РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАНИБИЗУМАБА ПРИ ВЛАЖНОЙ ФОРМЕ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения 161 миллион человек в мире страдают заболеваниями глаз, в том числе 25-30 миллионов человек поражены ВМД [1, 2]. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД, макулодистрофия, дегенерация «желтого пятна») – это хроническое прогрессирующее заболевание заднего отдела глазного яблока, характеризующееся дистрофическими процессами в центральной зоне сетчатки и сосудистой оболочке глаза. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является основной причиной потери центрального зрения у лиц старше 55 лет в экономически развитых странах. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса, двусторонним характером поражения и хроническим прогрессирующим течением. B России, по разным данным, ВМД подвержены от 14% до 46 % населения старше 65 лет. Заболевание встречается в 40 % случаев среди лиц старше 40 лет, в 58 – 100% случаев – старше 60 лет. В последние годы наблюдается значительный рост заболевания в молодом возрасте, что ведет к инвалидизации трудоспособного населения. По оценкам специалистов, влажная форма ВМД встречается в 10 – 20% случаев, однако в 80– 90% случаев данная форма заболевания является причиной значительной потери зрения. Ожидается, что к 2020г. количество пациентов с данной патологией удвоится. Это обусловлено прежде всего «старением» населения и улучшением методов диагностики заболевания [1, 2]. Поражение парного глаза происходит в течение 5 лет после первого. Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей трудоспособности. Выход на первичную инвалидность вследствие ВМД у лиц работоспособного возраста  наблюдается в 11 % случаев, а среди пожилых лиц старше 60 лет – в 28% случаев. ВМД начинается с «сухой» формы, то есть с изменений в ПЭС и с появления твердых друз. На более поздней стадии появляются мягкие друзы.

Прогрессирующее поражение пигментного эпителия приводит к атрофическим изменениям в нейроэпителии сетчатки и хориокапиллярах. При появлении дефектов в мембране Бруха хориоидальная неоваскуляризация распространяется под пигментный эпителий и нейросенсорную сетчатку, образуя так называемую субретинальную неоваскулярную мембрану, которая все больше отслаивает ПЭС и нейроэпителий сетчатки, что приводит к гибели фоторецепторов. Как правило, это сопровождается отеком сетчатки, скоплением жидкости в субретинальном пространстве, субретинальными кровоизлияниями и кровоизлияниями в ткань сетчатки. Пусковым фактором роста новообразованных сосудов при хориоидальной неоваскуляризации является фактор роста эндотелия сосудов – VEGF, являющийся естественным белком в организме человека [3]. VEGF – это ключевой регулятор физиологического ангиогенеза. В лечении экссудативных форм ВМД широко применяются ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста. Препарат Ранибизумаб является фрагментом гуманизированного антитела к эндотелиальному фактору роста А (VEGF-A) и экспрессируется рекомбинантным штаммом Escherichia coli. Ранибизумаб избирательно связывается с изоформами эндотелиального фактора роста сосудов, VEGF-A (VEGF110, VEGF121, VEGF165), и предотвращает взаимодействие VEGF-А с его рецепторами на поверхности клеток эндотелия (VEGR1 и VEGR2), что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации сосудов. Подавляя рост новообразованных сосудов хориоидеи в сетчатку, ранибизумаб останавливает прогрессирование экссудативно-геморрагической формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и макулярного отека при сахарном диабете и окклюзии (тромбоз) вен сетчатки.

Цель. Изучить эффективность применения интравитреальных инъекций ингибитора сосудистого эндотелиального фактора роста (анти- VEGF) – препарата Ранибизумаб, у пациентов с экссудативной формой возрастной макулярной дегенерации.

Методы исследования. Исследования были проведены на базе отделения микрохирургии глаза УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Республика Беларусь в период времени 2017 – 2019 гг. Нами было обследовано 42 пациента (49 глаз) в возрасте от 48 до 82 лет, с диагнозом возрастная макулодистрофия, экссудативная форма. Мужчин в исследовании было 18, женщин – 24. Среди сопутствующих заболеваний, в больщинстве случаев, наблюдалась артериальная гипертензия, из глазной патологии – катаракта. Более чем в половине случаев, имела место классическая хориоидальная неоваскуляризация. Всем пациентам при каждом визите проводилась визометрия по таблице Сивцева, исследование по сетке Амслера, исследование полей зрения на периметре Ферстера и компьютерном периметре, обследование переднего отрезка глаза щелевой лампой “Сarl Zeiss”, прямая офтальмоскопия с применением офтальмоскопа фирмы “Heine”, тонометрия по Маклакову. Оптическая когерентная томография (ОКТ) проводилась до лечения и через 1,3,6 месяцев после введения препарата. Всем пациентам была выполнены интравитреальные инъекции 0,05 мл (2мг) ранибизумаба согласно протоколам введения. Техника интравитреальной инъекции: в конъюнктивальную полость до инъекции закапывали 0,5% раствор тетракаина 2-3 раза в течение 3 минут, затем в глаз закапывали раствор антибиотиков, после чего вставляли векорасширитель. На расстоянии 4 мм от лимба, при помощи одноразового 0,5мл шприца с размером иглы в 30G, интравитреально медленно (3-4 сек.) вводился 0,5 мг (0,05мл) раствор Ранибизумаба. Для профилактики воспалительного процесса пациентам назначались противовоспалительные капли (антибиотики, дексаметазон, нестероидные препараты) на 7 дней. Пациенты обследовались на следующий день после инъекции, через 7 дней, 30 дней, 60 дней и на 90 - ый день. Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали компьютерные программы STATISTIKA 6.0, Origin 6.1.

Результаты и их обсуждение. Пациенты, получившие интравитреальную инъекцию Ранибизумаба, отмечали минимальный дискомфорт после процедуры, иногда в течение нескольких минут затуманивание зрения. У 2 пациентов отмечалось транзиторное повышение внутриглазного давления. Ни один пациент не нуждался в проведении парацентеза. Циркуляция в ретинальных сосудах восстанавливалась в течение 5-6 минут. Применение интравитреально Ранибизумаба привело и к повышению остроты зрения, и к структурным улучшениям в макуле. У пациентов с возрастной экссудативной макулодистрофией средний исходный уровень остроты зрения с коррекцией составил 0,2. Через 1 месяц 0,5; через 3 месяца острота зрения осталась прежней 0.5 и через 6 месяцев острота зрения составила 0.3. Средняя острота зрения улучшилась в 72% глаз на две и более строк по таблицам Сивцева, осталась стабильной в 26,4 % и ухудшилась в 1,6 % глаз. Исходная толщина фовеальной зоны сетчатки в среднем составила 458,62 +/- 68,22 мкм, через 1 месяц 273,32 +/- 45,5 мкм, через 3 месяца 298,5+/-55,5 мкм, а через 6 месяцев 271,32 +/- 48,5 мкм. В среднем было сделано 5,4 инъекции к окончанию первого года, а концу второго года наблюдения 9,6 введения. Во всех глазах уменьшилась хориоретинальная неоваскуляризация. В четырех глазах отмечено повышение остроты зрения без уменьшения размера хориоретинальной неоваскуляризации и центральной толщины сетчатки. Средняя острота зрения коррелировала со статистически значимым уменьшением центральной толщины сетчатки. После однократного введения ранибизумаба отмечено достоверное снижение средней толщины сетчатки на 185 ± 23 мкм (критерий Уилкоксона, р<0,05). После трехкратного введения афлиберцепта средняя толщины сетчатки снизилась на 160 ± 13 мкм (критерий Фридмана, р=0,113). При фоторегистрации глазного дна регистрировалось рассасывание кровоизлияний и липопротеидных отложений.

Выводы. 1. Интравитреальная инъекция ингибитора эндотелиального фактора сосудистого роста ранибизумаба в дозе 0,5 мг у пациентов с возрастной экссудативной макулодистрофией привела в первые месяцы к значительному улучшению зрения. Толщина фовеальной зоны сетчатки составила соответственно 458,62 мкм до и 271,32 мкм через 6 месяцев. Исходя из выше изложенного, можно с уверенностью сказать, что у этих пациентов заболевание не прогрессировало и имело место улучшение остроты зрения в среднем на две десятых и уменьшение толщины фовеальной области сетчатки в среднем на 187 мкм. Осложнений мы не наблюдали.

2. Достоверное снижение средней ЦТР происходит уже после однократного введения ранибизумаба (p<0,05). Выраженность эффекта ранибизумаба статистически значимо коррелирует с исходным уровнем ЦТР (p=0,0001).

3. Своевременно начатое лечение приводит к максимальному восстановлению остроты зрения Регулярные инъекции на начальном этапе создают условия для стабилизации процесса.

Список литературы:

1. Астахов Ю.С. Возрастная макулярная дегенерация / Ю.С. Астахов, А.Б. Лисочкина, Ф.Е. Шадричев. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 238с.
2. Возрастная макулярная дегенерация. Приложение к журналу «Офтальмологические ведомости» / Американская Академия Офтальмологии, Экспертный Совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная Ассоциация врачей-офтальмологов. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. – 84 с.
3. Klein R. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: The Beaver Dam Eye Study / Klein R., Klein B. E., Tomany S. C. Et al. //Ophthalmology. –2002. Vol. 10. – С. 1767–1779.