ХРОНИЧЕСКАЯ УСТАЛОСТЬ (МИАЛГИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ): НАРУШЕНИЕ МИТОХОНДРИАЛЬНОГО ЭНЕРГООБМЕНА И НЕЙРОИММУННАЯ ДИСРЕГУЛЯЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ ПО ВЕДУЩЕМУ СИМПТОМУ (ПОСТНАГРУЗОЧНОЕ НЕДОМОГАНИЕ / КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ / ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ) И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ (L-КАРНИТИН / NADH / НИЗКИЕ ДОЗЫ НАЛТРЕКСОНА)

CHRONIC FATIGUE SYNDROME (MYALGIC ENCEPHALOMYELITIS): MITOCHONDRIAL ENERGY METABOLISM DISORDERS AND NEUROIMMUNE DYSREGULATION, CLINICAL PHENOTYPES BY LEADING SYMPTOM (POST-EXERTIONAL MALAISE / COGNITIVE IMPAIRMENT / AUTONOMIC DYSFUNCTION) AND PERSONALIZED COGNITIVE-BEHAVIORAL AND PHARMACOLOGICAL CORRECTION (L-CARNITINE / NADH / LOW-DOSE NALTREXONE)

Tochiev Adam Magomedovich

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Batyzheva Amina Khavashevna

Student, Department of Faculty Therapy, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Scientific supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ingush State University Medical Institute,

Russia, Magas

АННОТАЦИЯ

Синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит, СХУ/МЭ) представляет собой мультисистемное инвалидизирующее заболевание, патогенез которого связан с нарушением митохондриального энергообмена, нейровоспалением и дисрегуляцией иммунной системы. В статье рассматриваются современные представления о ключевых механизмах развития заболевания, включая ингибирование пируватдегидрогеназы, снижение синтеза АТФ и роль микроглиального воспаления. Выделены три основных клинических фенотипа СХУ/МЭ: с ведущим симптомом постнагрузочного недомогания (ПНН), когнитивных нарушений («туман в голове») и вегетативной дисфункции. Обоснованы персонализированные подходы к терапии: когнитивно-поведенческая терапия (как метод управления симптомами, а не излечения) и митохондриально-ориентированная фармакотерапия (L-карнитин, NADH, низкие дозы налтрексона). Представлены данные о необходимости фенотипирования пациентов для выбора оптимальной терапевтической стратегии.

ABSTRACT

Chronic fatigue syndrome (myalgic encephalomyelitis, ME/CFS) is a multisystem disabling disease whose pathogenesis is associated with impaired mitochondrial energy metabolism, neuroinflammation, and immune dysregulation. This article reviews current concepts of key disease mechanisms, including pyruvate dehydrogenase inhibition, reduced ATP synthesis, and the role of microglial inflammation. Three main clinical phenotypes of ME/CFS are identified: dominated by post-exertional malaise (PEM), cognitive impairment ("brain fog"), and autonomic dysfunction. Personalized therapeutic approaches are substantiated: cognitive-behavioral therapy (as symptom management, not cure) and mitochondria-oriented pharmacotherapy (L-carnitine, NADH, low-dose naltrexone). Evidence is presented demonstrating the necessity of patient phenotyping for optimal treatment strategy selection.

Ключевые слова: Синдром хронической усталости, миалгический энцефаломиелит, митохондриальная дисфункция, нейровоспаление, постнагрузочное недомогание, когнитивные нарушения, L-карнитин, NADH, низкие дозы налтрексона, персонализированная медицина

Keywords: Chronic fatigue syndrome, myalgic encephalomyelitis, mitochondrial dysfunction, neuroinflammation, post-exertional malaise, cognitive impairment, L-carnitine, NADH, low-dose naltrexone, personalized medicine.

Введение

Синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит, СХУ/МЭ) остается одним из наиболее сложных и недостаточно изученных заболеваний современной медицины, характеризующимся глубокой инвалидизацией пациентов и значительными экономическими затратами. Распространенность СХУ/МЭ, согласно современным оценкам, может достигать 1-2% населения, причем пик заболеваемости приходится на возраст 20-45 лет с выраженным преобладанием женщин . Длительное время патогенез заболевания оставался предметом дискуссий, однако накопленные к настоящему моменту данные убедительно свидетельствуют в пользу мультифакторной природы СХУ/МЭ с ключевой ролью митохондриальной дисфункции, нейроиммунной дисрегуляции и нарушения метаболической адаптации к нагрузке.

Особый интерес представляет связь СХУ/МЭ с постинфекционными состояниями, включая постковидный синдром, что вносит дополнительный вклад в актуальность изучения данного расстройства. Важнейшим клиническим маркером заболевания является постнагрузочное недомогание (post-exertional malaise, PEM) — патологическая реакция на минимальную физическую или когнитивную нагрузку, приводящая к отсроченному и длительному ухудшению состояния, не пропорциональному приложенным усилиям. Гетерогенность клинических проявлений СХУ/МЭ приводит к необходимости выделения различных фенотипов заболевания, что создает основу для персонализированного подхода к терапии.

Патогенетические механизмы: митохондриальная дисфункция и нейроиммунная дисрегуляция

Современные исследования указывают на центральную роль нарушений энергетического метаболизма в развитии симптоматики СХУ/МЭ. Согласно гипотезе, предложенной Comhaire (2025), ключевым звеном является ингибирование активности пируватдегидрогеназы (Pdh) вследствие избыточной экспрессии пируватдегидрогеназкиназы (PDK), что приводит к нарушению окислительного декарбоксилирования пирувата и снижению синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) в митохондриях. Это состояние усугубляется системным иммунным дисбалансом и хроническим воспалением, создавая порочный круг метаболической и иммунной дисрегуляции.

Параллельно с нарушениями энергообмена развивается нейровоспаление, характеризующееся активацией микроглии и повышением уровня провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNFα). Эти изменения коррелируют с выраженностью когнитивных нарушений, которые пациенты часто описывают как «туман в голове» (brain fog). Интересно, что повышенный уровень C-реактивного белка (CRP) и провоспалительных цитокинов выявляется у значительной части пациентов с СХУ/МЭ, что подтверждает наличие низкоинтенсивного системного воспаления даже при отсутствии явных инфекционных симптомов.

Важным аспектом является также роль аутоиммунных механизмов. Rituximab — моноклональное антитело, деплегирующее В-клетки, — продемонстрировало положительные эффекты у определенной подгруппы пациентов, что указывает на возможную роль аутоантител в патогенезе заболевания. В то же время отрицательные результаты более крупных рандомизированных исследований подчеркивают гетерогенность популяции пациентов и необходимость тщательного фенотипирования перед назначением иммуномодулирующей терапии.

Клинические фенотипы и нейровизуализационные корреляты

Клиническая гетерогенность СХУ/МЭ представляет серьезную проблему как для диагностики, так и для выбора терапии. На основании анализа литературы можно выделить три основных фенотипа, определяемых ведущим симптомом.

Фенотип с преобладанием постнагрузочного недомогания (ПНН) характеризуется наиболее тяжелым течением и инвалидизацией. У этих пациентов даже минимальная физическая или когнитивная нагрузка вызывает отсроченное (через 12-48 часов) ухудшение состояния, сопровождающееся мышечной слабостью, болью и выраженной астенией. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) у таких пациентов выявляет нарушение регионального мозгового кровотока и снижение функциональной коннективности между стволом мозга, гиппокампом и интраламинарными ядрами таламуса.

Фенотип с преобладанием когнитивных нарушений проявляется стойкими дефицитами внимания, рабочей памяти и скорости обработки информации. Мета-анализы, объединившие данные 50 исследований, проведенных в период с 1988 по 2008 год, подтвердили наличие значимых нарушений в доменах внимания, памяти и времени реакции у пациентов с СХУ/МЭ по сравнению со здоровыми контролем. При этом около 89% пациентов сообщают о субъективных когнитивных трудностях, а объективные нейропсихологические тесты выявляют нарушения как минимум в одном когнитивном домене у 40-50% пациентов. Структурные изменения включают глобальное снижение объема серого вещества, выявляемое при воксель-морфометрии (VBM), причем степень уменьшения объема коррелирует со снижением повседневной активности пациентов.

Фенотип с преобладанием вегетативной дисфункции проявляется симптомами ортостатической интолерантности, нарушениями терморегуляции, сердечно-сосудистой нестабильностью и гастроинтестинальными расстройствами. Ультра-высокопольная МРТ (7 Тесла) демонстрирует увеличение объема стволовых структур у пациентов с СХУ/МЭ и постковидным синдромом, что может отражать компенсаторные или воспалительные изменения. Выявлена также дисфункция восходящей ретикулярной активирующей системы (ARAS), что объясняет нарушения бодрствования и внимания у этой группы пациентов.

Персонализированная когнитивно-поведенческая коррекция

Подходы к немедикаментозной терапии СХУ/МЭ требуют особой осторожности и персонализации. Согласно современным рекомендациям, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) рассматривается как вспомогательный метод управления симптомами, а не как этиотропное лечение. Важно подчеркнуть, что терапия с постепенным повышением нагрузки (graded exercise therapy, GET) противопоказана при СХУ/МЭ в связи с высоким риском ухудшения состояния и провокации постнагрузочного коллапса.

КПТ при СХУ/МЭ должна быть ориентирована на следующие цели:

1. принятие диагноза и ограничений, связанных с заболеванием;
2. освоение техник «пайсинга» (pacing) — распределения активности с учетом индивидуальных энергетических лимитов;
3. коррекция дезадаптивных убеждений относительно симптомов;
4. управление коморбидной тревогой и депрессией.

Пациентам с фенотипом ПНН особенно важно обучение распознаванию ранних признаков приближающегося эпизода недомогания и своевременному прекращению активности. Для когнитивного фенотипа ключевым является использование внешних вспомогательных средств (списки, напоминания, структурирование дня) и разбиение когнитивных задач на короткие фрагменты с обязательными периодами отдыха.

Митохондриально-ориентированная фармакотерапия

Фармакологическая коррекция при СХУ/МЭ должна быть направлена на восстановление митохондриальной функции и снижение нейровоспаления. Наиболее перспективными и изученными агентами являются L-карнитин, NADH и низкие дозы налтрексона.

L-карнитин играет критическую роль в транспорте длинноцепочечных жирных кислот в матрикс митохондрий для β-окисления. При СХУ/МЭ отмечается относительный дефицит L-карнитина в плазме и тканях, коррекция которого способствует улучшению энергетического обмена и снижению мышечной утомляемости. Рекомендуемые дозы составляют 1000-2000 мг в сутки с учетом индивидуальной переносимости.

NADH (никотинамидадениндинуклеотид в восстановленной форме) является ключевым кофактором в цепи переноса электронов, обеспечивающим продукцию АТФ. Его экзогенное введение способствует увеличению доступности восстановленных эквивалентов и улучшению эффективности окислительного фосфорилирования. Прием NADH в дозе 10-20 мг в сутки натощак показал эффективность в снижении утомляемости и улучшении когнитивных функций в ряде клинических исследований.

Низкие дозы налтрексона (Low Dose Naltrexone, LDN) представляют собой уникальный подход к модуляции нейровоспаления. В дозах 1.5-4.5 мг в сутки налтрексон оказывает парадоксальное антигипертензивное и противовоспалительное действие, обусловленное антагонизмом к Toll-подобным рецепторам 4 (TLR4) на микроглии, что приводит к снижению продукции провоспалительных цитокинов. Лучшие результаты LDN демонстрирует у пациентов с выраженным болевым синдромом и нейровоспалением, а также при фенотипе с ПНН. Эффект развивается постепенно, в течение 4-8 недель терапии.

Выбор конкретного препарата или их комбинации должен основываться на ведущем фенотипе: L-карнитин и NADH предпочтительны при метаболически-ориентированных проявлениях (мышечная слабость, утомляемость), в то время как LDN более эффективен при нейровоспалительном фенотипе с болевым синдромом и когнитивными нарушениями.

Заключение

Синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит) представляет собой мультисистемное заболевание с установленным патогенетическим звеном в виде митохондриальной дисфункции и нейроиммунной дисрегуляции. Выделение трех клинических фенотипов — с преобладанием постнагрузочного недомогания, когнитивных нарушений или вегетативной дисфункции — создает основу для персонализированного подхода к терапии. Когнитивно-поведенческая терапия должна быть направлена на обучение пациентов стратегиям управления симптомами и «пайсингу», в то время как GET противопоказана. Митохондриально-ориентированная фармакотерапия (L-карнитин, NADH) и модуляция нейровоспаления (низкие дозы налтрексона) являются наиболее обоснованными направлениями медикаментозной коррекции, эффективность которых зависит от правильного фенотипирования пациентов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку биомаркеров для стратификации пациентов и комбинированных протоколов лечения.

Список литературы:

1. Bansal A.S., Bradley A.S., Bishop K.N., et al. Cognitive Dysfunction in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome—Aetiology and Potential Treatments. International Journal of Molecular Sciences. 2025; 26(5):1896.
2. Comhaire F. How I treat my patients with Myalgic Encephalomyelitis, Chronic Fatigue Syndrome (ME/CVS), fibromyalgia or “long COVID”. 2025.
3. Fan J., Jiao J., Chang H.Q., et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS): diagnosis and management. Journal of Translational Medicine. 2025.
4. Invest in ME Research. Cognitive Dysfunction in ME — Aetiology and Potential Treatments. Invest in ME Research Newsletter. 2025.
5. Segal E. Gut Microbiome & Autoantigens. Solve ME/CFS Initiative. 2016.
6. Simeles V. Rebuilding the Brain in Chronic Fatigue Syndrome (CFS/ME): A Layered Naturopathic Approach to Neuroinflammation and Mitochondrial Dysfunction. NDNR (Naturopathic Doctor News & Review). 2026.
7. Tirelli U., et al. Special Issue “Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis: Diagnosis and Treatment”. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(15):4563.
8. CYNAERA. Personalized CRISPR Remission™ for ME/CFS: State-Dependent Gene Editing in a Flare Responsive Neuroimmune Disease. 2026.