273—276