ПРОБЛЕМЫ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВОВОЙ КВАЛИФИКАЦИИ СЛУЧАЕВ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В настоящее время отмечается значительное увеличение количества судебно-медицинских экспертиз в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, одним из важных доказательств выступает заключение эксперта. Статья 58 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывает, что медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. И регламентирует шесть видов медицинских экспертиз:

1) экспертиза временной нетрудоспособности;

2) медико-социальная экспертиза;

3) военно-врачебная экспертиза;

4) судебно-медицинская (СМЭ) и судебно-психиатрическая экспертизы;

5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

6) экспертиза качества медицинской помощи (ЭКПМ).

При ненадлежащем оказании медицинской помощи, особенно при ятрогенной патологии, главенствующее значение имеют СМЭ и ЭКМП. Проблемными положениями проведения данных экспертиз являются следующие:

1. В силу изменений законодательства созданные десятилетия назад экспертные методики устарели. Самая последняя из экспертных методик: «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации ФГБУ «РЦСМЭ» от 29.09.2015 г./ составитель А.В. Ковалев» уже не может быть использована, поскольку Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 г. № 422ан, положенный в основу указанной методики после 01.07.2017 г. утратил силу.
2. Незнание особенностей , целей и сути СМЭ и ЭКМП приводит к тому, что при рассмотрении   гражданских и уголовных дел  стороны обращаются к проведению ЭКМП, которая, по сути своей, в итоге не позволяет решить необходимых вопросов, что еще больше затягивает судебный процесс, после чего, все равно приходится проводить СМЭ, выводы которой всегда расходятся с предшествующими выводами ЭКМП и меняют ход дела.
3. Самая дискутабельная проблема - это возможность назначения экспертизы в рамках доследственной проверки, что стало возможным после вступления в действие с 15.03.2013 изменений в ст. 144 УПК РФ. С точки зрения Сергеева Ю.Д., Ерофеева С.В. нецелесообразно проведение экспертизы до возбуждения уголовного дела, что не касается экспертиз трупа и иных объектов, быстро изменяющихся во времени. Неэффективность и поспешность экспертизы на этапе доследственной проверки подтверждается следующими фактами: информации, имеющей статус доказательств, недостаточно; на момент проведения комиссионной экспертизы еще не готовы результаты служебной проверки, протоколы патологоанатомического вскрытия, результаты гистологического исследования и др. Экспертиза, проведенная по материалам, объем которых явно недостаточен, рискует быть неполной и некачественной, потребуется проведение дополнительных, повторных экспертиз, затягивающих сроки расследования в целом. Кроме того, нормативный срок доследственной проверки очень короток. Анализ исполнения новаций ст. 144 УПК РФ показывает резкое увеличение экспертиз в бюро СМЭ, так как теперь для отказа в возбуждении уголовного дела требуется не только результаты служебной проверки, но и результаты СМЭ. Рост объема данного вида экспертиз по медицинским конфликтам в сочетании с требованиями к уменьшению сроков производств, ведет к снижению качества экспертиз. Кроме того, попытки правоохранителей назначить объективные экспертизы в бюро соседних субъектов РФ оказываются неудачными из-за высокого объема работы. По мнению Сергеева Ю.Д., Ерофеева С.В., следует внести разъяснение о правоприменении следователями данного процессуального положения: его нецелесообразно применять при экспертизах по материалам, где изучаемые объекты надежно фиксированы и не изменяются.
4. Согласно ст. 7 ФЗ от 31.05.2001 г. 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», при производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. [6] Но органы исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющие функции и полномочия учредителя медицинских организаций, в подчинении которых и состоят бюро судебно-медицинской экспертизы, нельзя отнести к незаинтересованным лицам.
5. Проблема выбора компетентных экспертных учреждений, что часто связано с отсутствием четкого регламента оплаты этих сложных экспертиз.
6. Появление множества экспертных структур, претендующих на статус «независимой» экспертизы, параллельно со снижением статуса государственной СМЭ в связи с необоснованным обвинением в корпоративности с системой здравоохранения;
7. Несформированная судебно-следственная практика и отсутствие опыта у сторон в процессе по этой категории дел; А так же дефицит информации среди медицинских работников о поведении на следствии и в суде, о способах досудебного регулирования конфликтов, медиации, третейского разбирательства.
8. Ограничение сроков проведения экспертиз без учета сложности случая;
9. Правовые коллизии в нормативной базе здравоохранения;

Отказ консультантов-специалистов от участия в экспертных комиссиях и дефицит фонда их оплаты; недостаток узких специалистов в «малых» субъектах и крайне недостаточно специалистов с медицинским и юридическим образованием. Национальная медицинская палата активно работает над проектом поправок в 323-ФЗ по независимой медицинской экспертизе. Но современные особенности экспертной и судебно-следственной практики при ненадлежащем оказании медицинской помощи достаточно тревожны, что связано с высокой сложностью данной категории экспертиз и высокой конфликностью данной работы.

Таким образом, для решения данных проблем необходимо: создание региональной и государственной системы непрерывного мониторинга неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи с проведением регулярного анализа СМЭ по врачебным правонарушениям и разработкой учета и регистрации преступлений, совершаемых медицинскими работниками; обеспечить организационную и ресурсную независимость патолого-анатомической службы и бюро судмедэкспертизы от органов исполнительной власти субъектов в сфере здравоохранения и правоохранительных органов; производство судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам о профессиональных преступлениях медицинских работников целесообразно поручать только высококвалифицированным экспертам, обладающим помимо необходимых специальных знаний в области медицины, также достаточными правовыми знаниями, в т.ч. в области медицинского права; проведение комплексной оценки нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения, выявление противоречий и несоответствий их друг другу, законодательное закрепление терминов в их единой трактовке «врачебная ошибка», дефект и недостаток медицинской помощи», «ятрогения», разработка новых экспертных методик, а так же кодифицирование законов и подзаконных актов о здравоохранении, объединение их в единый Кодекс законов о здравоохранении (с увеличением законодательных актов и сокращением подзаконных, что позволит систематизировать и структурировать систему, избежать дублирования материала и имеющихся противоречий);

Список литературы:

1. ВОЗ/Всемирная организация здравоохранения http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/ru/.
2. ВОЗ/Всемирная организация здравоохранения/ Информационный бюллетень №323. Ноябрь 2013 г.
3. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Федеральный закон от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 г. № 346н «Об утверждении порядка и организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-медицинских учреждениях Российской Федерации».
6. Федеральный закон от 31.05.2001 г. 73-ФЗ (ред. от 25.11.2013) «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ».
7. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
8. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации.
9. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации.
10. КиберЛенинка: https://cyberleninka.ru/article/n/pravovye-aspekty-ekspertizy-defektov-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi