МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Введение. Боли в пояснице часто встречаются среди беременных женщин. Такие жалобы предъявляют приблизительно 50% опрошенных, а для 19% из них это становится основной причиной, по которой они воздерживаются от повторной беременности [1]. Также это обуславливает проблемы в их повседневной жизни, профессиональной деятельности и бытовых вопросах. Снижение качества жизни беременных – это серьезный вопрос, который нельзя недооценивать.

При беременности боли в пояснице могут быть обусловлены сочетанием механических, гормональных, циркуляторных и психосоциальных факторов. Методы лечения зачастую очень ограничены, так как не всегда удается полностью прояснить этиологию таких болей. Поэтому иногда терапия огранивается заверением лечащего врача, о том, что это нормальный и неизбежный симптом [2].

Жалобы на боли пояснице могут возникнуть в любой период беременности. Боль обычно тупая, усиливается во время привычной физической активности и облегчается после отдыха. Также она может нарушать режим сна и ускорять уход в декретный отпуск. Поясничные боли могут иррадиировать в ногу, возникать с одной или обеих сторон.

Массаж может быть очень полезен для снижения влияния стресса, улучшения самочувствия и снятия болезненных ощущений. Такая терапия актуальна и для беременных женщин.

Существует небольшое количество доступных исследований, связанных с эффектом массажа на восприятие боли и функциональную активность беременных. В данной статье приведен обзор на первую научную работу, в которой у таких женщин используется массаж глубоких тканей (DTM – deep tissue massage) [3].

Материалы и методы.

Профиль пациента. Пациентка А., 28 лет, начало беременности было установлено 17 апреля 2015 года. С 25-й недели беременности начала испытывать боль в пояснице, которая усиливалась при обычной повседневной активности, особенно при длительной статической нагрузке на позвоночник. Симптом Ласега отрицательный. У женщины нормальный диапазон движений в обеих нижних конечностях (тазобедренный / коленный / голеностопный суставы). Боль локализуется в поясничной области над крестцом, появляется при наклоне вперед и не иррадиирует. При пальпации обнаруживается болезненность при повышении тонуса разгибателя позвоночника, чувствительность к давлению повышена с правой стороны. Неврологические рефлексы и кожная чувствительность без патологии, мышечная атрофия отсутствует.

В анамнезе резкая потеря веса, онкологические заболевания, употребление наркотиков, ВИЧ отсутствует. Специфическими противопоказаниями к массажу у беременных является:

• Первые 8 недель беременности;
• 9-й месяц беременности;
• Диабет;
• Заболевания ССС, анемия;
• Болезни крови;
• Панкреатит;
• Болезни почек;
• Гестоз;
• Преэклампсия и эклампсия;
• Нарушение работы щитовидной железы;
• Урогенитальные заболевания;
• Аномалии внутриутробного развития плода;
• Наличие в анамнезе абортов, выкидышей, преждевременных родов;
• Патология шейки матки;
• Кровотечение во 2-м и/или 3-м триместре;
• Многоплодная беременность;
• Предлежание плаценты;
• Недавние травмы и операции.

DTM проводился дважды в неделю, в период с 22 октября по 30 ноября 2015 года, всего было 12 30-минутных сеансов. После врачебной консультации пациентка сама приняла решение о применение данного метода.

При массаже глубоких тканей используют небольшое количество масла – достаточно, чтобы рука массажиста могла приложить давление на ткани и воздействовать на них, но при этом не скользила по телу пациента. Приемы выполняют медленно – если во время сеанса больной сообщает о боли, причиной является не глубина воздействия, а скорость. Угол между рукой массирующего и массируемой тканью должен быть менее 45°. Суть процедуры заключается не только в работе с мышцами, но и с сухожилиями, которые крепят их к костям.

DTM включает классические массажные приемы (поглаживание, выжимание, разминание т.д.), миофасциальные техники, для устранения мышечных спаек, и ударные приемы в области межмышечных борозд. Пациентка находилась в положении лежа на боку с подушками, расположенными позади нее сзади и между ног для поддержки. Массаж выполнялся дипломированным физиотерапевтом, прошедшим обучение по глубокому массажу тканей.

Для оценки влияния DTM использовалось анкетирование:

• Модифицированный опросник инвалидности Роланда-Морриса (Modified Roland-Morris Disability Questionnaire – RDQ): оценивает степень физической инвалидности из-за болей в пояснице. Оценка вычисляется путем сложения баллов за положительные ответы, диапазон от 0 (отсутствие инвалидности) до 24 (максимальная степень инвалидности) [4];
• Анкета качества жизни Освестри (Modified Oswestry Low Back Pain Disability Index – ODI): широко применяемая шкала для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленного патологией позвоночника. Баллы варьируются от 0 (отсутствие инвалидности) до 50 (максимальная степень инвалидность). Результат вычисляется по формуле [4];
• Шкала боли в спине Квебек (Quebec Back Pain Disability Scale – QBPD): специфичная для позвоночника шкала качества жизни QBPDQ оценивает затруднения при выполнении 20 ежедневных видов деятельности по пятибалльной шкале. Баллы суммируются, получая результат в диапазоне от 0 до 100, где большее значение соответствует более низкому качеству жизни [4].
• Числовая шкала оценки (The Numeric Rating Scale – NRS): субъективная оценка боли больных от 1 до 11 [4].

Пациентка была обследована до начала и после окончания курса DTM.

Результаты.

Исследование показало, что результат от курса массажа глубоких тканей составил 18% (3 балла) улучшения функциональных возможностей в соответствии с RDQ. Показатели теста QBPD улучшились на 9% (11 баллов). Оценка, полученная в анкете ODI, уменьшилась с 48% до 31%, что также свидетельствует об улучшении состояния на 17% (17 баллов). Субъективное восприятие боли снизилось с 6 баллов до начала проведения терапии до 3 баллов после завершения лечения по шкале NRS.

Обсуждение.

Существует лишь несколько исследований, посвященных немедикаментозному лечению боли в поясницы во время беременности. Исследование, рассмотренное в данной статье, является первым, которое позволяет оценить влияние глубокого массажа тканей на восприятие боли и функциональные возможности организма будущей матери. Оно показало, что курс 30-минутных сеансов DTM оказал положительное воздействие в отношении поясничных болей и физической активности беременной женщины (Рис.1).

Рисунок 1. До и после проведения курса DTM

Боли в пояснице при беременности не связаны со структурными изменениями в позвоночнике. Увеличение ИМТ приводит к более высокой частоте возникновения боли. Самые интенсивные болезненные ощущения прослеживаются в период между 5 и 7 месяцем беременности, которому соответствует наибольшее увеличение веса плода. Часто боли уменьшаются в самом конце беременности. Также у беременных отмечается увеличение поясничного лордоза, однако, корреляции с болью в этой части позвоночника отмечено не было. Еще одним возможным фактором появления боли является действие гормонов, в частности релаксина, который расслабляет связки, увеличивая нестабильность сустава. Грыжа межпозвоночного диска при беременности встречается достаточно редко – подсчитано, что она вызывает поясничную боль у 1 из 10000 беременных женщин [5].

Для облегчения болей в пояснице во время беременности также используются следующие методы: хиропрактические / остеопатические манипуляции, специальные упражнения для спины, водная гимнастика, иглоукалывание, классический массаж. Массаж повышает уровень серотонина (облегчает болезненные ощущения) и снижает количество вещества Р (отвечает за передачу болевых импульсов в центральную нервную систему) [7,8]. Обезболивающее действие массажа также можно объяснить с помощью теории управления воротами боли [9]. Согласно этой теории, информация от рецепторов, стимулированных во время сеанса массажа, достигает мозга быстрее, чем информация от ноцирецепторов. Исследования с использованием магнитно – резонансной томографии показали, что массаж приводит к увеличению кровотока в ряде областей мозга, включая миндалевидное тело и гипоталамус, отвечающие за развитие депрессии и стресса [10], что также актуально для беременных женщин.

Список литературы:

1. Brynhildsen J, Hansson A, Persson A, Hammar M (1998) Follow-up of patients with low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 91: 182-186.
2. Perkins J, Hammer RL, Loubert PV (1998) Identification and management of pregnancy-related low back pain. J Nurse Midwifery 43: 331-340.
3. Romanowski MW, Špiritovic M, Samborski W (2016) Deep Tissue Massage and its Effect on Low Back Pain and Functional Capacity of Pregnant Women - A Case Study. J Nov Physiother 6: 295.
4. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: методические рекомендации / В.А. Бывальцев, Е.Г. Белых, Н.В. Алексеева, В.А. Сороковиков. – Иркутск: ФГБУ "НЦРВХ" СО РАМН, 2013. – 32 с.
5. LaBan MM, Viola S, Williams DA, Wang AM (1995) Magnetic resonance imaging of the lumbar herniated disc in pregnancy. Am J Phys Med Rehabil 74: 59-61.
6. Ouchi Y, Kanno T, Okada H, Yoshikawa E, Shinke T, et al. (2006) Changes in cerebral blood flow under the prone condition with and without massage. Neurosci Lett 407: 131-135.
7. Field T, Figueiredo B, Hernandez-Reif M, Diego M, Deeds O, et al. (2008) Massage therapy reduces pain in pregnant women, alleviates prenatal depression in both parents and improves their relationships. J Bodyw Mov Ther 12: 146-150.
8. Hernandez-Reif M, Diego M, Field T (2007) Preterm Infants Show Reduced Stress Behaviors and Activity after 5 days of Massage Therapy. Infant behavior & development 30: 557-561.
9. Melzack R, Wall PD (1965) Pain mechanisms: a new theory. Science 150: 971-979.
10. Ouchi Y, Kanno T, Okada H, Yoshikawa E, Shinke T, et al. (2006) Changes in cerebral blood flow under the prone condition with and without massage. Neurosci Lett 407: 131-135.