ФОРМИРОВАНИЕ ИЗОЛИРОВАННОГО РАЗГИБАНИЯ КОЛЕНА В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКОЙ ДИПЛЕГИЕЙ: ОБЗОР МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

FORMATION OF ISOLATED KNEE EXTENSION IN THE STANDING POSITION IN CHILDREN WITH SPASTIC DIPLEGIA: A REVIEW OF METHODOLOGICAL APPROACHES

Gargas Irina Yuryevna

Master's student, Department of Adaptive Physical Culture, Institute of Clinical Medicine, National Nizhny Novgorod State University named after N.I. Lobachevsky,

Russia, Nizhny Novgorod

Balchugov Vladimir Arkadyevich

Scientific Supervisor, Candidate of Medical Sciences, Supplementary Education Teacher, Associate Professor, Department of Adaptive Physical Education; Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, Institute of Clinical Medicine, Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod,

Russia, Nizhny Novgorod

АННОТАЦИЯ

Обзор посвящён восстановлению активного разгибания коленного сустава у детей со спастической диплегией. Освещены механизмы сгибательной установки колена и биомеханические особенности стояния и вставания. Сопоставлены ключевые реабилитационные стратегии: функциональные силовые тренировки, проприоцептивная коррекция, механотерапия, тренажёрные методики и ортопедические вмешательства. Обозначены факторы результативности занятий и предложены практические ориентиры.

ABSTRACT

The review addresses the problem of restoring active knee extension in children with spastic diplegia. The mechanisms underlying the flexed-knee posture and the biomechanical features of upright standing and sit-to-stand are briefly outlined. Key rehabilitation strategies are compared: functional strength training, proprioceptive correction, mechanotherapy, exercise-machine techniques, and orthopedic interventions. Factors determining the effectiveness of sessions are identified, and practical guidelines for designing a program are proposed.

Ключевые слова: ДЦП, спастическая диплегия, разгибание колена, вертикальная поза, вставание со стула, проприоцептивная коррекция, «Гравистат», велоэргометрия, спастичность, GMFCS, реабилитация.

Keywords: cerebral palsy, spastic diplegia, knee extension, upright standing, sit-to-stand, proprioceptive correction, "Gravistat", cycle ergometry, spasticity, GMFCS, rehabilitation.

ДЦП устойчиво входит в число самых частых неврологических заболеваний детского возраста - 2–3 случая на 1000 детей. Лидирует среди форм спастическая диплегия (болезнь Литтла) - 40–70% наблюдений [5, с. 1445]; в систематике

К.А. Семеновой и соавторов (1973) она фигурирует среди шести основных [7]. При спастической диплегии преимущественно страдают ноги: растёт тонус, оживляются патологические тонические рефлексы, формируются контрактуры. Интеллект нередко остаётся относительно сохранным, что расширяет реабилитационные и социальные перспективы [10, с. 384]. Главный ограничитель самостоятельного передвижения - двигательный дефицит, прежде всего неспособность удерживать колено разогнутым в вертикальной позе. Реабилитация при ДЦП включает не только медицинский, но и педагогический и социальный компоненты [4]. Физическая терапия при спастичности ориентирована на снижение тонуса и сохранение подвижности суставов [3].

Отправная точка спастической диплегии - перинатальное повреждение головного мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние либо перивентрикулярная лейкомаляция). Как показала К.А. Семенова (1980), поражаются преимущественно кортикоспинальные пути, что ослабляет нисходящий тормозной контроль над сегментарным аппаратом спинного мозга [5, с. 1445].

Спастичность - зависящее от скорости растяжения повышение тонуса, вызванное гиперактивностью рефлексов при поражении верхнего мотонейрона [3]. Клинически это проявляется болью, спазмами, затруднениями при смене положения тела, нарушениями сидения, стояния и ходьбы [4]. Отличительная черта - доминирование тонуса сгибателей (подвздошно-поясничная, прямая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышца бедра, икроножная) над разгибателями (большая ягодичная, четырёхглавая мышца бедра, трёхглавая мышца голени). Это закрепляет порочный двигательный стереотип [1]. Ранее опасались, что силовая работа при ДЦП усилит спастичность; сегодня данные говорят об обратном — адекватно дозированная нагрузка улучшает функциональные показатели [2].

Помимо спастической диплегии, систематика К.А. Семеновой и соавторов (1973) включает двойную гемиплегию, гемиплегическую, гиперкинетическую, атонически-астатическую и смешанную формы [7]. Спастическая диплегия прогностически благоприятнее ввиду минимального интеллектуального дефицита, однако, как отмечает К.А. Семенова (2007), именно при ней нередко образуются сгибательные контрактуры коленных суставов [10, с. 612].

В норме проекция общего центра масс приходится на площадь опоры, а колени остаются слегка согнутыми (5–10°), что даёт амортизацию и экономию энергии. При спастической диплегии эта схема нарушается; анализ изменений возможен с помощью видеоанализа движений (Vicon) и силовых платформ (AMTI) [3]. Характерны мышечная слабость и недостаточный контроль движений. Повышенный тонус икроножных мышц закрепляет эквинусную установку стопы, запуская компенсаторное сгибание колена: ребёнок «приседает» на коленях, удерживая равновесие. Поэтому ортопедическая коррекция деформаций стоп - неотъемлемая часть комплексной реабилитации [8].

Проприоцепция обеспечивает восприятие положения и перемещения частей тела; сигналы от мышечных веретён, сухожильных рецепторов Гольджи и суставных рецепторов участвуют в настройке тонуса и координации. При ДЦП страдает не только моторика, но и сенсорное обеспечение движений, что затрудняет оценку положения колена и коррекцию позы.

На компенсацию направлен метод динамической проприоцептивной коррекции К.А. Семеновой (1993): поток скорригированной проприоцептивной импульсации при произвольных движениях в устройстве «Гравистат» адресно воздействует на мозговые структуры [4]. Метод способствует формированию более точного образа собственного тела [10, с. 265–302].

Т.Т. Батышева подчёркивает, что эффективная реабилитация предполагает сочетание медикаментозных, физических и - при показаниях - хирургических подходов [8]. Исследование Liao и соавторов (2007): экспериментальная группа трижды в неделю в течение шести недель выполняла нагрузочные вставания со стула; контрольная получала стандартную терапию; нагрузку подбирали по тесту 1 ПМ. Зафиксирован достоверный прирост по шкале GMFM, показателю 1-RM STS и индексу эффективности ходьбы PCI [2]. Скорость ходьбы и изометрическая сила разгибателей колена между группами значимо не различались - вывод авторов: необходимо комплексное воздействие. Метод предложен К.А. Семеновой в 1993 году, с 2000 года применяется в школе-центре «Динамика» [4]. Суть - воздействие на функциональную систему антигравитации через поток скорригированной проприоцептивной импульсации при произвольных движениях в костюме. Тяги создают регулируемую компрессионную нагрузку вдоль оси тела и корректируют взаимное положение туловища и конечностей [4]. О.Г. Шейнкман (1999) изучил изменения функционального состояния мозга на фоне такой коррекции [10, с. 265–302].

Fujimoto и соавторы (2021) оценили эффект коротких занятий у восьми пациентов со спастической диплегией (GMFCS I–IV) [3]. Сразу после нагрузки показатели MAS для обоих коленных суставов снизились, значения MTS возросли (спастичность уменьшилась); наметилась положительная динамика по времени и числу шагов в тесте 10-метровой ходьбы. Вывод: раннее включение таких занятий способно предупреждать нарастание спастичности [3]. А.В. Рогов (2012) наблюдал 70 детей со спастической диплегией; в основной группе (35 человек) стандартный комплекс дополняли занятиями на авторских тренажёрах. По критериям «общение», «передвижение», «самообслуживание» и «игровая деятельность» результаты оказались выше именно в этой группе [1].

При исчерпании консервативных мер и стойких деформациях прибегают к хирургии. Н.М. Белокрылов предложил ряд патентов по коррекции патологии колена, включая устранение рекурвации с вывихом и подвывихом голени кзади и лечение посттравматического гонартроза [6]. В.М. Кенис в диссертационном исследовании по ортопедическому лечению деформаций стоп при ДЦП показал результативность комплексного хирургического подхода [8]. По данным Т.Т. Батышевой и соавторов (2011), эпилепсия при ДЦП ухудшает двигательное и психоречевое развитие и сужает диапазон терапевтических воздействий [9]. Оценка риска приступов - ключевое условие выбора тактики [9].

Упражнения воспроизводят естественные движения; вставание со стула — оптимальный вариант для тренировки разгибателей колена [2]. Нагрузку постепенно увеличивают, ориентируясь на тест 1 ПМ [2]. Даже десятиминутное занятие на велоэргометре даёт измеримый эффект [3]. Костюм «Гравистат» и аналогичные средства повышают результативность [4]. Разным уровням GMFCS соответствуют разные методы [2; 3].

Результат определяет:

1. Уровень по GMFCS - наиболее весомый прогностический признак. При

I-II наибольшую отдачу дают нагрузочные STS-упражнения [2]; при III предпочтительнее велоэргометрия [3]; при IV-V - пассивные методики и ортезирование.

2. Сроки начала реабилитации. К.А. Семенова (2007) настаивала на раннем старте [10]. До 3–4 лет, пока контрактуры не закрепились, пластичность нервной системы особенно высока. Fujimoto и соавторы (2021) указывают, что раннее подключение велоэргометрии тормозит формирование спастичности и контрактур [3].

3. Выраженность спастичности и контрактур. При тонусе 3-4 балла по модифицированной шкале Эшворта активные упражнения малорезультативны - сначала снижают тонус (ботулинотерапия, физиопроцедуры, пассивные техники) [2; 3]. Органические контрактуры могут потребовать операции [6; 8].

4. Состояние проприоцепции. Её недостаточность - один из центральных механизмов двигательных нарушений при ДЦП [4; 10]; дети с сохранным чувством быстрее осваивают правильные паттерны.

5. Эпилепсия существенно сужает реабилитационные возможности [9].

6. Мотивация и семья. В описании Бобат-терапии оговаривается необходимость дождаться активного включения ребёнка [4]; поддержка родителей улучшает исходы [1].

Программа реабилитации опирается на функциональность, постепенное наращивание нагрузки, регулярность, проприоцептивную стимуляцию и учёт уровня GMFCS. Наиболее значимые прогностические факторы - сроки начала реабилитации, исходный тонус и контрактуры, состояние проприоцепции, эпилепсия; мотивация ребёнка и вовлечённость семьи усиливают эффект. Практический интерес представляют три группы упражнений: нагрузочные вставания со стула, велоэргометрия и занятия в костюме «Гравистат» [2; 3; 4]. Максимальная результативность - при комплексном подходе: активные методы дополняются пассивными, при необходимости используется ботулинотерапия, при стойких контрактурах - ортопедическое вмешательство [6; 8].

Заключение: в основе нарушения разгибания колена при спастической диплегии лежит дисбаланс мышечного тонуса со смещением в сторону сгибателей; значимый вклад в понимание патогенеза ДЦП внесла К.А. Семенова [5; 10]. Функциональные тренировки, прежде всего нагрузочные «sit-to-stand», улучшают базовые двигательные способности при лёгкой спастической диплегии [2]; положительные результаты получены и при использовании авторских тренажёров [1]. Динамическая проприоцептивная коррекция («Гравистат») воздействует на центральные механизмы регуляции движений [4; 10]. При стойких контрактурах и деформациях необходима ортопедическая, в том числе хирургическая, коррекция [6; 8]. Наиболее эффективен комплексный подход с учётом возможной эпилепсии [9] и индивидуальных особенностей ребёнка.

Список литературы:

1. Рогов, А. В. Физическая реабилитация больных детским церебральным параличом со спастической диплегией / А. В. Рогов // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 6.
2. Liao, H. F. Effectiveness of loaded sit-to-stand resistance exercise for children with mild spastic diplegia: a randomized clinical trial / H. F. Liao, Y. C. Liu, W. Y. Liu, Y. T. Lin // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2007. - Vol. 88, № 1. – P. 25–31.
3. Fujimoto, J. Immediate effects of short period lower limb ergometer exercise in adolescent and young adult patients with cerebral palsy and spastic diplegia / J. Fujimoto, Y. Umemoto, Y. Koike, K. Isida, K. Sakamoto, F. Tajima // Journal of Physical Therapy Science. - 2021. - Vol. 33, № 1. - P. 52-56.
4. Методические рекомендации для проведения уроков АФК в костюме «Гравистат» у школьников с детским церебральным параличом // Издательский дом «Первое сентября». - 2012.
5. Семенова, К. А. Вопросы патогенеза детского церебрального паралича / К. А. Семенова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1980. - Вып. 10(80). - С. 1445-1450.
6. Белокрылов, Н. М. Патенты на способы хирургической коррекции деформаций коленного сустава / Н. М. Белокрылов // Патентная база РФ.
7. Классификация форм детского церебрального паралича по К. А. Семеновой и соавт. (1973) // Справочные материалы по неврологии.
8. Батышева, Т. Т. Отзыв на автореферат диссертации Кениса В. М. «Ортопедическое лечение деформаций стоп у детей с церебральным параличом» / Т. Т. Батышева. – Москва, 2015.
9. Батышева, Т. Т. Эпилептические синдромы при детском церебральном параличе / Т. Т. Батышева, А. Н. Платонова, О. В. Быкова // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2011. – Т. 3, № 2. – С. 10–14.
10. Семенова, К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом / К. А. Семенова. – Москва : Закон и порядок, 2007. – 612 с.