ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧЕК В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА: СКФ, КРЕАТИНИН, ЦИСТАТИН С И ПРЕАНАЛИТИКА

ASSESSMENT OF KIDNEY FUNCTION IN GENERAL PRACTICE: EGFR, CREATININE, CYSTATIN C, AND PREANALYTICAL ERRORS

Kulagina Margarita

Student, Karaganda Medical University,

Kazakhstan, Karaganda

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена анализу современных методов оценки функционального состояния почек на амбулаторном уровне оказания медицинской помощи. Рассмотрены ограничения изолированного определения уровня сывороточного креатинина, обусловленные влиянием внепочечных факторов и погрешностей преаналитики. Обоснована целесообразность широкого внедрения расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формулам СКD-EPI, а также применения цистатина С как высокочуствительного маркера «серой зоны». Предложен практический алгоритм первичной лабораторной диагностики ХБП для врача-терапевта.

ABSTRACT

The article analyzes modern methods for assessing renal function in outpatient medical care. The limitations of isolated serum creatinine level determination caused by extrarenal factors and preanalytical errors are reviewed. The rationale for the widespread implementation of estimated glomerular filtration rate (eGFR) calculation using the CKD-EPI equations, as well as the utility of cystatin C as a highly sensitive marker for the «gray zone», is demonstrated. A practical algorithm for the primary laboratory diagnosis of chronic kidney disease (CKD) tailored for general practitioners is proposed.

Ключевые слова: скорость клубочковой фильтрации; креатинин; цистатин С; CKD-EPI; хроническая болезнь почек; преаналитический этап; терапия.

Keywords: glomerular filtration rate; eGFR; creatinine; cystatin C; CKD-EPI; chronic kidney disease; preanalytical phase; general practice.

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из ключевых проблем современного здравоохранения, затрагивающей от 10 % до 15 % взрослого населения по всему миру и выступающей автономным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф и терминальной почечной недостаточности [1, 2]. В структуре первичного звена медицинской помощи основная нагрузка по раннему выявлению и маршрутизации пациентов с почечной патологией возложена на участкового врача-терапевта и врача общей практики [1, 3].

Долгое время основным лабораторным тестом для оценки функции почек оставалось изолированное определение концентрации сывороточного креатинина [3, 2]. Однако актуальные международные гайдлайны (KDIGO, 2024) и действующие национальные клинические рекомендации Республики Казахстан и Российской Федерации предполагают отказ от оценки функции почек по одному лишь креатинину, так как на ранних стадиях ХБП его определение малочувствительно и сильно зависит от внепочечных факторов [1–3].

Цель работы: на основе анализа современных международных (KDIGO, 2024) и национальных (РК, РФ) клинических рекомендаций систематизировать ограничения сывороточного креатинина, обосновать клинико-лабораторную значимость цистатина С и расчета СКФ, а также сформировать практический алгоритм первичной диагностики ХБП для врача-терапевта.

Раздел 1. Ограничения сывороточного креатинина и преаналитические погрешности в оценке СКФ. Исторически определение концентрации сывороточного креатинина являлось основным методом оценки функционального состояния почек в каждодневной амбулаторной практике [1, 3]. Современные клинические рекомендации (KDIGO 2024, КР РФ, КП РК) подчеркивают, что ориентация на изолированный креатинин ведет к высокой частоте гипо- и гипердиагностики почечной дисфункции [1–3].

1. Внепочечные факторы вариабельности креатинина

Уровень креатинина зависит от массы мышц, питания и метаболизма[1–3].

Ложное завышение (гипердиагностика ХБП): Наблюдается у людей с высокой развитой мускулатурой, при высокой физической на грузке, а также при высокой доле жареного мяса в рационе [1, 2]. Кроме того, систематический обзор и метаанализ E. Kabiri Naeini et al. (2025) подтверждает, что прием спортивных добавок с моногидратом креатина приводит к искусственному повышению уровня сывороточного креатинина без реального снижения уровня СКФ [4]. Авторы подчеркивают необходимость обязательного сбора анамнеза о приеме нутрицевтиков перед интерпретацией результатов и расчетом СКФ [4]. Кроме того, препараты (триметоприм, фенофибрат) блокируют его канальцевую секрецию креатинина, завышая его уровень в крови [1, 2].

Ложное занижение (маскировка ХБП): Отмечается у пациентов с саркопенией, кахексией, ампутациях, вегетерианстве и при тяжелых заболеваниях печени [1–3]. В этих случаях нормальный креатинин скрывает тяжелую почечную недостаточность[1, 2, 5].

2. Аналитические и преаналитические погрешности

Лабораторные погрешности реакций Яффе (интерференция с билирубином, глюкозой) требуют примениния ферментативных IDMS – методов [1–3]. На преаналитическом этапе к искажению результатов приводят длительное наложение жгута (> 1 мин) при заборе крови и гемолиз образца [1].

3. Феномен «креатининового слепого окна»

Из – за компенсаторной гиперфильтрации нефронов и канальцевой секреции уровень креатинина остается в пределах нормы даже при падении СКФ на 30 – 50 % [1, 2, 5]. Это создает феномен «слепого окна», из-за чего врач упускает оптимальное время для начала нефропротективной терапии [1,3]

Раздел 2.Цистатин С и сравнительная оценка расчетных уровней СКФ (CKD-EPI).

Долгое время в амбулаторной практике применялись формула Кокрофта – Голта (Cockroft – Gault, 1976) и уравнение MDRD (1999) [1, 3, 2].  Однако сегодня они признаны устаревшими, так: формула Кокрофта – Голта рассчитывает клиренс креатинина без индексации площади поверхности (1,73 м2) и завышает показатели за счет канальцевой секреции, а MDRD изначально разрабатывалось на когорте пациентов с почечной патологией, поэтому они занижают СКФ (на 10 – 15 %) у лиц с сохранной функцией [1, 2].

Для преодоления ограничений креатинина в современной нефрологии применяется низкомолекулярный белок цистатин С [1, 2, 5]. Данный маркер продуцируется с постоянной скоростью всеми ядросодержащими клетками организма, свободно фильтруется в клубочках и полностью метаболизируется в проксимальных канальцах [1, 2, 5]. Его уровень в сыворотке крови практически не зависит от пола, мышечной массы, возраста и особенностей диеты [1–3, 5].

Клинические преимущества и ограничения цистатина С

Цистатин С обладает высокой чувствительностью при незначительном снижении функции почек и позволяет выявить патологию там, где креатинин выдает «слепое окно» (при СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73м2) [1, 2, 5].

Однако, определенная вариабельность все же присутствует. На уровень цистатина С умеренное влияние могут оказывать такие факторы как, неконтролируемая дисфункция щитовидной железы (гипотиреоз и гипертиреоз), прием высоких доз ГКС, активный курительный статус и системное воспаление с высоким уровнем С – реактивного белка [1, 2].

Сравнительный анализ формул CKD-EPI (2021)

В современной практике расчет скорости клубочковой фильтрации проводится по уравнениям CKD-EPI (2021) без включения расовой поправки [2]:

Таблица 1.

Сравнительная характеристика eGFR (CKD-EPI 2021)

Понятие «серой зоны» СКФ

Ситуация, когда показатель eGFR_cr находится в диапазоне 45 – 59 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии маркеров почечного повреждения (альбиминурии), трактуется как «серая зона» [1, 2]. В таком случае изолированный расчет по креатинину не позволяет однозначно выставить диагноз ХБП [1, 2, 5]. Назначение цистатина С и перерасчет по комбинированной формуле позволяет либо подтвердить ХБП ст. 3А, либо снять диагноз и избежать необоснованного полипрагмазического лечения [1, 2, 5].

Раздел 3. Практический алгоритм лабораторной диагностики ХБП.

Для оптимизации работы участкового терапевта и маршрутизации пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях предложен первичный алгоритм скрининга и верификации ХБП (Рис.1) [1–3].

Рисунок 1. Алгоритм маршрутизации пациента при оценке функции почек и верификации ХБП в «серой зоне» [1–3, 5]

Заключение

1. Изолированная оценка сывороточного креатинина имеет существенные преаналитические ограничения, способные маскировать начальные стадии почечной недостаточности или приводить к ложной гипердиагностике [1, 5, 4].

2. Использование актуального уравнения CKD–EPI (2021) без расовой поправки является современным и обязательным стандартом первичного амбулаторного скрининга [1, 2].

3. Внедрение Цистатина С и расчет комбинированной формулы eGFR_cr-cys в диапазоне «серой зоны» (45 – 59 мл/мин/1,73м2) повышает точность диагностики ХБП 3А стадии и исключает излишнюю полипрагмазию [1, 2, 5].

Список литературы:

1. Хроническая болезнь почек у взрослых: Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. – М. – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2024. – 115 с.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2023 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney Int. – 2024. – Т. 105. – P.С. S117–S314.
3. Хроническая болезнь почек у взрослых: Клинический протокол диагностики и лечения / Министерство здравоохранения Республики Казахстан. – Астана. – Астана: Министерство здравоохранения Республики Казахстан, 2023. – 32 с.
4. E. Kabiri. Effects of Creatine Supplementation on Renal Function: A Systematic Review and Meta-Analysis // BMC Nephrology. – 2025.
5. M.M. Estrella [et al.]. Discrepancies Between Creatinine- and Cystatin C–Based Estimated GFR and Clinical Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA. – 2025.